Результаты антикоагулянтной терапии ингибиторами ха фактора свертывания крови при тромбозах глубоких вен на фоне хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста

Автор: Суковатых Б.С., Суковатых М.Б., Григорьян А.Ю., Гордов М.Ю.

Журнал: Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова @vestnik-pirogov-center

Рубрика: Оригинальные статьи

Статья в выпуске: 1 т.19, 2024 года.

Бесплатный доступ

Цель - сравнить эффективность и безопасность ривароксабана и апиксабана при лечении тромбозов глубоких вен нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих хроническими облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.Материалы и методы. Ретроспективным путем изучены результаты лечения 60 больных пожилого и старческого возраста, страдающих облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, у которых развился тромбоз глубоких вен. Пациенты были разделены на 2 статистически однородные группы по 30 человек в каждой. Межгрупповым отличием являлся выбор препарата для длительной антикоагулянтной терапии. В первой группе антикоагулянтная терапия проводилась апиксабаном, а во второй - ривароксабаном. Результаты лечения оценивали через один год путем контрольного ультразвукового и клинического исследования для определения степени восстановления просвета глубоких вен и выраженности нарушений венозного оттока. Регистрировали частоту геморрагического синдрома.Результаты. Через один год эффективная реканализация (полная+ частичная) в первой группе произошла у 24 (80%), а во второй - у 29 (96,7%) ,развилась окклюзия соответственно у 6 (20%) и 1 (3,3%) пациентов. Хорошие однолетние клинические результаты (степень нарушения слабая или отсутствует) зарегистрированы в первой группе - у 18 (60%), а во второй группе - у 24 (80%)больных. Плохие результаты (степень нарушения средняя и сильная) обнаружены в первой группе - у 12 (40%), а во второй группе - у 6 (20%) пациентов. Геморрагические осложнения антикоагулянтной терапии развились - у 8 (13,2%) больных поровну в обеих группах.Заключение. По эффективности ревароксабан превосходит апиксабан, а по безопасности различий между препаратами нет

Еще

Тромбоз, глубокие вены, облитерирующий атеросклероз артерий, нижние конечности, апиксабан, ривароксабан

Короткий адрес: https://sciup.org/140306355

IDR: 140306355   |   DOI: 10.25881/20728255_2024_19_1_14

Текст научной статьи Результаты антикоагулянтной терапии ингибиторами ха фактора свертывания крови при тромбозах глубоких вен на фоне хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста

Наиболее часто тромбоз глубоких вен развивается у лиц пожилого (старше 60 лет) и старческого возраста (старше 75 лет) Большинство пациентов в этом возрасте страдают мультифокальным атеросклерозом, с поражение артерий нижних конечностей, что является одним их факторов риска тромбоза глубоких вен [1]. Несмотря на развитие флебологии в последние годы, не потеряло свою актуальность лечение тромбозов глубоких вен (ТГВ), что обусловлено непрерывным ростом венозных тромбоэмболических осложнений. Консервативная терапия остается краеугольным камнем лечения этого заболевания. Основными лекарственными средствами консервативной терапии являются новые прямые пероральные ингибиторы XА фактора свертывания крови: ривароксабан и апиксабан [2].

Ривароксабан (коммерческое название Прадакса) и апиксабан (коммерческое название Эликвис) назначают без стартовой терапии гепарином с длительностью лечения в течение трех или шести месяцев в зависимости

Суковатых Б.С., Суковатых М.Б., Григорьян А.Ю., Гордов М.Ю.

РЕЗУЛЬТАТЫ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ ХА ФАКТОРА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ ПРИ ТРОМБОЗАХ ГЛУБОКИХ ВЕН НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКИХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА от динамики течения заболевания. Эффективности и безопасности ингибиторов ХА фактора свертывания крови при лечении венозных тромбозов посвящены многочисленные исследования [3; 4]. Основным антикоагулянтом в профилактике и лечении артериальных тромбозов является ривароксабан [5].

Принято считать, что эффективность и безопасность этих препаратов одинакова. Поэтому к их назначению врачи подходят эмпирически: одни более склонны назначать апиксабан, другие ривароксабан. Поэтому представляет интерес сравнить у этой группы больных эффективность и безопасность ривароксабана и апикса-бана для определения оптимального варианта антикоагулянтной терапии больных ТГВ на фоне облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

Цель исследования

Сравнить эффективность и безопасность ривароксабана и апиксабана при лечении ТГВ нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Материалы и методы

В исследовании включено 60 больных ТГВ нижних конечностей, находившихся на лечении в отделении сосудистой хирургии больницы скорой медицинской помощи г. Курска в 2017–2019 гг. Мужчин было 48 (80%), женщин — 12 (20%). Возраст больных колебался от 61 до 78 лет и составил в среднем 68,4±6,2 года, при средней длительности заболевания 5,5±1,3 суток. В исследование включены больные обоего пола, пожилого и старческого возраста со сроками развития ТГВ до 14 суток с сопутствующим атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, без тяжелых соматических заболеваний, препятствующих проведению антикоагулянтной терапии и без развития тромбоэмболии легочной артерии.

