Результат использования корсета 3D немецкой школы в лечении пациентки с ювенильным идиопатическим сколиозом

Идиопатический сколиоз — наиболее частая форма морфологического сколиоза, который развивается у практически здоровых детей в течение любого периода роста [1]. Сколиотическая дуга величиной более 10 ° , измеренная по Cobb, у пациента в возрасте младше 10 лет обозначена термином «ранняя атака сколиоза» вследствие плохого прогноза в сравнении со сколиозами у подростков [2].

Наиболее частыми видами нехирургического лечения пациентов с ювенильным идиопатическим сколиозом (ЮИС) являются наблюдение и корсетное лечение. Корсетное лечение применяют у детей с дугами величиной от 25 до 60 ° по Cobb с целью остановки прогрессирования деформации и предупреждения необходимости в хирургической коррекции [3–7]. Успешность корсетного лечения при ЮИС варьирует от 12,5 до 95 % из-за различий в методах исследования, дизайнах корсетов и продолжительности контроля [7–11], что свидетельствует об отсутствии консенсуса и единых рекомендаций в назначении этого лечения. Детям с ЮИС наиболее часто назначаются корсеты Мильвоки ( англ .: МВ — Milwaukee Brace), Бостон (англ.: BSB — Boston Scoliosis Brace), грудо-пояснично-крестцовый ортез ( англ .: TLSO — Thoraco-Lumbo-Sacral Orthosis) [5].

В последние десятилетия в Центральной Европе широкое распространение приобретает использование корсетов, разработанных на основе идеи J. Chêneau (Chêneau brace), в лечении пациентов с адолесцент-ным идиопатическим сколиозом (АИС), изготовленных вручную или с применением системы компьютерного моделирования и производства (CAD/CAM) [12, 13]. Базовая идея такого типа корсетов — дизайн высоко специфичного контакта и зон экспансии на позитивной матрице тела пациента, обеспечивающих региональную деротацию позвонков в сколиотической дуге с краниальными и каудальными проти-воротационными силами. В определении индивидуального дизайна корсета для пациентов используют расширенную классификацию моделей сколиотических дуг по Lehnert – Schroth [14] и ее модификацию по Rigo [15]. Установлено, что применение корсета типа Chêneau в лечении пациентов с АИС предупреждает прогрессирование сколиотических дуг до величин, требующих хирургического лечения [16, 17]. Данный тип корсета используют при лечении пациентов с АИС в России [18] и в Республике Беларусь [19].

Цель работы — продемонстрировать результат использования функционально-корректирующе-го корсета 3D немецкой школы в лечении пациентки с ЮИС в период от момента атаки деформации до наступления зрелости скелета.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Материалом данной работы явился клинический случай корсетного лечения пациентки С., 9 лет, с верифицированным диагнозом ЮИС. Анализ истории болезни, клинических и рентгенологических данных и инструментальные методы обследования пациентки выполнены в соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации 1975 г., пересмотренными в 2013 г., и одобрены этическим комитетом учреждения. Законные представители пациентки дали добровольное информированное согласие на публикацию результатов исследования без раскрытия личности.

Использованная доступная медицинская документация отражала анамнез, динамику клинических и рентгенологических показателей тела и позвоночника пациентки под влиянием лечения с использованием корсета 3D немецкой школы (3D НШ) в период с 2018 по 2023 г. Корсет 3D НШ, который мы использовали в данном клиническом наблюдении, является функционально-корректирующим корсетом, отечественным дериватом так называемого корсета Chêneau. Дизайн корсета 3D НШ определён как 3CL/B2 по классификации моделей сколиотических дуг Lehnert – Schroth / Rigo. Назначен режим ношения корсета в течение 20 час. в сут.

Рентгенографию позвоночника проводили на аппарате для телерентгенографии фирмы Millenium до назначения корсета, в корсете и в дальнейшем в процессе лечения (1 раз в год) в положении стоя в задне-передней проекции. Угол сколиотической дуги определяли в градусах, измеренных по методике Cobb. Учитывая величину и направленность сколиотической дуги, пациентке выполнена магнитнорезонансная томография (МРТ) позвоночника.

Эффективность использования корсета оценивали по критериям SRS [20]. Улучшением считается уменьшение угла Cobb более чем на 5 ° ; стабилизацией — вариация угла Cobb от +5 ° до -5 ° , неблагоприятным результатом — увеличение угла Cobb более чем на 5 ° или значения угла по Cobb более 45 ° на момент наступления зрелости скелета, что является показанием к хирургическому лечению.

