Результаты аблации желудочковых тахиаритмий, локализованных в области папиллярных мышц правого и левого желудочков и системы Гиса-Пуркинье

Радиочастотная аблация желудочковых тахиаритмий зарекомендовала себя как безопасный и эффективный метод лечения пациентов без структурной патологии сердца, даже у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) [1–5].

Желудочковые аритмии с морофло-гией блокады НПГ могут быть локализованы в папиллярных мышцах ПЖ и ЛЖ. Эти аритмии, как правило, встречаются у пациентов без структурной патологии сердца и имеют четкие электрокардиографические характеристики. Катетерная аблация при таких аритмиях может безопасно выполнена и иметь высокую эффективность [6].

Кроме того, ряд исследований продемонстрировало хороший результат радиочастотной аблации желудочковых тахиаритмий из системы Гиса – Пуркинье (волокна Пуркинье, ножки пучка Гиса) без индукции желудочковой тахикардии, основанной на воздействии в области ранних ретроградных потенциалов ВП. Данный метод показал свою эффективность в отдаленном периоде наблюдения без создания блокады НПГ [7]. Тем не менее картирование и аблация ЖТ из папиллярных мышц, ВП и НПГ является более сложным и трудоемким процессом по сравнению с аблацией желудочковых тахиаритмий из выходных отделов ПЖ и ЛЖ. Слож- ность локализации данного вида аритмий обусловлена отсутствием стабильности положения катетера и трудностью достижения области наиболее ранней активации желудочков вследствии анатомического строения данного отдела ПЖ и ЛЖ. Цель исследования – оценка отдаленной эффективности и безопасности радиочастотной катетерной аблации симптоматических желудочковых тахиаритмий из ПМ ПЖ и ЛЖ, а также системы Гиса – Пуркинье.

Материал и методы

В период с 2007 по 2012 г. 46 пациентам без структурной патологии сердца с желудочковыми тахиаритмиями из папиллярных мышц ПЖ и ЛЖ, а также ВП и НПГ была выполнена радиочастотная аблация. Данные нарушения ритма сердца были рефрактерны к антиаритмическим препаратам .

Стандартное диагностическое обследование было выполнено всем пациентам до оперативного вмешательства. Контрольное обследование пациентов выполнялось через 3, 6, 12, 24 и 36 мес. от начала исследования. По результатам проведенных исследований не было выявлено структурных заболеваний сердца, включая ишемическую болезнь сердца, клапанную патологию, врожденные пороки сердца.

Первичной точкой исследования была оценка эффективности и безопасности РЧА желудочковых тахиаритмий в течение 36 мес. послеоперационного наблюдения.

Активационное, стимуляционное картирование и аблация осуществлялись стандартными способами, описанными ранее [3–5]. Радиочастотная аблация выполнялась под навигационным контролем системы Carto (Biosense-Webster, US). Для картирования и аблации использовался 3,5 мм орошаемый катетер Navi-Star (Biosense Webster, US). Эффективной считалась аблация при полном устранении ЖЭС/ЖТ. Пациенты наблюдались в течение 30 мин после процедуры аблации для контроля отсутствия аритмий.

Результаты представлены в виде средних значений ± стандартное отклонение или как абсолютные значения и проценты. Количественные данные сравнивались с помощью t-критерия Стьюдента. Качественные признаки сравнивались на основании метода χ ². Отсутствие желудочковых тахиаритмий оценивалось с помощью лог-ранго-вого критерия (log-rank test) и выражалось графически по методу Каплана – Майера. Статистически достоверным считалось значение p менее 0,05. Все статистические расчеты проводились с использованием версии программного обеспечения Stata 12.1 (StataCorp, Texas, USA).

Результаты

Характеристика пациентов с желудочковой экстрасистолией/желудочковой тахикардией из папиллярных мышц правого желудочка и волокон Пуркинье

В данную группу было включено 14 пациентов (8 женщин) со средним возрастом 40,6±20,1 года. 13 (92,9%) пациентов имели симптомы СН по NYHA. Жалобы на сердцебиение присутствовали у пациентов (n = 10; 71,5%) перед оперативным лечением. Среднее количество желудочковых экстрасистол, по данным дооперационного 24-часового ХМЭКГ, составило 18 221±12 592. Устойчивая ЖТ была зафиксирована у 4 (28,6%) пациентов. По данным ЭКГ и ХМЭКГ, у всех пациентов была выявлена БЛНПГ при ЖЭС/ ЖТ с наличием зубца R в отведении V1 (rS, QS) и переходной зоны от наибольшего негативного зубца S к наибольшему позитивному зубцу R в прекардиальных отведениях. Средняя ФВ ЛЖ составила 54±6%. 3 (21,4%) пациентам был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор вследствии гемодинамически значимой ЖТ с синкопальными состояниями. Медикаментозная терапия была неэффективна у всех пациентов (100%).