Образованы 2 группы больных по 30 человек в каждой в зависимости от выбора препарата для антикоагулянтной терапии. Первую группу составили пациенты, которым антикоагулянтная терапия проводилась при помощи апиксабана. Последний назначался по 10 мг 2 раза в течение 7 суток, затем по 5 мг 2 раза в день в течение 3 месяцев у больных с дистальным ТГВ и в течение 6 месяцев с проксимальным. Во вторую группу вошли 30 пациентов, которым проводилось лечение ривароксабаном: по 15 мг 2 раза в сутки в течение трех недель, затем по 10 мг 2 раза в сутки в течение трех или шести месяцев в зависимости от вида ТГВ.

Кроме антикоагулянтной терапии больным назначали венотоники (детралекс), средства, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин), дезагреганты (аспирин), облучение магнитным полем, эластическую компрессию конечности. Больные продолжали прием ранее назначенных препаратов для лечения хронических

Табл. 1. Клинико-демографическая характеристика больных

Характеристика 1 группа (n = 30) 2 группа (n = 30) Р Абс. % Абс. % Пол Мужской 25 83,3 23 76,7 0,52 Женский 5 16,7 7 23,3 0,52 Возраст, годы пожилой (60–75лет) 24 80 25 83,3 0,74 старческий (76–90 лет) 6 20 5 16,7 0,74 Стеноз/окклюзия артериального сегмента Аорто-бедренного 5 16,7 6 20 0,74 Бедренно-подколенного 18 60 17 56,7 0,79 Голеностопного 7 23,3 7 23,3 1,00 Стадии ишемии IIБ 26 86,7 25 83,3 0,72 III 4 13,3 5 16,7 0,72 Соматическая патология Гипертоническая болезнь 20 66,7 23 76,7 0,39 Ишемическая болезнь сердца 27 90 29 96,7 0,30 Сахарный диабет 8 26,7 8 26,7 1,00 Цереброваскулярная болезнь 19 63,3 17 56,7 0,60 облитерирующих заболеваний артерий, ИБС, гипертонической болезни, церебрального атеросклероза, сахарного диабета.

Клинико-демографическая характеристика больных представлена в таблице 1.

В исследовании преобладали лица мужского возраста, пожилого возраста с атеросклеротическим поражением артериального русла нижних конечностей, из которых наиболее часто встречалось поражение бедренно-подколенного сегмента. Преимущественно у больных была IIБ стадии хронической артериальной ишемии. Из сопутствующих заболеваний на первом месте находилась ИБС, на втором — артериальная гипертензия, на третьем — цереброваскулярная болезнь. Критической ишемии конечностей не было ни у одного больного.

Диагностика и лечение ТГВ проводилась в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) [6].

Во время лечения регистрировали частоту проявлений геморрагического синдрома. Результаты лечения оценивали через 1 год по степени проходимости глубоких вен и выраженности нарушения венозного оттока по шкале Villaltа [7].

Статистическую обработку проводили с помощью пакета Microsoft Excel 2010 и критерия согласия Пирсона (X2). Различия считали достоверными при p<0,05.

Результаты

Виды ТГВ нижних конечностей представлены в таблице 2.

Дистальный ТГВ ниже щели коленного сустава обнаружен у 24(40%): берцовых и подколенной вен — у 10 (16,7%), берцовых и суральных — у 9 (15%), только берцовых — у 5(8,3%) больных. Проксимальный

Суковатых Б.С., Суковатых М.Б., Григорьян А.Ю., Гордов М.Ю.

РЕЗУЛЬТАТЫ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ ХА ФАКТОРА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ ПРИ ТРОМБОЗАХ ГЛУБОКИХ ВЕН НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКИХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Табл. 2. Виды ТГВ

Вид тромбоза

Группа 1 (n = 30)

Группа 2 (n = 30)

Р

n

%

n

%

Дистальный

11

36,3

13

43,3

0,60

Проксимальный

19

63,3

17

56,7

0,60

ТГВ выше щели коленного сустава выявлен у 36(60%): бедренной и подколенной вен — у 23 (38,3%), подвздошной и бедренной — у 13 (21,7%).

