Ретроспективный анализ историй болезней пациентов с флегмонами челюстно-лицевой области в РКБ им. Н. А. Семашко
Автор: Доржиев Тимур Эрдэмович, Хитрихеев Владимир Евгеньевич, Саганов Владислав Павлович, Раднаева Лариса Доржиевна, Цыбиков Еши Нянюевич
Журнал: Вестник Бурятского государственного университета. Медицина и фармация @vestnik-bsu-medicine-pharmacy
Статья в выпуске: 4, 2017 года.
Бесплатный доступ
В статье проведен ретроспективный анализ историй болезней пациентов с флегмонами челюстно-лицевой области за период 2012-2016 гг., пролеченных в отделении челюстно-лицевой хирургии. Выявлены часто встречающиеся нозологии, их осложнения, недостатки бактериологического метода исследования в выявлении этиологически значимых микроорганизмов у данных пациентов.
Флегмоны челюстно-лицевой области, бактериологические исследования
Короткий адрес: https://sciup.org/148316766
IDR: 148316766
Текст научной статьи Ретроспективный анализ историй болезней пациентов с флегмонами челюстно-лицевой области в РКБ им. Н. А. Семашко
Неуклонно наблюдается рост количества пациентов с флегмонами челюстно-лицевой области. В случае их несвоевременного или неадекватного лечения в короткие сроки могут развиться очень серьезные осложнения: тромбофлебит вен крыловидного сплетения и вен орбиты, тромбоз пещеристой пазухи черепа, менингит, энцефалит, сепсис, медиастинит с дальнейшим летальным исходом. Наиболее тяжелое течение приобретают гнойновоспалительные заболевания, распространяющиеся на несколько областей головы и шеи, что обусловлено анатомо-топографическими особенностями строения [1, 2].
Конечно, неблагоприятное значение в развитии флегмон оказывают сопутствующие заболевания: сахарный диабет, хронический алкоголизм, гормонозависимая бронхиальная астма, хроническая почечная недостаточность, патологическое ожирение и лучевая терапия.
Прогноз и исход заболевания зависят от своевременности поступления больного в стационар, от локализации флегмоны, выбора правильных способов лечения и операции, реактивности организма. В качестве возбудителей при флегмонах выделяют резидентную смешанную микрофлору, в которой преобладают различные виды стафилококков или стрептококков в симбиозе с другими видами кокков, а также кишечной и другими палочками. Наиболее часто в качестве возбудителя выделяют белый или золотистый стафилококк. В последние годы установлена значительная роль анаэробной инфекции в развитии абсцессов и флегмон. Среди анаэробов при флегмонах доминируют облигатные и факультативные. Отмечено также ассоциативное участие аэробных и анаэробных бактерий [7]. Проблема диагностики и лечения флегмон ЧЛО требует дальнейшего изучения, разработки и совершенствования их методов.
Цель работы
Провести анализ лечения больных с флегмонами челюстно-лицевой области в отделении челюстно-лицевой хирургии РКБ им. Н. А. Семашко за период 2012–2016 гг.
Материалы и методы
Изучена медицинская документация отделения челюстно-лицевой хирургии, торакального хирургического отделения РКБ им. Н. А. Семашко за период 2012–2016 гг. Для дальнейшего анализа выбраны случаи флегмон у лиц мужского и женского пола всех возрастных категорий. Учитывались все анамнестические данные, возраст, пол, место проживания, время от начала заболевания до госпитализации, количество оперативных вмешательств и разрезов у каждого больного, фармакотерапия, результаты бактериологических исследований.
Для статистической обработки результатов использовали пакет программ Statistica 10.0 forWindows («StatSoft», США). Значимость различий средних показателей оценивали по критерию Манна-Уитни (U), χ 2, Краскела-Уоллиса.
Результаты и обсуждение
За анализируемый период больных с флегмонами челюстно-лицевой области было 361, из них 203 (56%) мужчины и 158 (44%) женщин, средний возраст составил 32,1±4,3 года (табл. 1). Отмечено, среднее соотношение мужчин и женщин из года в год не менялось.
