Ретроспективный анализ препарата преднизолона у детей с внебольничной пневмонией

Обоснование: Во всем мире пневмония была причиной 15% детских смертей в 2013 г., с самым высоким уровнем заболеваемости в развивающихся странах(1). Ежегодная глобальная заболеваемость составляет от 150 до 156 миллионов случаев, что составляет примерно 10 -

20 миллионов госпитализаций. Физическими признаками пневмонии являются преимущественно тахипноэ, лихорадка и хрипы, хрипы или звуки бронхиального дыхания, которые можно услышать при аускультации(2). Золотым стандартом, обычно рассматриваемым в исследовании прогностических признаков пневмонии, является рентгенологически подтвержденная пневмония. Рентгенологические признаки, характерные для пневмонии, является легочный инфильтрат, с альвеолярным или интерстициальным характером (3). Длительная госпитализация может быть связана с неблагоприятными исходами, а также является дополнительной затратой для населения. Определено несколько предотвратимых факторов риска связанной с длительной госпитализации детей с тяжелым вне больничным пневмонией. Отказ от исключительно грудного вскармливания в течение первых 6 месяцев, неправильный прикорм, анемия, недоедание, курение родителей, неадекватное использование антибиотиков, недостаточная осведомленность родителей, чрезмерное использование нестероидных противовоспалительных препаратов и загрязнение воздуха в помещении способствуют увеличению продолжительности госпитализация. На мой взгляд, ускоренное восстановление самочувствия и сокращение пребывания в больнице имеют большое значение. В европейских странах средняя оценочная стоимость средней продолжительности пребывания в больнице колеблется от 1200 до 6900 евро, при этом большая часть расходов связана с пребыванием в больнице и персоналом. Таким образом, сокращение продолжительности пребывания в стационаре, связанное с применением кортикостероидов, должно привести к существенной экономии средств. Аналогичным образом, сокращение использования антибиотиков может иметь большое значение для общества.

Методы: Плацебо-контролируемые клинические испытания с параллельными группами.

Критерии включения : все пациенты с симптомами и признаками, указывающими на пневмонию при поступлении, включая лихорадку (>38,4°С в подмышечной впадине), кашель и аномальные звуки дыхания при аускультации.

Критериями исключения являются: активное внутривенное употребление наркотиков, острая ожоговая травма, желудочно-кишечное кровотечение в течение последних 3 месяцев, надпочечниковая недостаточность, тяжелая иммуносупрессия, определяемая как одно из следующего: инфекция вирусом иммунодефицита человека и число клеток CD4 ниже 350 клеток на мкл, иммуносупрессивная терапия после трансплантации паренхиматозных органов, кистозный фиброз или активный туберкулез.

Мы собрали все необходимые информации, такие как демографические данные (возраст, пол и адрес) ребенка; клиническая картина (кашель, лихорадка, затрудненное дыхание, цианоз, судороги, невозможность питание и изменение уровня сознания); аналогичная проблема в анамнезе: иммунодефицит (ВИЧ, недоедание и сахарный диабет); физикальное обследование (жизненные показатели состояние питания, межреберная или подреберная ретракция, раздувание носа, втяжение грудной клетки, свистящее дыхание, крепитация, бронхиальное дыхание, цианоз, признаки рахита и психическое состояние); и лабораторные результаты (количество лейкоцитов, абсолютное число нейтрофилов, гемоглобин, количество тромбоцитов, С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов и посев крови). За детьми наблюдали во время их пребывания в больнице для оценки потребности в кислороде, терапии антибиотиками, кормления, персистенции лихорадки, тахипноэ, продолжительности пребывания в больнице и динамика лечения.

Подходящим пациентам будет назначено соглашение (соотношение 1:1) получать либо 1 мг/кг преднизолона, либо плацебо ежедневно в течение 3-4 дней. Все дети в инфекционной больнице г. Андижана которые, получили преднизолон 1 мг/кг в/в, они составляли контрольную группу. Детей, поступивших во 2-ю больницу Шаньдонского университета, рассматривали как группу плацебо. Статистический анализ проводили с использованием программного обеспечения SPSS (версия 23.0). Данные нормального распределения выражали как среднее значение ± стандартное отклонение (x ± s). Для сравнения этих данных использовали Т-критерий независимых выборок (Independent-Samples T-test). Статистическая значимость была определена при P<0,05.

