Результаты диагностики и лечения толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии в условиях ургентной хирургии

Кишечная непроходимость опухолевого генеза — это нарушение нормального продвижения пищевого комка по желудочно-кишечному тракту, вызванное механическими (обструкция просвета кишечника изнутри или снаружи), которая может являться результатом роста злокачественного или доброкачественного новообразования кишечника [1,2].

Кишечная непроходимость на фоне новообразований, является обтурационной непроходимостью и в большинстве случаев является толстокишечной [3, 4]. К развитию синдрома кишечной непроходимости, могут приводить злокачественные новообразования слепой кишки, ободочной кишки и прямой кишки [5, 6]. Чрезвычайно редко кишечная непроходимость опухолевого генеза бывает вызвана новообразованиями тонкой кишки и доброкачественными опухолями кишечника [7, 8]. Обтурация кишки может также возникнуть, вследствие перекрытия просвета кишечной трубки первичной опухолью или в результате прорастания опухолевого процесса, исходящего из близлежащих тканей и органов [9, 10].

Острая кишечная непроходимость, в преобладающем большинстве случаев является осложнением колоректального рака, которое встречается у 1520% пациентов и наблюдается в различной возрастной категории, но гораздо чаще у больных более 50-летнего возраста [11].

Проблема диагностики и хирургического лечения больных с острой кишечной непроходимостью (ОКН) являются одним из самых сложных в ур-гентной хирургии, что обусловлено неуклонным ростом числа данного контингента пациентов, поздним обращением в стационар.

Хирургическое лечение острой кишечной непроходимости сопровождается высоким уровнем смертности и достигает 25%, а также часто сопровождаются развитием послеоперационных осложнений [12].

Материалы и методы

Материалом настоящей работы являются результаты ретроспективного исследования 124 больных с острой кишечной непроходимостью опухолевой этиологии в отделении гнойной хирургии Республиканской клинической больницы скорой медицинской помощи им. В. В. Ангапова г. Улан-Удэ в период 2014–2016 гг.

Ежегодно в отделении гнойной хирургии (ОГХ) ГАУЗ РК БСМП им. В. В. Ангапова получают экстренную и плановую медицинскую помощь в среднем 1 030 пациентов (2014 г. — 1026 чел.; 2015 г. — 1031 чел.; 2016 г. — 1023 чел.). Процент госпитализированных пациентов по экстренным показаниям из года в год неуклонно растет и составил: 2014 г. — 89,1%; 2015 г. — 92,2%; 2016 г. — 93,8%.

Из всех пролеченных пациентов за 2014–2016 гг. в отделении на долю нозологической группы — острая толстокишечная непроходимость опухолевого генеза (код МКБ 10: С-17; 18; 19; 20) — приходится в среднем 41 человек в год, что составило по годам всех пролеченных пациентов в ОГХ: в 2014 г. — 38 чел. (3,7%); в 2015 г. — 44 чел. (4,3%); в 2016 г. — 42 чел. (4,1%).

Мужчины с острой толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза составили 54 (43,5%), женщины — 70 (56,5%) (табл. 1).

Таблица 1

Год (число больных)	Мужчин (%)	Женщин (%)
2014 (38)	21 (55,3)	17 (44,7)
2015 (44)	19 (43,2)	25 (56,8)
2016 (42)	14 (33,3)	28 (66,7)
Всего (124)	54 (43,5)	70 (56,5)

Соотношение пациентов по полу, n (%)

Таким образом, в данной нозоологической структуре незначительно преобладали женщины.

Кишечная непроходимость — грозное осложнение, часто требующее экстренного хирургического вмешательства, когда времени на подготовку пациента нет.

Все операции выполнялись по экстренным показаниям, впервые выявленном раке кишечника у пациентов, на фоне осложнений в виде острой толстокишечной непроходимости, перфорации стенки кишки и развитием перитонита. Объем оперативного вмешательства определяли местом поражения, стадией развития болезни, наличием осложнений и канцероматоза, общим состоянием пациента с учетом сопутствующих заболеваний.

Результаты и их обсуждение

При исследовании установлено, что за исследуемый период с 2014 по 2016 г. в ГАУЗ РК БСМП им. В. В. Ангапова у пациентов с острой толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза причиной обтурации кишки явились опухоли ободочной кишки — 85 (68,5%) (табл. 2).

Таблица 2

Этиология острой толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза, n (%)

Год (число больных)	Код МКБ-10
	С 17	С 18	С 19	С 20
2014 (38)	0	23 (60,5%)	7 (18,4%)	8 (21,1%)
2015 (44)	1 (2,3%)	29 (65,9%)	7 (15,9%)	7 (15,9%)
2016 (42)	0	33 (78,6%)	6 (14,3%)	3 (7,1%)
Всего (124)	1 (0,8%)	85 (68,5%)	20 (16,1%)	18 (14,6%)

Примечание: С 20 — злокачественное новообразование прямой кишки;

С 19 — злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения;

С 18 — злокачественное новообразование ободочной кишки;

С 17 — злокачественное новообразование тонкого кишечника.

Второй причиной возникновения острой толстокишечной непроходимости были опухоли ректосигмоидного отдела толстой кишки — 20 (16,1%). Третий фактор в этиологии составили опухолевые процессы, локализованные в прямой кишке, — 18 (14, 6). Считаем казуистическим случаем верифицированную опухоль, перекрывшую полностью просвет участка тонкой кишки у пациента 19-ти лет (0,8%).