Зрелость скелета пациентки оценивали по знаку Risser (степень окостенения апофизов крыльев таза от 0 до 5) [21]. Пациентке начато лечение при знаке Risser = 0, что указывало на незрелость костной системы, а завершено — при знаке Risser = 5, что указывало на законченный рост костной системы. В процессе лечения в связи с ростом позвоночника и тела пациентке пришлось заменять корсет с сохранением его дизайна.

У пациентки С., 2006 г. рождения, со слов матери и по данным доступной медицинской документации, сколиоз выявлен в возрасте 5 лет. На рентгенограмме её позвоночника, со слов матери, определялась сколиотическая дуга величиной около 30°, но эта рентгенограмма была утеряна.

Пациентка с ноября 2016 г. (в возрасте 9 лет) находится на лечении под нашим контролем в клинике детской хирургии Ярославского государственного медицинского университета на базе медицинского центра «Родник здоровья» (Ярославль). При клиническом обследовании у неё выявлены асимметрия треугольников талии и выступание левой лопатки, а на рентгенограмме позвоночника определялась небольшая грудная правосторонняя (Тh3–Тh10) 6° и левосторонняя грудопоясничная сколиотическая дуга (Тh10–L4) 25° по Cobb (рис. 1). Знак Risser = 0. По данным МРТ позвоночника патология спинного мозга исключена.

Рис. 1. Внешний вид (а) и рентгенограмма в прямой проекции позвоночника (б) пациентки С. в возрасте 9 лет (декабрь 2016 г.). Risser-знак = 0. Правосторонняя грудная Тh3–Тh10 (6°) и левосторонняя грудопоясничная Тh10–L4 (25°) сколиотические дуги

РЕЗУЛЬТАТЫ

Первоначально пациентке начато лечение корсетом модели Gensingen (корсет № 1) под контролем доктора H.R. Weiss. Но с 2018 г. оно продолжено нашим отечественным аналогом (корсет № 2 и № 3) — функционально-корректирующим корсетом 3D немецкой школы (корсет 3D НШ). Методика изготовления позитива корсета 3D НШ разработана Т.О. Могилянцевой (рис. 2). Через 1 мес. после начала ношения корсета пациентке произведена рентгенография позвоночника в корсете. Коррекция сколиотической дуги, достигнутая в корсете (in brace correction), представлена на рисунке 3. Пациентке предписан режим ношения корсета — 20 час. в сут.

В процессе лечения пациентку осматривали каждые 3–4 месяца. Клинически контролировали «работу» корсета и его состояние, при необходимости производили замену ремней и установку корректирующих пелотов. Степень коррекции сколиотической дуги оценивали рентгенологически (рис. 4).

Рис. 2. Стадии изготовления корсета 3D НШ: лист замера (а); компьютерная модель (б); позитив модели, напечатанный на принтере (в); позитив модели, заполненный полиуретаном (г); модель после блоковки (д); корсет вырезанный (е)

Рис. 3. Внешний вид (а) и рентгенограмма позвоночника (б) пациентки С. в корсете № 2 (дизайн 3CL/B2). Достигнута коррекция грудопоясничной дуги в корсете (in brace correction) на 90 %

Рис. 4. Рентгенограммы позвоночника пациентки С. в корсете № 2 в сентябре 2018 г. (а) и в марте 2019 г. (б). Коррекция обеих дуг сохраняется. Внешний вид пациентки С. сзади в положении стоя (в) и анатомические ориентиры, используемые для измерения параметров поверхности спины при тестировании по Adam's (г), в марте 2019 г. (2,5 года от начала лечения)

К августу 2019 г. (возраст 13 лет, Risser-знак = 2) у пациентки произошёл резкий «ростовой скачок», потребовавший плановой замены корсета (корсет № 3). К этому времени у пациентки сколиотическая дуга вне корсета уменьшилась до 3° (рис. 5). В январе 2023 г., в возрасте 16 лет, она закончила лечение с остаточной сколиотической дугой 12 ° по Cobb (рис. 6).

