Результат артропластики коленного сустава после септического артрита методом билокального компрессионно-дистракционного остеоситеза по Илизарову с костной пластикой надколенником (случай из практики)

Широкое внедрение методик эндопротезирования привело к резкому увеличению числа поверхностных и глубоких нагноений области оперативного вмешательства, которые, по данным литературы, составляют 1-2 % при первичном, и 3-4 % при ревизионном протезировании [1-6, 9, 11].

Проблема лечения парапротезной инфекции области коленного сустава является актуальной. По данным отечественной и зарубежной литературы, гнойные осложнения после протезирования отличаются высоким уровнем рецидива и нередко сопровождаются септическим состоянием, в том числе с летальным исходом [8, 10, 12]. Летальность при хронической гнойной инфекции области хирургического вмешательства может составлять до 12 % [5, 7, 9].

Методы хирургического лечения парапротезной инфекции весьма разнообразны. Как правило, они включают в себя выполнение дебридмента, одно- или двухэтапное ревизионное эндопротезирование, различные варианты артропластики. Причем все указанные подходы предусматривают обязательное проведение курсов антибактериальной терапии как основы купирова- ния гнойно-воспалительного процесса [2, 3, 6].

В нашей практике лечения больных с парапротез-ной инфекцией мы руководствовались принципом дифференцированного подхода к использованию различных методик и вариантов их выполнения. При этом в основу выбора конкретной методики нами был положена степень поражения костной ткани бедренной и большеберцовой костей в области коленного сочленения (по классификации Андерсена) [4].

Многократные ревизии с выраженными рубцовыми изменениями мягких тканей при осложненном протезировании, обширные костные дефекты (по классификации Андерсена – третьей степени) делают невозможным дальнейшее реэндопротезирование. В этом случае используют методики артродезирования и создания опорного неоартроза, которые позволяют сохранить опороспособность нижней конечности, что положительно сказывается на мобильности пациентов, улучшает качество их жизни [1, 3, 8, 10].

Отмеченное выше позволяет констатировать, что к настоящему времени в клинической практике используется комплекс методик и соответствующих им технических средств остеосинтеза, обеспечивающих последовательные решения задач купирования гнойновоспалительного процесса и восстановления функции пораженной конечности. Дальнейшим развитием этого направления явилось использование метода управляемого чрескостного остеосинтеза с присущими ему приемами фиксации и воздействия на ткани пораженной конечности. При этом характер воздействия обеспечивает одновременное решение задач подавления гнойной инфекции и восстановления в максимально возможном объеме ортопедического статуса пациента.

Показанием к использованию методики артропластики в сочетании с чрескостным остеосинтезом является потеря губчатой и кортикальной костной массы, которая приводит к невозможности использования стандартных моделей эндопротезов из-за отсутствия костной опоры; повреждение связочного аппарата коленного сустава без возрастных ограничений; у пожилых и ослабленных больных с факторами риска по сопутствующей патологии (сахарный диабет, ревматоидный полиартрит и др.); при асептической нестабильности с болевым синдромом на одном суставе и гнойном воспалении на другом коленном суставе [8].

Приводим клинический пример успешно проведенной артропластики коленного сустава с костной пластикой надколенником после глубокой парапротез-ной инфекции.

Больная Ц., 46 лет, поступила в РНЦ « ВТО» в 2007 году с жалобами на боли в левом коленном суставе при осевой нагрузке, ограничение движений в суставе, наличие свища с гнойным отделяемым в области коленного сустава. Из анамнеза: в детском возрасте перенесла гематогенный остеомиелит левого бедра, области тазобедренного сустава. Неоднократно оперирована, пять раз выполнялись секвестрнекрэктомии бедра. Достигнута ремиссия гнойного процесса. Впоследствии сформировался деформирующий артроз вначале тазобедренного, затем коленного суставов слева. В 2000 г. по месту жительства выполнено эндопротезирование левого тазобедренного сустава, в 2001 г. – эндопротезирование левого коленного сустава. Послеоперационный период осложнился парапротезной инфекцией на коленном суставе. Через 5 месяцев произведено ревизионное вмешательство с последующим реэндопротезированием на коленном суставе, свищ продолжал функционировать. Поступила на долечивание РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова (рис. 1, 2).