Наибольшее количество пациентов было направлено на стационарное лечение из АУЗ «Республиканская стоматологическая поликлиника» (214 больных), центральных районных больниц (78 больных), Городской стоматологической поликлиники (ГСП) №2 (20 больных), ГСП №1 (17 больных), также небольшое количество пациентов было направлено из других поликлиник и стационаров г. Улан-Удэ, поликлиники МВД.
Таблица 1
Количество больных с флегмонами челюстно-лицевой области за период 2012–2016 гг.
2012 г. |
2013 г. |
2014 г. |
2015 г. |
2016 г. |
Всего |
|
Всего |
74 |
73 |
71 |
68 |
75 |
361 |
Мужчины |
34 |
43 |
35 |
42 |
26 |
203 |
Женщины |
40 |
30 |
36 |
26 |
49 |
158 |
Среднее количество пребывания в отделении больных составило 15-16 дней, в самых сложных случаях больные находились на лечении от 20 до 34 дней.
Изучив занятость пациентов, получили следующие результаты: 112 (31,2%) больных на момент поступления официально работали, безработных было 166 (46,2%), 32 пенсионера (8,9%), 17 школьников (4,7%), 14 человек имели 2 или 3 группу инвалидности (3,9%) (табл. 2). Большее количество пациентов трудоспособного возраста.
Таблица 2
Характеристика больных с флегмонами челюстно-лицевой области
Год |
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
2016 |
Всего больных за 5 лет |
|||||
Nn |
%% |
nn |
%% |
nn |
%% |
nn |
%% |
nn |
%% |
||
Работающие |
26 |
23,2 |
21 |
18,8 |
26 |
23,2 |
19 |
17,0 |
20 |
17,9 |
112 |
Пенсионеры |
8 |
25 |
10 |
31,3 |
5 |
15,6 |
6 |
18,8 |
3 |
9,4 |
32 |
Безработные |
29 |
17,5 |
31 |
18,7 |
30 |
18,1 |
35 |
21,1 |
41 |
24,7 |
166 |
Учащиеся |
2 |
25,0 |
0 |
0 |
3 |
37,5 |
1 |
12,5 |
2 |
25,0 |
8 |
Инвалиды |
4 |
28,6 |
1 |
7,1 |
2 |
14,3 |
3 |
21,4 |
4 |
28,6 |
14 |
Школьники |
4 |
23,5 |
4 |
23,5 |
3 |
17,6 |
3 |
17,6 |
3 |
17,6 |
17 |
Дошкольники |
0 |
0 |
3 |
37,5 |
2 |
25,0 |
1 |
12,5 |
2 |
25,0 |
8 |
Декретный отпуск |
0 |
0 |
1 |
100 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
Не указано |
1 |
100 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
Ежегодно количество пролеченных больных с флегмонами ЧЛО оставалось примерно на одном уровне (табл. 3, 4). Преобладали флегмоны одонтогенной этиологии, возможно, вследствие низкого уровня просвещенности населения в вопросах гигиены полости рта, отсутствия профилактических осмотров каждые полгода в поликлиниках по месту жительства, позднего обращения за медицинской помощью в профильные учреждения.
Флегмоны, возникшие после травм лицевого черепа, чаще встречались у мужчин.