Характеристика пациентов с желудочковой экстрасистолией/желудочковой тахикардией из папиллярных мышц левого желудочка и ножек пучка Гиса

У 32 (69,6%) из 46 пациентов желудочковые тахиаритмии были выявлены в областях ПМЛЖ/НПГ. Средний возраст пациентов данной группы составил 43,8±10,9 года. Среднее количество ЖЭС, по данным дооперационного 24-часового ХМЭКГ, составило 19 765±11 414. По данным ЭКГ и ХМЭКГ, у всех пациентов была выявлена БПНПГ при ЖЭС/ЖТ с переходной зоной от V3 до V6, наличием qR или qr в отведении aVR и rS в отведении V6. Средняя ФВ ЛЖ составила 54±9%. 7 (21,8%) пациентам был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) вследствии гемодинамически значимой ЖТ с синкопальными состояниями. Медикаментозная терапия была также неэффективна у всех пациентов. Дооперационные характеристики пациентов представлены в табл. 1.

Программная стимуляция желудочков, активационное и стимуляционное картирование было выполнено у всех пациентов двух групп (100%).

Желудочковая экстрасистолия/желудочковая тахикардия из папиллярных мышц правого желудочка и волокон Пуркинье

Наличие потенциалов Пуркинье оценивалось в местах эффективной аблации, которые были выявлены у 6 (42,9%) пациентов. Во время учащающей или программной стимуляции мономорфная ЖТ была индуцирована у 6 (42,9%) пациентов. У 13 (92,9%) пациентов была выявлена одна морфология ЖЭС/ЖТ, 1 (7,1%) пациент имели полиморфный характер ЖЭС. Среднее количество точек для 3D-реконструкция эндокардиальной поверхности ПМПЖ/ ВП составило 42±10. Средняя амплитуда электрограммы желудочков в месте локализации аритмии на синусовом ритме была 2,4±1,2 мВ.

Относительное и абсолютное опережение в точке наиболее ранней активации желудочков составило 71,4±4,5 и 29,4±5,9 мс. По данным стимуляционного картирования, соответствие морфологии комплекса QRS первоначальной морфологии ЖЭС или ЖТ в 12 поверхностных отведениях было выявлено у 12 (85,6%) из 14 пациентов, у двоих (4,3%) в 11 отведениях, а у одного (7,1%) пациента в 10 отведениях. Средняя ширина комплекса QRS при ЖЭС/ ЖТ из ПМПЖ составила 165±26 мс.

Среднее количество радиочастотных воздействий у данной группы пациентов составило 12,9±4,6 со временем рентгеноскопии и продолжительностью процедуры 8,4±2,5 и 79,4±9,6 мин.

Анатомическая локализация ЖЭС/ЖТ в данной группе была представлена следующим образом: задняя папиллярная мышца (n = 5; 35,7%), передняя папиллярная мышца (n = 3; 21,4%). У 6 (42,9%) пациентов воздействие было выполнено в местах наличия потенциалов волокон Пуркинье.

Желудочковая экстрасистолия/желудочковая тахикардия из папиллярных мышц правого желудочка и ножек пучка Гиса

Во время учащающей или программной стимуляции мономорфная ЖТ была индуцирована у 9 (47,4%) из 19 пациентов. У 17 (89,5%) пациентов была выявлена одна морфология ЖЭС/ЖТ, 2 (10,5%) пациента имели полиморфный характер ЖЭС. У всех 19 пациентов определялся нормальный AH и HV интервал, так же как и эндокардиальный вольтаж ЛЖ. Среднее количество точек для 3D-реконструк-ции эндокардиальной поверхности ЛЖ составило 44±16 (р = 0,74 в сравнении с группой ЖЭС/ЖТ из ПМПЖ/ВП).