Рис.1. Рентгенограммы бедра и коленного сустава больной Ц. в прямой и боковой проекциях после ревизионного эндопротезирования

Рис. 2. Фистулография костей коленного сустава

Локально отмечалась незначительная гиперемия области коленного сустава, наличие трех свищей с гнойным отделяемым, проникающих в полость сустава. В общем анализе крови отмечался умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ до 48 мм. Взят мазок из свища на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. По результатам посева выявлен золотистый стафилококк и синегнойная палочка с отсутствием чувствительности к антибактериальным препаратам за исключением цефалоспоринов, фторхи-нолонов и гликопептидов. При рентгенологическом обследовании: протез тазобедренного сустава стабильный, без рентгенологических признаков деструкции костной ткани, коленного сустава – нестабильный (оба компонента) с рентгенологическими признаками деструкции костей коленного сустава (3 степень по классификации Андерсена). Выполнено оперативное вмешательство: удаление эндопротеза левого коленного сустава, некрэктомия костей коленного сустава по типу резекции 7 см, дренирование. Остеосинтез бедра и голени аппаратом Илизарова (рис. 3, 4).

Рис. 4. Фото больной после операции

Рис. 3. Рентгенограммы коленного сустава и голени больной Ц. в прямой и боковой проекциях после СНЭ костей коленного сустава

Особенностью оперативного вмешательства являлась резекция концов отломков в пределах здоровой кости с погружением дистального фрагмента в проксимальный после замещения дефекта путем удлинения дистального отломка. Характерная подработка костей обеспечивает плотный контакт отломков в области стыка на большем протяжении в отличие от поперечного соприкосновения и предотвращает вторичное их смещение при дозированной компрессии. В послеоперационном периоде проведен повторный курс антибиотикотерапии. Заживление раны первичным натяжением, швы сняты на 16-е сутки после операции, дренажная трубка удалена на 10-е сутки, свищи закрылись. Через 1,5 месяца после купирования гнойного процесса в области коленного сустава в отсроченном порядке выполнена операция: остеотомия нижней трети левой большеберцовой кости с целью замещения дефекта, перемонтаж аппарата Илизарова, перепроведение дополнительных спиц на бедре, голени, стопе. На 7-е сутки после операции начата дистракция для замещения дефекта по 1 мм в сутки (1/4 × 4 раза в сутки), затем 0,5 мм в сутки. Осуществлялась методика билокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза на левом бедре и голени в течение 127 дней. После достижения хорошего бедренно-большеберцового контакта аппарат переведен в режим фиксации – 26.03.08, демонтирована база на стопе 17.07.08. Проведение дополнительных спиц на левом бедре и голени, перемонтаж аппарата Илизарова. Фиксация в аппарате Илизарова продолжалась в течение 174 дней. Ежемесячно проводился рентгенконтроль, осуществлялась дозированная компрессия на стыке отломков по 1 мм каждые 10 дней. После достижения клинических и рентгенологических признаков консолидации костей выполнен демонтаж аппарата Илизарова (рис. 5, 6, 7).

Достигнута опороспособность левой нижней конечности, замещен дефект костей области коленного сустава 7 см, сформирован костный анкилоз коленного сустава в функционально выгодном положении с костной пластикой надколенником. Срок наблюдения составляет 6 лет, обострения гнойного процесса не отмечалось. В результате проведенного лечения достигнута ликвидация гнойного процесса, восстановлена опороспособность конечности. Больная клиническим и функциональным результатами довольна.

Таким образом, предложенный алгоритм выполнения методики резекционной артропластики с формированием бедренно-большеберцового синостозирования включает в себя приемы обработки тканей и стабильной фиксации противостоящих костных фрагментов, обеспечивает сохранение опороспособности конечности в течение всего срока лечения, что способствует стойкому купированию гнойно-воспалительного процесса и созданию оптимальных условий для сохранения качества жизни пациентов.

Рис. 7. Фото больной после снятия аппарата Илизарова

Рис. 5. Рентгенограммы бедра после снятия аппарата Илизарова

Рис. 6. Рентгенограммы голени после снятия аппарата