Реваскуляризация миокарда при многососудистом атеросклеротическом поражении коронарного русла

Актуальность

Современные возможности коронарной хирургии сердца позволяют восстановить трудоспособность пациента и снизить функциональный класс стенокардии эффективнее медикаментозной терапии. Обусловлено это патогенетическим характером инвазивного лечения — устранением препятствия кровотока и восстановлением адекватной перфузии. Хирургические и эндоваскулярные способы реваскуляризации миокарда активно применяют и развивают и в кардиологической клинике.

На сегодняшний день одной из проблем интервенционной кардиологии является реваскуляризация хронических окклюзий, выявляемых у 30–40% пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) [1, 2]. При диагностической коронароангиографии в 60–70% случаев определяют многососудистое поражение венечного русла в сочетании с хронической окклюзией коронарных артерий [3]. Современную концепцию «открытого сосуда» — достижение максимально полной реваскуляризации — поддерживают многие интервенционные кардиологи [4, 5].

Реваскуляризация при многососудистом поражении в эпоху аортокоронарного шунтирования

В 1990-х гг. проведено множество исследований, в которых сравнивали чрескожную реваскуляризацию и оперативное лечение многососудистой коронарной болезни. Все эти работы выполнены до внедрения современных методик чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), таких как стенты и ингибиторы гликопротеинов. Но, несмотря на ограниченность результатов, в работах раскрыли историю чрескожных коронарных вмешательств.

В девяти рандомизированных исследованиях сравнили АКШ и баллонную ангиопластику среди пациентов с многососудистой ИБС. Ни одно из исследований и метаанализ этих работ не показали различий в смертности и частоте инфаркта миокарда (ИМ) в период наблюдения от 1 до 8 лет (1996). Все исследования продемонстрировали, что ЧКВ ассоциировано с более высокой частотой повторной реваскуляризации, преимущественно по причине рестеноза. И АКШ, и ЧКВ — эффективные методы избавления от симптомов стенокардии:

Статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0.

различий по этому параметру не было. Выживаемость по результатам исследований BARI (2000) и EAST (2000) [6] не различалась. С экономической точки зрения ЧКВ менее затратная процедура [7].

Преимущество АКШ по сравнению с ЧКВ среди пациентов с сахарным диабетом было значительным за счет снижения смертности, в то время как частота ИМ после процедуры была высокой. АКШ продемонстрировало более оптимальные результаты, чем ангиопластика, только при использовании в качестве шунта внутренней маммарной артерии. При использовании подкожных вен нижних конечностей различий в исходах не наблюдали [8].

Реваскуляризация при многососудистом поражении в эпоху эндоваскулярной хирургии

В рандомизированном исследовании BARI, с участием 18 североамериканских научно-исследовательских центров, сравнивали результаты АКШ и баллонной ангиопластики у 1 829 пациентов с многососудистой ИБС (2007). По результатам 10-летнего наблюдения выживаемость значимо не различалась: 73,5% для АКШ и 71,0% для ЧКВ. Однако ангиопластика привела к большему количеству повторных реваскуляризаций: 20,3% для АКШ и 76,8% для ЧКВ [9–11].

В рандомизированном исследовании MASS II авторы сравнили результаты консервативной терапии, АКШ и ЧКВ у 611 пациентов с ишемией и многососудистой ИБС. По сравнению с АКШ 10-летняя выживаемость без осложнений (смертность, ИМ, повторная реваскуляризация по причине стенокардии) была ниже среди пациентов с консервативной терапией или ЧКВ [12]. Результаты мультицентрового исследования SoS продемонстрировали более высокую 6-летнюю выживаемость после АКШ в сравнении с ЧКВ среди пациентов с многососудистой ИБС [9].

В SYNTAX исследователи изучили результаты лечения 1 800 пациентов с поражением левой коронарной артерии и/или многососудистой ИБС: у 61% пациентов выявлено многососудистое поражение. По итогам 12-месячного наблюдения в подгруппе с трехсосудистой ИБС частота сердечно-сосудистых осложнений после АКШ составила 11,5%, после ЧКВ — 19,2%; частота повторной реваскуляризации после АКШ — 5,5%, после ЧКВ — 14,5% [10].

По результатам 5-летнего наблюдения в исследовании SYNTAX, в подгруппе с изолированной трехсосудистой коронарной болезнью частота сердечно-сосудистых осложнений (ССО) в течение 5 лет была выше после ЧКВ (24,2% после АКШ, 37,5% после ЧКВ). Осо- бенно АКШ было более эффективным по сравнению с ЧКВ среди пациентов с промежуточным и высоким показателями по шкале SYNTAX (>22): частота ССО 22,6 и 24,1% после АКШ и 37,9 и 41,9% после ЧКВ для среднего и высокого баллов по шкале SYNTAX соответственно [11].

Кроме того, в метаанализе 2012 г. (n = 15 193), сравнивая исходы ЧКВ и АКШ среди пациентов с трехсосудистым поражением коронарных артерий, исследователи сообщали о более высокой смертности после ЧКВ [13].