В 19% случаев у оперированных больных в момент выполнения хирургического вмешательства в ОГХ РК БСМП интраоперационно устанавливали IV стадию рака кишки и диагностировали отдаленные метастазы, преимущественно в печень и легкие на фоне развития кишечной непроходимости. В результате этого пациентам выполнялись паллиативные хирургические вмешательства в виде наложения колостом.

В 81% случаев больным раком кишки в момент выполнения хирургического вмешательства устанавливали III–IV стадию заболевания на фоне острой толстокишечной непроходимости и перитонита. Одномоментные резекции опухоли с наложением анастомозов у данной категории пациентов ввиду высокого риска развития несостоятельности швов не выполнялись. В таких случаях применялись двуэтапные операции. То есть первым этапом выполняли резекцию участка кишки с опухолью и ушиванием дистального конца с выведением проксимального в виде одноствольного ануса или наложение двуствольного искусственного заднего прохода. Вторым этапом через 6–12 месяцев в плановом порядке проводили восстановление непрерывности кишечника.

При раке правой половины ободочной кишки — 23 (27%) производили правостороннюю гемиколэктомию (резецировали терминальный отдел подвздошной кишки на протяженнии 15–20 см, слепую кишку, восходящую с переходом до средней части поперечной ободочной кишки), завершая оперативное вмешательство наложением одноствольной колостомы.

При раке средней трети поперечной ободочной кишки — 29 (34%) производили резекцию поперечной ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы.

При раке левой половины ободочной кишки — 33 (39%) проводили левостороннюю гемиколэктомию (резецировали участок поперечной ободочной кишки, нисходящую ободочную кишку и участок сигмовидной ободочной кишки), заканчивая операцию наложением одноствольной колостомы.

При раке прямой кишки — 18 (14,6%) выполнялись операции Гартмана с резекцией пораженного участка кишки и ушиванием дистального отрезка кишки наглухо с формированием одноствольной сигмостомы на передней брюшной стенке из проксимального отрезка кишки.

Все больные с острой толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза были распределены по возрасту (табл. 3).

Таблица 3

Год (число больных)	18–29 лет (%)	30–39 лет (%)	40–49 лет (%)	50–59 лет (%)	старше 60 лет (%)
2014 (38)	1 (2,6)	2 (5,3)	2 (5,3)	5 (13,1)	28 (73,7) *
2015 (44)	0	1 (2,3)	0	9 (20,4)	34 (77,3) *
2016 (42)	1 (2,4)	1 (2,4)	2 (4,8)	4 (9,5)	34 (80,9) *
Всего (124)	2 (1,6)	4 (3,2)	4 (3,2)	18 (14,5)	96 (77,5) *

Примечание: * — достоверность различий (р < 0,05) между группами больных

Распределение больных по возрасту, n (%)

Так, было установлено, что преимущественно (р < 0,05) данной патологией страдали пациенты старше 60 лет 96 (77,5%). Все больные старше 60 лет имели тяжелые сопутствующие терапевтические патологии (ИБС, сахарный диабет, ХОБЛ и др.).

Выявленное нами обстоятельство в ходе исследования значительно повлияло на результаты лечения больных с острой толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза (табл. 4).

Таблица 4

Результаты лечения больных с острой толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза, n (%)

Год (число больных)	С 17	С 18 (%)	С 19 (%)	С 20 (%)	Летальность (%)
2014 (38)	0	4 (57,1)	0	3 (42,9)	7 (18,4)
2015 (44)	0	3 (75)	1 (25)	0	4 (9,1)
2016 (42)	0	7 (70)	2 (20)	1 (10)	10 (23,8)
Всего (124)	0	14 (11,3)	3 (2,4)	4 (3,2)	21 (16,9)

Примечание: С 20 — Злокачественное новообразование прямой кишки;

С 19 — злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения;

С 18 — злокачественное новообразование ободочной кишки;

С 17 — злокачественное новообразование тонкого кишечника

Так, в основном больные с острой толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза умирали от новообразований ободочной кишки — 14 (11,3%). При опухолях ректосигмоидного соединения и прямой кишки летальность составляла 3 (2,4%) и 4 (3,2%) соответственно. При опухоли тонкого кишечника летальных исходов за исследуемый период мы не наблюдали.

Летальность от острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза за 2014–2016 гг. составила 21 пациент и распределились по половому признаку: 12 (57,1%) женщин (табл. 4), мужчин — 9 (42,9%) (табл. 5). Столь высокая летальность обусловлена поздним обращением больных в стационар с момента начала заболевания, пожилым возрастом пациентов и наличием тяжелой сопутствующей патологии.

Таблица 5

Распределение летальности по годам и полу, n (%)

Год — умерло (%)	Мужчины (%)	Женщины (%)
2014 — 7 (18,4)	5 (71,4)	2 (28,6)
2015 — 4 (9,1)	1 (25)	3 (75)
2016 — 10 (23,8)	3 (30)	7 (70)
Всего — 21 (16,9)	9 (42,9)	12 (57,1)

Таким образом, не будет преувеличением назвать острую кишечную непроходимость мультидисциплинарной проблемой так как, данная категория пациентов может обращаться к врачу любой специальности. Следовательно, у каждого врача должна быть онкологическая настороженность.

Выводы

• 1.    Эффективность лечения данной категории больных зависит от сроков госпитализации, возраста, который сопровождается сопутствующей патологией и своевременности оказания специализированной медицинской помощи.

• 2.    В связи с большим числом пациентов, страдающих онкопатологией, требующих экстренного хирургического вмешательства, имеется необходимость создания круглосуточного отделения ургентной онкологии.