Таблица 3
Распределение больных с флегмонами челюстно-лицевой области по причинам возникновения
Год |
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
2016 |
Всего больных за 5 лет |
|||||
Nn |
%% |
nn |
%% |
nn |
%% |
nn |
%% |
nn |
%% |
||
Одонтогенные флегмоны дна полости рта |
16 |
19,5 |
10 |
12,2 |
23 |
28,0 |
21 |
25,6 |
12 |
14,6 |
82 |
Одонтогенные флегмоны других локализа ций |
44 |
21,7 |
48 |
23,6 |
33 |
16,3 |
35 |
17,2 |
43 |
21,2 |
203 |
Флегмоны ЧЛО неодонтогенной этиологии |
14 |
25,9 |
10 |
18,5 |
9 |
16,7 |
6 |
11,1 |
15 |
27,8 |
54 |
Переломы, осложненные флегмонами ЧЛО |
0 |
0 |
5 |
22,7 |
6 |
27,3 |
6 |
27,3 |
5 |
22,7 |
22 |
Всего больных за год |
74 |
73 |
71 |
68 |
75 |
361 |
Таблица 4
Распределение больных с флегмонами челюстно-лицевой области по полу
Мужчины, (n=203) |
Женщины, (n=158) |
P |
|||
n |
% |
n |
% |
||
Одонтогенные флегмоны дна полости рта |
46 |
56 |
36 |
44 |
0,9 |
Одонтогенные флегмоны других локализаций |
113 |
56 |
90 |
44 |
0,8 |
Флегмоны ЧЛО неодонтогенной этиологии |
24 |
44 |
30 |
56 |
0,05 |
Переломы, осложненные флегмонами ЧЛО |
20 |
91 |
2 |
9 |
0,0007 |
Чаще всего встречались такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет 2 типа (15 больных), ВИЧ-инфекция (3 больных), также наблюдались единичные случаи лимфолейкоза, гепатитов В и С, болезни Аддисона, лимфогранулематоза, туберкулеза легких (табл. 5).
Таблица 5
Сопутствующие заболевания у больных с флегмонами челюстно-лицевой области
Год |
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
2016 |
Всего больных за 5 лет |
|||||
Nn |
%% |
nn |
%% |
nn |
%% |
nn |
%% |
nn |
%% |
||
Сахарный диабет |
3 |
20 |
3 |
20 |
2 |
13,3 |
1 |
6,7 |
6 |
4,0 |
15 |
ВИЧ |
1 |
33,3 |
1 |
33,3 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
33,3 |
3 |
Артериальная ги пертония |
0 |
0 |
2 |
40 |
2 |
40 |
1 |
20 |
0 |
0 |
5 |
Лимфолейкоз |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
100 |
0 |
0 |
1 |
Гепатиты В и С |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
100 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
Острый тромбоз геморроидальных узлов |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
100 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
Болезнь Аддисона |
1 |
100 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
Лимфогранулематоз |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
100 |
1 |
Туберкулез легких |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
100 |
1 |
17,2% |
20,7% |
20,7% |
10,3% |
31% |
100% |
Все пациенты были прооперированы в первые часы после поступления в стационар, как видно из таблицы 4, большинству пациентов (315 чел.) не потребовалось довскрытия гнойников, 40 пациентам выполнены дополнительные доступы на следующие сутки, 4 пациентам потребовалось выполнить 3 разреза, лишь одному выполнено 4 разреза для вскрытия и дренирования гнойника на разных уровнях (табл. 6).
Из 361 человек 355 были выписаны с выздоровлением, 1 ребенок переведен в детское отделение реанимации РК БСМП им. В. В. Ангапова, 5 пациентов направлены в ОРИТ с дальнейшим переводом в ХТО РКБ им. Н. А. Семашко с таким осложнением, как передний медиастинит. Вышеперечисленные пациенты симультанно прооперированы совместно с торакальными хирургами: довскрытие гнойных очагов шеи и боковые торакотомии с дренированием средостения. Из 6 случаев зафиксирован один летальный исход (больная 76 лет с отягощенным анамнезом, множеством сопутствующих заболеваний).