Результаты: У нас было 46 детей в Китае, 2-й больнице Шаньдонского университета, которым не был назначен преднизолон – группа плацебо, и 43 ребенка в инфекционной больнице Андижанской области, которым был назначен преднизолон (1мг/кг внутривенно) – контрольная группа. Средний возраст пациентов группы плацебо составил 6,3 года (от 5 до 15 лет), из них 25 мальчиков.

У всех детей рентгенологически подтверждена пневмония. 21,7% из них были госпитализированы с применением SPAP (повышенный ЧДД) без осложнений. У 8 детей наблюдался рецидивы в течение 1 месяца. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 8 дней, максимальная – 22 дня. У 5 детей было только повышение температуры, у 9 больных - кашель, у 32 - оба симптома (кашель + температура).

Рисунок 1 . Симптомы пациентов группы плацебо при поступлении

■ temperature ■ cough ■ both simptoms

У 13 пациентов было повышено количество лейкоцитов.

Больных контрольной группы 43 человека, из них 22 мальчика, средний возраст 9,3 года.

У всех была рентгенологически подтвержденная пневмония с повышенным частотой дыхания. 8 детей получали SPAP, рецидивов нет. Со 2-го дня приема принимали преднизолон 1 мг/кг внутривенно в течение 4-5 дней. У 14 детей в день поступления была повышена температура, у 9 -кашель, у 17 - оба симптома.

Рисунок 2. Симптомы пациентов группы контроль при поступлении

Control group on admission day

■ Temperature ■ cough ■ both simptoms

Результаты: 52,5% детей с повышенной температурой (от 40) были афебрильны на 4-й день приема, в группе плацебо. Напротив, 68,5% пациентов из контрольной группы достигли этого на 3-й день.

Рисунок 5 . температурная кривая обоих групп пациентов

■■■■ м Placebo group

^^^мControl group

Day of Admission

У детей группы плацебо (56,8%) кашель был купирован на 7-й день, тогда как в контрольной группе он наблюдался почти у всех детей (92,5%).

Рисунок 6 . кашельная кривая обоих групп пациентов

Таблица 1: средняя клиническая различия пациентов

Категории	Плацебо групп	Контрольная группа	Средняя различия
Дни госпитализации	8	5.93	2.07***
Дни температуры	4.43	1.86	2.57***
Кашлевые дни	6.52	3.0	3.52***
Обследованное число	46	44

Примечание. Средние различия для выбранных переменных между двумя группами пациентов оценивались с использованием Т-критерия для независимых выборок. ***, ** и * обозначают значимость на уровнях 0,01, 0,05 и 0,10 соответственно.

Обсуждения . Благоприятное соотношение пользы и риска, отмеченное при применении кортикостероидов в этом исследовании, согласуется с результатами исследований, проведенных в Египте (4), Италии(5), Японии(6), Нидерландах (7) и Испании(8). Только одно испытание не показало пользы от кортикостероидов(9). Данные этих исследований с участием 1379 взрослых с внебольничной пневмонией показали, что дополнительное лечение кортикостероидами сокращает продолжительность пребывания в больнице (средняя разница –1•10 дней, 95% CI от –1•86 до –0•34;)(10).

У детей с бактериальной пневмонией кортикостероиды снижали частоту ранних клинических неудач (определено как для взрослых, ОР 0,41, 95% ДИ от 0,24 до 0,70; доказательства высокого качества) на основании двух небольших, клинически неоднородных исследований, и сокращали время до клинического излечения (11). Люди с ВП, получавшие кортикостероиды, имели более низкую частоту клинических неудач (смерть, ухудшение визуализационных исследований или отсутствие клинического улучшения), более короткое время до излечения, более короткое пребывание в больнице и меньшее количество осложнений (11).

Выводы: Наше небольшое исследование показало, что кортикостероидная терапия у детей помогла снизить заболеваемость и длительность госпитализации. Остаются нерешенные вопросы, на которых исследователям следует сосредоточить свое внимание. Во-первых, до сих пор отсутствуют доказательства пользы кортикостероидов у амбулаторных пациентов с внебольничной пневмонией; во-вторых, польза кортикостероидов для выживаемости у пациентов с внебольничной пневмонией в отделении интенсивной терапии все еще нуждается в крупных подтверждающих исследованиях. Наконец-то, исследователи должны также изучить любую возможную долгосрочную пользу от кортикостероидов в связи с растущим количеством доказательств долгосрочных последствий после тяжелых инфекций.