Таблица 1 Дооперационные характеристики пациентов с ЖЭС/ ЖТ из папиллярных мышц, ножек пучка Гиса, волокон Пуркинье

Показатель                                ПМПЖ/ВП (n = 14)             ПМЛЖ/НПГ (n = 32)    р Возраст, годы                                  40,6±20,1                        43,8±20,9              0,5 Женщины, n (%)                                8 (57,1)                          15 (46,9)                0,4 АГ, n (%)                                                   1 (7,1)                                   3 (9,4)                       0,6 Сахарный диабет, n (%)                           0 (0)                               1 (3,1)                   0,7 ФК СН по NYHA, n (%) Отсутствие ФК                                    1 (7,1)                             6 (18,8)                  0, 08 I                                                    10 (71,5)                             18 (56,2)                  0,09 II                                                        2 (14,3)                                 5 (15,6)                     0,2 III                                                             1 (7,1)                                      3 (9,4)                         0,6 Жалобы сердцебиение, n (%)                           10 (71,5)                           25 (78,1)                 0,2 одышка при физической нагрузке, n (%)     4 (28,6)                          12 (37,5)                0,1 загрудинная боль/дискомфорт, n (%)         3 (21,4)                          10 (31,3)                0,3 пресинкопе, n (%)                             3 (21,4)                            4 (12,5)                  0, 2 синкопе, n (%)                                 2 (14,3)                            4 (12,5)                  0,5 ЖЭС/ЖТ по данным дооперационного ЭКГ/24-часового ХМЭКГ ЖЭС, кол-во                                 18 221±12 592                  19765±11414          0,07 Устойчивая ЖТ, n (%)                              4 (28,6)                            6 (18,8)                  0,1 Неустойчивая ЖТ, n (%)                         6 (42,9)                          21 (65,6)                0,04 Мономорфная ЖЭС/ЖТ, n (%)                  13 (92,9)                       29 (90,6)               0,6 Полиморфная ЖЭС/ЖТ, n (%)                    1 (7,1)                           3 (9,4)                  0,6 ЖЭС/ЖТ, n (%)                                     4 (28,6)                            11 (34,4)                 0,5 ФВ ЛЖ, %                               54±6                       54±9               0,8 ИКД, n (%)                                         3 (21,4)                            7 (21,8)                  0,8

Относительное и абсолютное опережение (V-QRS) в точке наиболее ранней активации желудочков составило 60±4 мс и 31±4 (р = 0,12 и 0,75 в сравнении с группой ЖЭС/ ЖТ из ПМПЖ/ВП). Кроме того, ни у одного из 19 пациентов не было выявлено предсердной активности во время синусового ритма или ЖЭС/ЖТ. По данным стимуляционного картирования, соответствие морфологии комплекса QRS первоначальной морфологии ЖЭС или ЖТ в 12 поверхностных отведениях было выявлено у 26 (81,2%) из 32 пациентов, у 5 (15,6%) в 11 отведениях и у одного (3,2%) в 10 отведениях.

Среднее количество РЧ воздействий у данной группы пациентов составило 19,7±3,2 мин (р = 0,2 в сравнении с группой ЖЭС/ЖТ из ПМПЖ/ВП). Время рентгеноскопии и продолжительность процедуры у пациентов составило 10,6±3,7 и 114,2±29,2 мин (р = 0,52 и p = 0,03 в сравнении с группой ЖЭС/ЖТ из ПМПЖ/ВП ).

По локализации в данной группе ЖЭС/ЖТ были распределены следующим образом: передняя папиллярная мышца ЛЖ (n = 7; 21,9%), задняя папиллярная мышца ЛЖ (n = 12; 37,5%) передняя ветвь левой НПГ (n = 5; 15,6%), задняя ветвь левой НПГ (n = 8; 25%).

Ранняя эффективность (наличие ЖЭС менее 4 000/ сутки и отсутствие пароксизмов ЖТ в течение 72 ч после оперативного лечения, по данным ЭКГ и 24-часового ХМЭКГ) оперативного лечения у пациентов с ЖЭС/ЖТ из ПМПЖ/ВП и ПМЛЖ/НПГ составила 92,9% (13 пациентов) и 90,6% (29 пациентов) (р = 0,8). Причинами неэффективности воздействия у пациентов с ЖЭС/ЖТ из ПМПЖ/ВП явились: эпикардиальное расположение очага аритмии (один пациент; 7,1%), рецидив ЖЭС на 2-е сутки после операции с выполнением повторной операции (один пациент; 7,1%). ЖЭС/ЖТ из ПМЛЖ/НПГ. У одного пациента (3,2%) с ЖЭС/ЖТ из НПГ зона ЖЭС располагалась в непосредственной близости с пучком Гиса и аблационное воздействие на безопасном расстоянии приводило к возникновению преходящей полной АВ блокады, вследствие чего дальнейшее аблационное воздействие не проводилось. Также у одного пациента (3,2%) была выявлена эпикардиальная локализация ЖЭС. Антиаритмические препараты были отменены у всех пациентов с эффективной аблацией.