Современные рекомендации

В современных европейских рекомендациях АКШ одобрено при трех- (изолированной и комплексной) и двухсосудистой ИБС с вовлечением передней нисходящей артерии. Однако существуют данные о преимуществе ЧКВ (класс I, уровень В) среди пациентов с двухсосудистым поражением с вовлечением передней нисходящей артерии и трехсосудистым поражением при балле по шкале SYNTAX менее 22 (при балле более 22 ЧКВ безвредна, но не эффективна) (класс III, уровень А). В этом вопросе рекомендации США соответствуют европейским, но уровень доказательности для ЧКВ — I класс, уровень B. Для пациентов с двухсосудистым поражением без вовлечения передней нисходящей артерии в европейских рекомендациях отдают предпочтение ЧКВ (класс I, уровень С), а не АКШ (класс I, уровень С). Американские руководства рекомендуют в этой ситуации АКШ при наличии распространенной ишемии (класс I, уровень B) [14, 15].

Полная и неполная реваскуляризация

Согласно современным рекомендациям, начальное лечение пациентов с многососудистой ИБС — реваскуляризация ведущего стеноза, затем стадированная реваскуляризация других гемодинамически значимых стенозов [16]. Большинство авторов поддерживают эти рекомендации [17–19], в том числе потому что одномоментная многососудистая реваскуляризация ассоциирована с более высоким риском ССО, чем последовательная [18, 19].

Однако некоторые исследования демонстрируют иные результаты, что может свидетельствовать о различиях в выборке пациентов. Так, Politi L. и соавт. в течение 2,5 лет наблюдали 263 пациента с многососудистой ИБС, перенесшего инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST (STEMI), которому проведена реваскуляризация. Среди пациентов, которым выполнили реваскуляризацию только ответственной за инфаркт артерии, у 50% за период наблюдения произошел минимум одно ССО. После пол- ной реваскуляризации результаты улучшились: по 20% в группах одномоментной полной реваскуляризации и последовательной [20]. Hannan E.L. и соавт. предполагают, что причиной таких результатов может быть неправильный подбор пациентов. Они продемонстрировали, что среди пациентов без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии реваскуляризация ведущего стеноза более безопасна, чем полная. Они также показали, что у пациентов, которым затем проведено многососудистое ЧКВ, более оптимистичный прогноз, чем у пациентов, лечение которых остановилось на реваскуляризации ведущей артерии [21].

Адъювантная терапия

В 2013 г. проведено крупное исследование (n = 66 689) по оценке эффективности адъювантной терапии при ЧКВ. Результаты показали, что внутривенное введение блокаторов гликопротеина IIB/IIIA во время ЧКВ снижает общую смертность в раннем послеоперационном периоде (до 30 дней), но не в позднем (до 6 мес.), а также риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и частоту ИМ в период до 6 мес., однако высок риск тяжелого кровотечения. Эффект адъювантной терапии не был так выражен среди пациентов, ранее принимавших клопидог-рел: среди этой популяции ингибиторы гликопротеина IIB/IIIA были эффективны только при наличии у больного острого коронарного синдрома [22].

В 2014 г. опубликованы результаты двухлетнего исследования, в котором оценивали эффективность тримета-зидина в качестве адъювантной терапии при ЧКВ среди пациентов с многососудистой ИБС в сочетании с сахарным диабетом. Прием триметазидина после имплантации стентов с лекарственным покрытием снизил частоту и тяжесть стенокардии, частоту безболевой ишемии миокарда и повысил продолжительность жизни без развития стенокардии по сравнению с контролем. На частоту смерти, ИМ и инсульта триметазидин не повлиял [23].

Ограничения рентгенососудистой хирургии

Рестеноз по-прежнему остается основным ограничением рентгенососудистой хирургии. Несмотря на введение стентов, рестеноз продолжает быть серьезной проблемой особенно среди пациентов с многососудистой ИБС. Протяженность атеросклеротического поражения и их число, калибр сосуда, наличие тотальной окклюзии повышают риск рестеноза.

Один из способов ликвидации рестеноза в просвете стента — внутрисосудистая лучевая терапия, продемонстрировавшая эффективность во множестве исследований. Авторы, однако, столкнулись с рядом проблем, включая отсроченный тромбоз стента и пограничный рестеноз, вызванный неадекватностью лучевой нагрузки и/или неточностью в направлении луча [24].

Лучевая терапия может снижать степень рестеноза в просвете стента, однако большую проблему представляет профилактика рестеноза. Стенты с лекарственным покрытием имеют преимущества, так как обеспечивают доставку высоких доз лекарственного препарата непосредственно в зону повреждения [25]. Появляются стенты с лекарственным покрытием третьего поколения, которые позволяют значительно снизить риск рестеноза [26].

Заключение

При сравнении методик в общей популяции можно сказать, что ЧКВ обладает такими преимуществами, как малоинвазивность и безопасность в раннем постоперационном периоде. Однако рестеноз все еще остается серьезной проблемой рентгенососудистой хирургии и повышает частоту ССО и повторных реваскуляризаций, а вместе с тем риск для пациента и финансовые затраты государства [27]. Имплантация стентов с лекарственным покрытиям является эффективным методом реваскуляризации миокарда больных с многососудистым поражением венечного русла и не уступает АКШ по частоте показателей сердечно-сосудистых осложнений.

Финансирование

Исследование не имело спонсорской поддержки.