Результат лечения двусторонней перипротезной инфекции тазобедренных суставов

Инфекция является разрушительным осложнением после эндопротезирования суставов [1]. В большинстве случаев при возникновении гнойной инфекции хирурги вынуждены выполнять замену искусственного сустава, это связано со способностью микроорганизмов адгезироваться на поверхности имплантов [2, 3]. Перипротезная инфекция – это тяжелое бремя как для пациентов, ввиду значительного уровня рецидивов заболевания, так и для медицинских учреждений из-за высоких финансовых затрат на длительное лечение данной категории больных [4, 5, 6].

Приводим клинический пример успешного лечения двусторонней перипротезной инфекции тазобедренных суставов.

Больная К., 38 лет, поступила в Клинику гнойной остеологии ФГБУ РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова в августе 2014 года с диагнозом: поздняя хроническая перипротезная инфекция обоих тазобедренных суставов (согласно Tsukayama). Хронический посттравматический остеомиелит обоих тазобедренных су- ставов, свищевая форма. Комбинированная контрактура обоих тазобедренных суставов с укорочением левой нижней конечности 4 см (рис. 1).

При поступлении предъявляла жалобы на наличие свищей в верхней трети обоих бедер с гнойным отделяемым, снижение опороспособности, укорочение левой нижней конечности и ограничение объема движений в левом тазобедренном суставе.

Анамнез заболевания: врожденный двухсторонний вывих бедер, в детстве выполнялось открытое вправление вывихов. В 2005 году произведено одномоментное эндопротезирование обоих суставов по месту жительства. Через 2 года открылся свищ в области правого тазобедренного сустава. По месту установки эндопротеза выполнена ревизионная операция без удаления компонентов эндопротеза. В 2011 году проведено удаление эндопротеза левого тазобедренного сустава и установка спейсера по поводу нестабильного инфицированного сустава. Сформировались свищи с гнойным отделяемым в области обоих бедер. К моменту обра-

щения в ФГБУ РНЦ «ВТО» им. Г.А. Илизарова перенесла 6 операций на тазобедренных суставах.

При осмотре пациентка передвигалась с помощью костылей, отмечала выраженный болевой синдром в области левого тазобедренного сустава. Атрофия левого бедра – 6 см. Относительное укорочение левой нижней конечности было 4 см. На момент поступления функциональное состояние левого тазобедренного сустава оценивалось в 26 баллов (по Harris Hip Score ) и правого – в 88 баллов.

Рентгенологически: справа – бесцементный эндопротез (остеолиз на границе тазового компонента эндопротеза), дефект бедра I типа и дефект вертлужной впадины I типа по Paprosky ; слева – спейсер (гемипротез), дефект бедра II типа и дефект вертлужной впадины III А типа по Paprosky (рис. 1).

Гематологические данные при поступлении: лейко- цитоз (10,0), анемия легкой степени (Hb – 107; Hct – 32,1), повышено СОЭ (81) и СРБ (98,1), значительная гиперфибриногенемия (РФМК – 27,0).

Август 2014 года: первый этап двухэтапного ревизионного эндопротезирования левого тазобедренного сустава. Удаление эндопротеза. Дебридмент. Установка преформированного спейсера. Пластика дефекта вертлужной впадины цементным аугментом (рис. 2).

Результаты интраоперационного микробиологического исследования левого тазобедренного сустава – Serratia marcescens 10 × 5.

Апрель 2015 года: одноэтапное ревизионное эндопротезирование правого тазобедренного сустава. Удаление эндопротеза. Дебридмент. Установка эндопротеза (рис. 3). Данный вид вмешательства имел две цели: первая – ликвидация гнойного процесса и вторая – восстановление функционального состояния конечности.