У одного пациента (3,2%) с ЖЭС/ЖТ из НПГ отмечалась постпункционная гематома, которая была разрешена с помощью дополнительной компрессии в месте пункции. Каких-либо других осложнений не выявлено у пациентов с ЖЭС/ЖТ из ПМПЖ/ВП и ПМЛЖ/НПГ.

Период наблюдения пациентов с ЖЭС/ЖТ из ПМПЖ/ ВП и ПМЛЖ/НПГ составил 40,4±2,5 и 40,8±4,6 мес.

Отдаленная эффективность оперативного лечения: а – после одной процедуры аблации без приема ААП у пациентов с ЖЭС/ЖТ из папиллярных мышц ПЖ, ЛЖ, волокон Пуркинье и ножек пучка Гиса (р = 0,76; log-rank test); б – после нескольких процедур аблации без приема ААП у пациентов с ЖЭС/ЖТ из папиллярных мышц ПЖ, ЛЖ, волокон Пуркинье и ножек пучка Гиса (р = 0,83; log-rank test).

а 1,0

0,75

г—

~

0,00 "Ц

б 1,0

6        12        18        24        30       36

0,75

Таблица 2 Cравнительная характеристика данных ХМЭКГ у пациентов с ЖЭС/ЖТ из ПМПЖ/ВП и ПМЛЖ/НПГ в течение периода наблюдения. * сравнение с пациентами с ЖЭС/ЖТ из ПМЛЖ/НПГ; # р<0,001 по сравнению с доопераци-онными значениями;

‡ р<0,05 по сравнению с дооперационными значениями.

0,00
0	6	12        18 Месяцы после о	24 перации	30      36
		Исходно		36 мес. после операции
Показатель		ПМПЖ/ВП	ПМПЖ/НПГ	ПМПЖ/ВП	ПМПЖ/НПГ	p*
		n = 14	n = 32	n = 13	n = 30
ФК СН по NYHA, n, %
Отсутствие ФК		1 (7,1)	6 (18,8)	11 (84,6) #	27 (90) #	0,77
I		10 (71,5)	18 (56,2)	1 (7,7) #	2 (6,7) #	0,82
II		2 (14,3)	5 (15,6)	1 (7,7)	1 (3,3)	0,5
III		1 (7,1)	3 (9,4)	0	0
ЖЭС/ЖТ по данным 24-часового ХМЭКГ
ЖЭС, кол-во		18 221±12 592	19 765±11 414	715±659 #	615±535 #	0,04
Устойчивая ЖТ, n, %		4 (28,6)	6 (18,8)	0 ‡	0 ‡
Неустойчивая ЖТ, n, %		6 (42,9)	21 (65,6)	0 ‡	0 ‡
Мономорфная ЖЭС/ЖТ, n, %		13 (92,9)	29 (90,6)	1 (7,7) #	3(10) #	0,72
Полиморфная ЖЭС/ЖТ, n, %		1 (7,1)	3 (9,4)	0	0
ЖЭС/ЖТ n, %		4 (28,6)	11 (34,4)	0 #	0 #
ФВ ЛЖ, %		54±6	54±9	59±2	59±5	0,84
ИКД, n, %		3 (21,4)	7 (21,8)	4 (30,8)	7 (23,3)	0,2

Желудочковая экстрасистолия/желудочковая тахикардия из папиллярных мышц правого желудочка/волокон Пуркинье

Данные в отдаленном периоде наблюдения были получены у 14 пациентов (100%). У одного пациента (7,1%) отмечался рецидив ЖЭС через 1,5 мес. после оперативного лечения. При повторной процедуре – локализация ЖЭС была выявлена в области задней папиллярной мышце, где проведена эффективная аблация.

Таким образом, отдаленная эффективность оперативного вмешательства после одной процедуры аблации составила 78,6% (11 пациентов; рисунок, а ), а после повторных процедур – 92,9% (13 пациентов; рисунок, б ).

Желудочковая экстрасистолия/желудочковая тахикардия из папиллярных мышц левого желудочка/ножек пучка Гиса

Данные в отдаленном периоде наблюдения были получены у всех 32 пациентов. У 3 пациентов (9,4%)отме-чался рецидив ЖЭС через 3 мес. после оперативного лечения. Один пациент отказался от повторного вмешательства вследствии улучшения переносимости ЖЭС и эффективности ААП. Двоим пациентам выполнено повторное вмешательство (одному пациенту с ЖЭС/ЖТ из НПГ, одному из ЗПМЛЖ). При повторных процедурах локализация ЖЭС была прежней, выполнено успешное расширенное воздействие в данных областях. У данных пациентов при конт- рольном наблюдении в течение следующих 24 мес. отсутствовала ЖЭС. Таким образом, отдаленная эффективность оперативного вмешательства после одной процедуры РЧА составила 81,3% (26 пациентов; р = 0,76 в сравнении с группой ЖЭС/ЖТ из ПМПЖ/ВП; рисунок, а), а после повторных процедур – 90,6% (29 пациентов; р = 0,83 в сравнении с группой ЖЭС/ЖТ из ПМПЖ/ВП; рисунок, б).