Рис. 5. Внешний вид (а) и рентгенограммы позвоночника пациентки C. (б) без корсета (август 2019 года, Risser-знак = 2). Коррекция грудопоясничной дуги удерживается (Тh10–L4) на величине 3°. Внешний вид (в) и рентгенограмма в прямой проекции (г) позвоночника пациентки С. в корсете № 3 (декабрь 2020 г.). Коррекция обеих дуг сохраняется

Рис. 6. Рентгенограмма в прямой проекции позвоночника пациентки С. в возрасте 16 лет (Risser-знак = 5) без корсета. Правосторонняя грудная сколиотическая дуга Тh3–Тh10 исчезла, левосторонняя грудопоясничная дуга Тh10–L4 не превышает 12°

ОБСУЖДЕНИЕ

Пациентка С. начала получать корсетное лечение в возрасте 9 лет с величиной сколиотической дуги 25° по Cobb. Эти параметры дают основание считать такой сколиоз ювенильным. Так как прогрессирование ЮИС происходит со скоростью 4–7° в год [6], то сведения из анамнеза о том, что его атака случилась в возрасте 5 лет, являются достоверными. Мы не можем утверждать, что изначальная сколиотическая дуга у пациентки составляла 30°, в связи с потерей рентгенограммы.

Согласно критериям SRS, наличие сколиотической дуги 25° по Cobb у детей и подростков является показанием к корсетному лечению [5]. В связи с этим начало лечения у нашей пациентки можно признать своевременным.

Верификация ЮИС у пациентки, имеющей левостороннюю направленность сколиотической дуги величиной более 20°, потребовала проведения МРТ позвоночника для исключения интраспинальной патологии [22]. В результате этого исследования гидромиелия у нашей пациентки не обнаружена.

В выборе дизайна корсета мы руководствовались отсутствием консенсуса по корсетному лечению пациентов с ЮИС, а также возможностью выбора наиболее эффективных вариантов корсета. Согласно данным авторов из Центральной Европы, наибольшую эффективность в коррекции сколиотической деформации у пациентов с АИС проявил корсет типа Chêneau, в частности корсет модели Gensingen [17]. Второй автор данной статьи прошла обучение у доктора H.R. Weiss, который является учеником J. Chêneau и продолжателем развития этого направления. С 2018 г. лечение пациентки продолжено корсетом 3D НШ — полным отечественным аналогом корсета Gensingen. В знак признательности разработчику классификации моделей сколиотических дуг и соответствующих дизайнов корсетов мы назвали наш корсет — «корсет 3D немецкой школы». По конструкции и воздействию на тело и позвоночник пациента он полностью соответствует базовым принципам, разработанным J. Chêneau и его учеником H.R. Weiss [23]. В изготовлении использована технология CAD/CAM, позволяющая в отличие от гипсовых слепков тела максимально точно учесть контуры тела пациентки для индивидуализации корсета и точного воздействия сил давления на соответствующие области тела в корсете. Производство корсета 3D НШ организовано вторым автором данной статьи в «Центре немецких технологий лечения сколиоза» (Санкт-Петербурге, Россия).

Корсет 3D НШ предусматривает разные дизайны и конструкции для лечения пациентов согласно моделям сколиотических дуг по результатам рентгенографии. У пациентки С., согласно расширенной классификации сколиоза по моделям дуг Lehnert – Schroth [12] в модификации Rigo [13], утверждён дизайн корсета 3CL/B2, который не менялся в процессе лечения.

По данным литературы, наилучший эффект получен при полно-временном ношении корсета (23 часа в сутки) [13]. Практически, этот режим ношения корсета соблюдался у пациентки С.

Рентгенограмма в корсете показывала степень коррекции (in brace correction) и потенциал ожидаемого лечебного эффекта [24]. У нашей пациентки этот показатель составил 90 % и явился хорошим прогностическим знаком для успешности лечения.

В литературе мы встретили три клинических случая с описанием пациентов с ЮИС, лечившихся с использованием корсетов Boston [6] и типа Chêneau [18, 25]. Авторы этих публикаций сообщили об успешной коррекции сколиотической деформации у пациентов к моменту наступления зрелости скелета, исключающей необходимость хирургической коррекции. Наш клинический случай демонстрирует успешный результат лечения пациентки с ЮИС с помощью функционально-корректирующего корсета 3D НШ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Описанный клинический случай демонстрирует высокую эффективность корсета 3D НШ как представителя нового поколения корсетов, разработанных на основе идеи J. Chêneau, при коррекции деформации у пациентки с ЮИС, позволяющего при своевременном начале и полноценной продолжительности лечения избежать необходимости хирургического вмешательства к моменту наступления зрелости скелета.