Рис. 1.: а – рентгенограмма таза в прямой проекции до лечения; б, в – фистулограммы правого тазобедренного сустава; г, д – фисту-лограммы левого тазобедренного сустава

Рис. 2.: а – ревизия свища и его контрастирование; б – вывих головки спейсера; в – состояние тканей сустава после дебридмента; г – подготовка к аугментации вертлужной впадины; д – аугментация костным цементом вертлужной впадины; е – имплантация пре-формированного спейсера; ж – вправление головки спейсера; з – рентгенограмма сустава после операции

Рис. 3.: а – ревизия свища и его контрастирование; б, в – удаление компонентов инфицированного эндопротеза; г – ирригация тканей сустава; д, е – имплантация компонентов эндопротеза; ж, з – рентгенограммы правого тазобедренного сустава после операции

Первый этап операции включал удаление всех компонентов эндопротеза с помощью ревизионного набора инструментов и радикальную хирургическую санацию очага инфекции. После этого рану тампонировали с растворами антисептиков и временно ушивали, переводили пациентку в другой операционный зал, где выполнялся второй этап операции – имплантация компонентов эндопротеза. В это же время производилась замена хирургического инструментария и операционного белья хирургической бригадой. Учитывая хорошее состояние костной ткани сустава с наличием минимальных дефектов, были использованы стандартные компоненты (высокоинтегративная чашка и ножка прямоугольного сечения). Биомеханика сустава была восстановлена.

Результаты интраоперационного микробиологического исследования правого тазобедренного сустава – Staphylococcus aureus 10 × 6.

Май 2016 года: выполнен второй этап двухэтапного ревизионного эндопротезирования левого тазобедренного сустава. Удаление спейсера. Дебридмент. Установка эндопротеза (рис. 4). Удаление преформированного спейсера выполнялось с техническими сложностями, в результате чего отмечался перелом бедра В3 типа (согласно Duncan and Masri ), который был синтезирован серкляжной проволокой.

В связи с наличием интраоперационного перелома была использована длинная ревизионная ножка с дистальным типом фиксации, которая заклинилась в средней трети диафиза. Значительный дефект крыши и краев впадины определил необходимость реконструкции опорных структур вертлужной области. Успешно был использован задний левый колонный танталовый аугмент, создавший крышу и задний край впадины.

Оставшиеся дефекты были плотно импактированы ал-локостной крошкой. Все вышеперечисленное позволило позиционировать бесцементную высокоинтегративную чашку в проекции истинной вертлужной впадины и восстановить центр ротации тазобедренного сустава.

Результаты интраоперационного микробиологического исследования были отрицательны.

После каждого оперативного вмешательства проводилась антибактериальная (в течение 6 недель), симптоматическая и общеукрепляющая терапии. Активизация больной осуществлялась на вторые сутки после операции с инструктором ЛФК. Раны зажили первичным натяжением. Дренажи удалялись на 3–4 сутки после операции.

На контрольном осмотре через один год данных за обострение гнойно-воспалительного процесса не выявлено (согласно Delphi ). Клинико-рентгенологические признаки прогрессирования инфекции не наблюдались, маркеры воспаления были в пределах нормы (лейкоциты – 7,6; СОЭ – 11,0; СРБ – 5,38). Функциональное состояние левого тазобедренного сустава составило 79 баллов (по Harris Hip Score ) и правого – 93 балла (рис. 5).

Пациентка результатом лечения довольна. Ходит без дополнительных средств опоры с полной нагрузкой на обе конечности, водит автомобиль, вернулась к трудовой и повседневной деятельности.

Лечение перипротезной инфекции – это сложная клиническая задача, для решения которой необходим индивидуальный и комплексный подход, включающий выполнение базовых принципов диагностики и лечения заболевания, понимание данной патологии, слаженную работу в команде. Одно- и двухэтапные ревизионные вмешательства позволяют успешно бороться с перипротезной инфекцией и восстанавливать функцию пораженного сустава.

Рис. 4.: а, б – имплантация аугмента и тазового компонента эндопротеза с пластикой вертлужной впадины аллокостью; в, г – рентгенограммы левого тазобедренного сустава после операции

Рис. 5.: а – рентгенограмма таза в прямой проекции через год после лечения; б, в – рентгенограммы правого тазобедренного сустава через год после лечения; г, д – рентгенограммы левого тазобедренного сустава через год после лечения; е, ж – конечный результат через год после лечения