В конце периода наблюдения стандартная 12-канальная ЭКГ и результаты 24-часового ХМЭКГ были получены у 13 пациентов (92,9%) из группы ЖЭС/ЖТ из ПМПМ/ВП и у 30 пациентов (93,8%) из группы ЖЭС/ЖТ из ПМЛЖ/НПГ. Среднее количество ЖЭС , по данным контрольного 24-часового ХМЭКГ, значительно уменьшилось в обеих группах по сравнению с дооперационными значениями (р<0,001) и составило 715±659 и 615±535 в группах ЖЭС/ЖТ из ПМПЖ/ ВП и ПМЛЖ/НПГ (р = 0,04 между группами в конце периода наблюдения). В табл. 2 представлены сравнительные данные пациентов с ЖЭС/ЖТ из ПМПЖ/ВП и ПМЛЖ/НПГ за период наблюдения.

Обсуждение

Результаты проведенного исследования показывают, что РЧА желудочковых тахиаритмий, локализованных в области ПМ правого и левого желудочков, а также системы Гиса – Пуркинье является безопасным и высокоэффективным методом лечения, что устраняет данные виды аритмий у 92,9 и 90,6% пациентов в отдаленный период наблюдения.

По данным ряда исследований, желудочковые аритмии из папиллярных мышц ПЖ не индуцируются программированной стимуляцией предсердий или желудочков. Устойчивая ЖТ чаще всего индуцируется burst-стимуляцией, что, предположительно, и лежит в основе механизма триггерной активности [8–10]. У ряда пациентов выявляются потенциалы Пуркинье в местах успешной аблации, предполагая, что ВП могут быть вовлечены в аритмоген-ный субстрат [9]. По данным нашего исследования, у 6 пациентов (42,9%) были выявлены потенциалы Пуркинье в местах успешной аблации. Невозможность определения потенциалов Пуркинье у большинства пациентов не доказывает отсутствия участия ВП в аритмогенезе, но может отражать трудности в достижении хорошего контакта с аритмогенными папиллярными мышцами.

В отличие от ЖТ из ПМПЖ/ВП фасцикулярная ЖТ (из НПГ) индуцируется практически во всех случаях во время программированной стимуляции перед аблацией [11–13]. Последнее время обсуждается новый способ воздействия на фасцикулярную ЖТ на фоне синусового ритма, основанный на аблации субстрата тахикардии. По данным A. Nogami и соавт., используя возможности 3D электроана-томического картирования, ранние ретроградные потенциалы ВП могут быть обнаружены в области разветвления задней ветви левой НПГ во время синусового ритма и ранняя ретроградная активация является электроанато-мическим субстратом фасцикулярной ЖТ, что приводит к формированию ре-ентри тахикардии. В случае отсутствия индукции ЖТ или ее прекращения при механическом воздействии аблации в области ранних ретроградных потенциалов ВП является альтернативным методом лечения данных нарушений ритма. Важно, что во время аблации нужно добиваться полного исчезновения данных ранних потенциалов, что приводит к хорошему результату [14]. Эта тенденция также прослеживалась в нашем исследовании.

В свою очередь T. Yamada с соавт. предположили, что желудочковые тахиаритмии из папиллярных мышц имеют сходные характеристики независимо от мышцы в месте возникновения [10]. Во всех случаях при программной стимуляции желудочка или предсердий ЖТ не индуцировалась. Аномальный автоматизм может быть предложен в качестве механизма возникновения из-за увеличения количества ЖЭС во время РЧА у всех пациентов в этом исследовании. Кроме того, отсутствие высокочастотных потенциалов, предшествующих самым ранним фокусным желудочковым электрограмам, говорит об отсутствии ВП в генезе этих аритмий [15]. Несмотря на технические трудности в достижении оптимальной точки для выполнения воздействия, наше исследование подтверждает тот факт, что оперативное лечение данного вида ЖТ – безопасный и высокоэффективный метод, что может рассматриваться как терапия выбора при отсутствии эффективности ААП.

Радиочастотная аблация ЖТ из ПМ ПЖ и ЛЖ и системы Гиса – Пуркинье – безопасный и высокоэффективный метод лечения, позволяющий устранить данные аритмии у большинства пациентов.