Небольшая флотация верхушки тромба обнаружена у 6 (10%) больных с проксимальными ТГВ поровну в обеих группах. Длина флотации составляла 1,9±0,2 см. На фоне антикоагулянтной терапии произошла фиксация тромба к стенке вены. Кава-фильтр не устанавливался. Случаев тромбоэмболии легочной артерии и летальных исходов не было.

Прогрессирование заболевания обнаружено в 2 (6,7%) случаях в первой группе. На фоне приема апиксабана на 5 сутки при наличии тромбоза бедренной и подколенной развился тромбоз подвздошной вены с клиническими проявлениями белой флегмазии. Больным была проведена пятидневная терапия гепарином до снижения интенсивности болевого и отечного синдромов, а затем их перевели на таблетированный прием апиксабана. Дальнейшего распространения тромботического процесса не произошло. Во второй группе прогрессирования заболевания не было. Рецидива тромботического процесса на амбулаторном этапе лечения не зарегистрировано. Частота проявлений геморрагического синдрома представлена в таблице 3.

Геморрагический синдром развился у 8 (13,3%) больных по 4 случаев в каждой группе. Он проявлялся кожными, ротоглоточными и глазными геморрагиями, которые были небольшие по объему. Геморрагический синдром возникал в первые 7 суток при назначении начальных доз апиксабана по 10 мг 2 раза и ривароксабана по 15 мг 2 в сутки. При развитии кровотечения пациент прекращал прием антикоагулянта, а после ликвидации клинических проявлений геморрагий больные были переведены на прием апиксабана по 5 мг 2 раза, а ривароксабана по 10 мг 2 раза в сутки. Геморрагические осложнения не рецидивировали.

Распределение больных по степени проходимости венозной системы нижних конечностей на момент окончания лечения представлено в таблице 4.

Полная реканализация в обеих группах произошла у 24(40%), частичная — у 29 (48,3%), развилась окклюзия — у 7 (11,7%) больных. Эффективная реканализация (полная+частичная) в первой группе произошла у 24 (80%), а во второй — у 29 (96,7%) пациентов. У больных в первой группе окклюзия развилась в 6 раз чаще, чем во второй. Распределение больных по клиническим результатам выраженности нарушений венозного оттока представлено в таблице 5.

Табл. 3. Частота геморрагического синдрома

Виды синдрома

Группа 1 (n = 30)

Группа 2 (n = 30)

Р

n

%

n

%

Кожные геморрагии

1

3,3

1

3,3

1,00

Носовое кровотечение

1

3,3

1

3,3

1,00

Кровоточивость десен

1

3,3

1

3,3

1,00

Субконъюнктивальное кровоизлияние

1

3,3

1

3,3

1,00

Всего

4

13,2

4

13,2

1,00

Табл. 4. Степень проходимости глубоких вен

Степень проходимости

Группа 1 (n = 30)

Группа 2 (n = 30)

Р

n

%

n

%

Полная

11

36,7

13

43,3

0,26

Частичная

13

43,3

16

53,3

0,39

Окклюзия

6

20

1

3,3

0,04

Табл. 5. Степень нарушения венозного оттока

Степень нарушения

Группа 1 (n = 30)

Группа 2 (n = 30)

Р

n

%

n

%

Отсутствует

11

36,7

13

43,3

0,60

Слабая

7

23,3

11

36,7

0,26

Средняя

6

20

5

16,7

0,74

Сильная

6

20

1

3,3

0,04

При полном восстановлении проходимости глубоких вен клинических нарушений венозного оттока не выявлено у 24 (40%) пациентов. Легкая степень нарушения венозного оттока обнаружена у 18 (30%), средняя — у 11 (18,3%), а тяжелая — у 7 (11,7%) больных.

Хорошие однолетние клинические результаты (степень нарушения слабая или отсутствует) зарегистрированы в первой группе у 18 (60%), а во второй группе — у 24 (80%) больных. Плохие результаты (степень нарушения средняя и сильная) обнаружены в первой группе у 12 (40%), а во второй группе — у 6 (20%) пациентов p<0,05 по сравнению с первой группой).

Обсуждение

Анализ результатов проведенного исследование показал, что консервативная терапия ТГВ у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, ингибиторами ХА фактора свертывания крови у 42 (70%) была эффективной и по прогностической шкале Villaltа у них не должна развиться посттромботическая болезнь. Лишь у 18 (30%) пациентов можно прогнозировать ее развитие. При сравнении эффективности апиксабана и ривароксабана последний оказался более эффективным: хорошие клинические результаты при его применении были на 20% выше, а плохие в 2 раза ниже, чем после лечения апиксабаном. ТГВ затрудняет венозный отток и тем самым увеличивает сопротивление микроциркуляторного

Суковатых Б.С., Суковатых М.Б., Григорьян А.Ю., Гордов М.Ю.

