Результат лечения ребенка с врожденной рецидивирующей косолапостью методом Илизарова

Врожденная косолапость является одним из лидеров среди врожденной патологии опорно-двигательной системы. До настоящего времени вопросы этиопатогенеза остаются открытыми. Случаи запущенной косолапости накладывают социальное, психологическое и финансовое бремя на пациентов, их семью и общество и зачастую могут являться причиной инвалидности [5]. Наличие мышечного дисбаланса, напряжения укороченных мягких тканей, изменений в сосудистом бассейне, дефицит периферической импульсации пораженной конечности [1], особенно на фоне роста ребенка и ранее проведенных вмешательств, приводят к развитию вторичных изменений костной системы голени и стопы, способствуя рецидиву и укреплению деформации сегмента. Традиционные методики консервативного лечения рецидивирующих форм косолапости в группе пациентов школьного возраста и старше являются малоэффективными, и на первый план уже выходят оперативные вмешательства на костях стопы и голени [1, 3, 4]. Лечение пациентов с врожденной косолапостью в клинике Г.А. Илизарова началось с 1974 года. Эволюция метода заключалась в развитии индивидуального и комплексного подходов в оперативном и восстановительном лечении пациентов с данной врожденной патологией [2].

Приводим клиническое наблюдение.

Пациент И., 14 лет. Диагноз: врожденная двухсторонняя рецидивирующая косолапость. Эквино-поло-ва-русно-приведенная деформация обеих стоп (IV степени по С.С. Беренштейну). При поступлении в клинику Центра предъявлял жалобы на деформацию, боли в обеих стопах при непродолжительной нагрузке, нарушение опороспособности нижних конечностей, сложности в подборе обуви, психологический дискомфорт. Получал четырехкратно лечение на каждой стопе по поводу ее деформации. С трехнедельного возраста лечение мето- диками этапного гипсования, деформация стоп была исправлена, но к возрасту одного года развился рецидив деформации обеих стоп. Повторное лечение ребенок получал уже в возрасте двух и семи лет хирургическим методом на сухожильно-капсульном аппарате голеней и стоп по Зацепину. Со слов родителей, деформации стоп были исправлены после данных этапов, но рецидива избежать не удалось. Неоднократно проведенные курсы консервативного лечения, ношение ортопедической обуви не дали значительного положительного эффекта. С возрастом деформация не только усилилась, но и не поддавалась консервативным методам коррекции (повторное гипсование в 12-ти летнем возрасте без эффекта). Объективно: пациент ходил с помощью трости, хромая на обе нижние конечности. При клиническом обследовании отмечалась эквино-поло-варусно-приведенная деформация обеих стоп (рис. 1, а, б, в, г, д). Правая стопа: эквинус 115 градусов, приведение переднего отдела стопы 40, супинация переднего отдела 20, супинация заднего – 15, свод 95. Левая стопа: эквинус 110º, супинация переднего отдела 40, приведение переднего отдела 40, супинация заднего отдела стопы 10 градусов, свод 100. Отмечалось выраженное напряжение ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза с обеих сторон, наличие гипертрофических рубцов 12 и 6,5 см длиной, спаянных с подлежащими тканями по задней поверхности нижней трети голеней и медиально-плантарной поверхности стоп соответственно, гиперкератоза по наружному краю стоп. При ручной редрессации компоненты деформации стоп не исправлялись. Объем движений в голеностопных суставах составлял 10 градусов. Рентгенологически визуализировалась следующая картина: эквино-поло-варусно-приведенная деформация стоп. Дефект кубовидной кости правой стопы. Подвывих в таранно-ладьевидном, подтаранном суставах, уплоще- ние тела и заднего края таранной кости, скошенность клиновидных костей, аддукция I-III плюсневых костей, умеренное сужение, деформация щели голеностопных суставов, Шопарова сустава стоп (рис. 1, е, ж). 36 баллов по шкале AOFAS при оценке среднего отдела стопы, 31 балл при оценке заднего отдела стопы.

Данному пациенту с целью восстановления опоро-способности нижних конечностей и наиболее ранней активизации было выполнено этапное оперативное лечение на каждой стопе. На первом этапе было решено выполнить оперативное пособие в объеме ахил-ло-, плантотомии, проведения спиц на голени, стопе, пальцах стопы и монтажа аппарата Илизарова для дозированной коррекции деформации сначала наиболее деформированной стопы (правой). Постепенная коррекция деформации правой стопы аппаратом Илизарова составила 60 дней, затем была выполнена стабилизирующая операция – трехсуставной артродез правой стопы и фиксация достигнутого результата аппаратом Илизарова (еще 2 месяца) (рис. 2). На левой стопе мы пошли аналогичным путем. Сначала постепенно в течение 43 дней исправили деформацию сегмента аппаратом Илизарова, предварительно также выполнив вмешательства на мягких тканях в том же объеме. Затем, не снимая аппарата Илизарова, была выполнена аналогичная стабилизирующая операция как на правой стопе. Фиксация после второго этапа лечения левой стопы аппаратом Илизарова составила 53 дня (рис. 3).

Рис. 1. Фото и рентгенограммы стоп пациента до лечения

Рис. 2. Фото и рентгенограммы правой стопы пациента в процессе лечения

Рис. 3. Фото и рентгенограммы левой стопы пациента в процессе лечения

После демонтажа аппарата производилась дополнительная иммобилизация нижних конечностей гипсовой лонгетой от верхней трети голени до пальцев стопы в течение 1,5 месяцев. В результате проведенного лечения была полностью исправлена деформация стоп (рис. 4). На контрольном осмотре через 2 года результат лечения сохраняется, пациент самостоятельно ходит в ортопедической обуви без дополнительных средств опоры (рис. 5). Объем активных движений в голеностопных суставах составляет 25 градусов. 82 балла по AOFAS при оценке среднего отдела стопы, 89 баллов при оценке заднего отдела стопы.

Рис. 4. Фото и рентгенограммы стоп пациента в день снятия аппарата Илизарова с левой голени и стопы, результат лечения на правой стопе через 8 месяцев после снятия аппарата Илизарова

Рис. 5. Фото и рентгенограммы стоп пациента после лечения (отдаленный результат)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Использование метода чрескостного остеосинтеза по Илизарову при лечении больных с врожденной рецидивирующей косолапостью позволяет селективно подойти к оперативному вмешательству у каждого ребенка в зависимости от возрастных особенностей скелета стопы и степени деформации. Сочетание опера- тивных методик с оптимальным послеоперационным ведением и комплексным восстановительным лечением способствует достижению хорошего результата лечения и минимизирует вероятность рецидива деформации, тем самым способствуя социальной адаптации ребенка.