Таблица 6
Количество разрезов, выполненных у больных с флегмонами челюстно-лицевой области
Год |
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
2016 |
Всего больных за 5 лет |
|||||
Nn |
%% |
nn |
%% |
nn |
%% |
nn |
%% |
nn |
%% |
||
1 разрез |
66 |
21 |
64 |
20,3 |
57 |
18,1 |
61 |
18,1 |
67 |
21,3 |
315 |
2 разреза |
8 |
20 |
7 |
17,5 |
12 |
30 |
7 |
30 |
6 |
15 |
40 |
3 разреза |
0 |
0 |
1 |
25 |
2 |
50 |
0 |
50 |
1 |
25 |
4 |
4 разреза |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
100 |
1 |
Проведен ретроспективный анализ посевов раневого отделяемого, взятых при оперативных вмешательствах (рис. 1).

Рис. 1. Микробный пейзаж у больных с флегмонами челюстно-лицевой области
Как видно из диаграммы, из 361-го бактериологического посева 258 оказались неинформативными, хотя посевы были взяты с раневой поверхности при проведении оперативного вмешательства в пробирки с жидкими средами и направлены в первый час в бактериологическую лабораторию.
Основным методом исследования возбудителей при гнойновоспалительной патологии ЧЛО остается бактериологический анализ посева раневого отделяемого, но данный процесс длительный, трудоемкий и дорогой. Период с момента доставки аналита в лабораторию до получения полного развернутого ответа составляет от 7 до 10 дней. Эффективное же лечение требует быстрой идентификации патогена, как аэроба или анаэроба, для проведения адекватной антибактериальной терапии. Ответ же из бактериологической лаборатории приходит обычно к моменту выписки больного из стационара, не всегда он является адекватным, так как при отсутствии в клинике анаэростата выявить анаэробную инфекцию становится невозможным. По данным В. Н. Царева и Р. В. Ушакова, анаэробные бактерии составляют до 79% микробной флоры гнойной раны. По данным же Шаргородского, у 44% больных высевались анаэробы, в 10% случаев они были представлены в виде микробных ассоциаций, среди которых преобладали неклостридиальные грамотрицательные микроорганизмы рода Bacteroides [3, 4, 5].
Выводы
-
1. Основными возбудителями при флегмонах ЧЛО в ОЧЛХ РКБ им. Н. А. Семашко являются анаэробы — 71,46%, 78,94% инфекция одонтогенной природы;
-
2. Для оптимизации диагностики и лечения флегмон ЧЛО и уменьшения затрат на лечение пациентов данной группы необходимо активное внедрение экспресс- методов микробиологической диагностики. К данным методам относится газовая хроматография и масс- спектрометрия;
Список литературы Ретроспективный анализ историй болезней пациентов с флегмонами челюстно-лицевой области в РКБ им. Н. А. Семашко
- Агапов В. С. Инфекционные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области / В. С. Агапов, С. Д. Арутюнова. М.: МИА, 2004. 184 с.
- Коротких Н. Г. Абсцессы и флегмоны лица: диагностика, лечение, прогноз / Н. Г. Коротких, В. Г. Тобоев. Воронеж: СОИГСИ, 2010. 90 с.
- Микробиологическая оценка эффективности комплекса лечения больных с флегмонами челюстно-лицевой области / Е. В. Русакова [и др.] // Стоматология. 2010. №2. С. 102-108.
- Миронов А. Ю. Неспорообразующие анаэробы и их роль в патологии человека / А. Ю. Миронов, Е. П. Пашков; под ред. А. А. Воробьева. Москва, 1990. С. 66-70.
- Миронов А. Ю. Современные подходы к лабораторной диагностике анаэробной неклостридиальной инфекции // Клин. лаб. диагн. 2011. № 8. С. 25-28.
- Современное состояние лабораторной диагностики инфекций, вызываемых неспорообразующими анаэробами, и пути ее совершенствования / А. А. Воробьев,Е. П. Пашков А. Ю. Миронов, // Вестник РАМН. 1994. №8. С. 26-29.
- Cervicofacial infection in a Nigerian tertiary health institution: a retrospective analysis of 77 cases / Benjamin Fomete, Rowland Agbara, Daniel OtasowieOsunde, Charles N Ononiwu // J Korean Assoc Oral Maxillosac Surg. 2015. V. 41. P. 293-298.