РЕЗУЛЬТАТЫ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ ХА ФАКТОРА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ ПРИ ТРОМБОЗАХ ГЛУБОКИХ ВЕН НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКИХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА русла артериальному притоку по артериолам, который и так резко нарушен при хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей [8]. В проведенных ранее исследованиях установлено, что ривароксабан в большом количестве экспрессируется эндотелиальными клетками в зоне микроциркуляции, предупреждает образование микротромбозов и ее дисфункцию в отличии от апиксабана, который равномерно выделяется как в микро-, так и в макроциркуляторном русле [9]. Именно это действие ривароксабана при сочетанном поражении артериального и венозного русла обуславливает его преимущество над апиксабаном. Не следует забывать, что назначение минимальных доз ривароксабана по 2,5 мг 2 раза в сутки предупреждает тромботические осложнения у больных заболеваниями периферических артерий [10]. Поэтому при развитии ТГВ на фоне хронических облитерирующих заболеваний артерий после проведения 3 или 6 месячного лечебного курса ривароксабана более удобно переходить на профилактическое пожизненное применение минимальных доз препарата, которые будут предупреждать рецидив тромботического процесса в венозном русле нижних конечностей

При сравнении безопасности препаратов нами не установлено различий. Как апиксабан так и ривароксабан при длительном приеме вызывают в небольшом количестве минимальные по объему геморрагии, которые легко корригируются уменьшением дозы препарата. Случаев развития больших кровотечений не зарегистрировано.

Заключение

При развитии ТГВ у лиц пожилого и старческого возраста с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей препаратом выбора для антикоагулянтной терапии является ривароксабан.

Список литературы Результаты антикоагулянтной терапии ингибиторами ха фактора свертывания крови при тромбозах глубоких вен на фоне хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста

  • Galanaud J, Genty С, Sevestre М, et al. Predictive factors for concurrent deep-vein thrombosis and symptomatic venous thromboembolic recurrence in case of superficial venous thrombosis: The OPTIMEV study. Thromb Haemost. 2011; 105 (1): 31-39. EDN: ONIOPP
  • Пасечник И.Н. Использование новых оральных антикоагулянтов в хирургии. Ч.1 // Хирургия. - 2016. - №2. - С.72-75. doi: 10.17116/хирургия2016272-75. EDN: VNZYIN
  • Калинин Р.Е., Сучков И.А, Агапов А.Б. Эффективность различных вариантов антикоагулянтной терапии при тромбозе глубоких вен нижних конечностей в рутинной клинической практике // Флебология. - 2017. - №11(1). - С.21-27. DOI: 10.17116/flebo201711121-27 EDN: YHTRFR
  • Воробьева Н.М., Панченко Е.П. Апиксабан: новые возможности в лечении венозных тромбоэмболических осложнений // Новости кардиологии. - 2015. - №2. - С.10-13. EDN: UZOOER
  • Фокин А.А., Трейгер Г.А. Новые возможности антитромботической терапии, улучшающие прогноз у пациентов со стенозирующим атеросклерозом сонных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2020. - №28(2). - С.17-21. EDN: EFCUFZ
  • Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) // Флебология. - 2015. - №9(4). - С.4-52. [.
  • Christopher RL, Kalodiki E, Mustapha A, Geroulakos G. Validation of the Villalta scale in assessing post-thrombotic syndrome using clinical, duplex, and hemodynamic comparators Journal of vascular surgery: Venous and lymphatic disorders. 2014; 2(1): 8-14.
  • Chinsakchai K, Ten Duis K, Moll FL, de Borst GJ. Trends in management of phlegmasia cerulea dolens. Vasc Endovascular Surg. 2011; 45(1): 5-14. DOI: 10.1177/1538574410388309
  • Гельцер И.В., Смирнова О.А., Матвиенко О.Ю., Кобелянская В.А., Головина О.Г., Папаян Л.П. Особенности действия пероральных антикоагулянтов // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2015. - №14(3). - С.153-157. EDN: VHGXAR
  • Бредихин Р.А., Крепкогорский Н.В., Хайруллин Р.Н. Есть ли альтернативы двойной дезагрегантной терапии после стентирования перефирических артерий? // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2021. - №27(3). - С.22-27. EDN: MJICII
Еще
Статья научная