Результаты длительного наблюдения и фармакотерапии у пациентов с идиопатическим пролапсом митрального клапана

Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) – генетически обусловленная аномалия соединительнотканного матрикса организма, приводящая к дисфункции различных органов и систем. Для ДСТ характерны распространенность в популяции, прогредиентность течения, полиор-ганность поражения, клинический полиморфизм. Выделяют дифференцированные и недифференцированные формы ДСТ. Чаще встречаются недифференцированные (несиндромные) формы ДСТ с мультифакториальными механизмами развития. В их возникновении играют роль как мутации большого числа генов, так и воздействие разнообразных факторов внешней среды [3, 7].

Вариантом недифференцированной формы ДСТ является идиопатический пролапс митрального клапана (ПМК). Популяционная частота ПМК в зависимости от метода обследования, используемых критериев диагностики и обследуемого контингента колеблется от 1,8 до 38% [5, 6]. Существенное значение имеет высокая распространенность ПМК среди молодых – лиц призывного, детородного, трудоспособного возраста. Среди пациентов с ПМК преобладают женщины, особенно в возрасте 20–29 лет, у мужчин ПМК чаще отмечен в 30–39 лет.

Распространенность в популяции, многообразие возможных последствий и осложнений определяют актуальность своевременной диагностики и лечения недифференцированной ДСТ.

Внезапная смерть является самым грозным осложнением ПМК, частота которой составляет 1,9:10000 [5, 10]. В большинстве случаев внезапная смерть связана с предшествующей желудочковой тахикардией или с острой левожелудочковой недостаточностью вследствие разрыва хорд [4, 5]. К факторам риска внезапной смерти при ПМК относят женский пол, гемодинамически значимую митральную регургитацию III–IV степени, удлинение интервала Q–T, нарушения реполяризации, ЭхоКГ-кри-терии миксоматозной дегенерации створок митрального клапана, наличие в анамнезе синкопов, а также случаи внезапной смерти среди родственников [9, 12, 13].

Частота ишемического инсульта при ПМК составляет 2–5%, а транзиторные ишемические атаки выявляют у 20% пациентов с ПМК [9, 14]. Причиной неврологических осложнений при ПМК является тромбоэмболия миксома-тозно измененных створок митрального клапана, которая служит основой для формирования микро- и макротромбов и/или изменения системы гемостаза [1].

У 3,6–6,0% пациентов с ПМК развивается инфекционный эндокардит, наиболее вероятно, связанный с наличием миксоматозной дегенерации пролабирующих створок митрального клапана [8, 9].

Установлено, что выраженность клинической симптоматики у пациентов с ПМК зависит, помимо влияния дисфункции вегетативной нервной системы, и от дефицита магния [12, 13]. Отмечено, что дефицитом магния при ПМК обусловлены такие симптомы, как сердцебиение, боль в левой половине грудной клетки, парестезии и липотимия, поскольку их проявления значительно уменьшались после лечения препаратами магния [10, 14]. У этих лиц гипомагниемия играет важную этиопатогене-тическую роль в развитии аритмий сердца, особенно желудочковых экстрасистолий и удлинении интервала Q–T [6], нейропсихических нарушений, утомляемости, депрессии [11], низкой толерантности к физической и эмоциональной нагрузке [15], тромбоэмболических осложнений [9]. В литературе имеются сведения о том, что дефицит магния способствует повышению уровня катехоламинов плазмы крови [2, 15].

В настоящее время содержание магния определяют в биологических жидкостях – крови, моче и биопсийном материале – скелетной мускулатуре, волосах [14]. Термин гипомагниемия отражает уменьшение концентрации магния в плазме крови менее 0,7 ммоль/л.

Материал и методы

В настоящем исследовании приняли участие 31 пациент с ПМК: 18 мужчин (средний возраст 39,4±0,9) и 13 женщин (средний возраст 38,9±1,1), регулярно принимавших магнерот в течение 15 лет, у которых были выявлены изначально выраженные фенотипические нарушения ДСТ. Больные были обследованы в начале исследования и через 15 лет наблюдения. Пациенты получали маг-нерот, содержащие 500 мг оротата магния (32,8 мг элементарного Mg) в дозе 1500 мг в сутки (97,4 мг элементарного Mg) в течение всего периода наблюдения 2 раза в год (продолжительность курса 3 месяца). Другой постоянной кардиальной и метаболической терапии не получали.

Критериями включения служили: раннее диагностированный ПМК, понимание пациентами сути предстоящего исследования, наличие нарушений ритма, наличие артериальной гипертонии I стадии, I и II степени, добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

У всех пациентов с идиопатическим ПМК после клинико-инструментального обследования были исключены органические заболевания внутренних органов, такие как ишемическая болезнь сердца, некоронарогенные заболевания сердца (миокардиты, миокардиодистрофии, кардиомиопатии), заболевания щитовидной железы. Исследование проводились в ГКБ №40 (главный врач – д.м.н., профессор А.Я. Самохин), являющейся клинической базой кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета МГМСУ.

Комплексное клинико-инструментальное обследование проводилось всем пациентам и включало в себя определение фенотипических особенностей с использованием модифицированной фенотипической карты M.J. Glesby, клиническое обследование с использование оригинальной клинической карты, ЭхоКГ, проводимая в одно-и двухмерном режимах с cинхронной записью ЭКГ, ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях с оценкой по стандартным критериям, суточное мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование АД, исследование вариабельности ритма сердца. Эффективность фармакотерапии у каждого пациента оценивали как клинически значимую при уменьшении степени тяжести (в баллах) анализируемых параметров на 50% и более от исходного уровня.

Статистическую обработку полученных результатов проводили после создания компьютерных баз данных с помощью программы “Microsoft Office Exсel 2007”. Для проведения статистического анализа данных использовали пакет программ “Biostat 4.0” и “Microsoft Office Excel 2007”. Для проверки гипотезы о нормальном распределении использовали показатели медианы, моды, асимметрии и эксцесса.

Результаты и обсуждение

При изучении клинической картины на фоне лечения в результате длительного наблюдения отмечена четкая положительная динамика, проявляющаяся в улучшении как общего состояния и самочувствия, так и в изменении конкретных симптомов и синдромов, подтвержденном различными субъективными и объективными показателями.

Одной из частых жалоб, причиняющих массу неудобств и вызывающих серьезную озабоченность наших пациентов, являются кардиалгии, которые имеют самые разнообразные формы и продолжительность. После терапии количество больных с кардиалгиями уменьшилось более чем в 3 раза (с 96,8 до 32,2%), причем с колющими болями в левой половине грудной клетки – почти в 3 раза (с 58,1 до 22,6%). Установлено достоверное уменьшение числа лиц с частыми кардиалгиями. Также отмечено достоверное уменьшение частоты всех клинических симптомов СВД, в том числе вегетативных кризов, в 2,5 раза (с 64,5 до 25,8%).

Достоверно уменьшилась частота и степень тяжести всех сосудистых нарушений – утренней головной боли (с 48,4 до 12,9%), липотимии (с 64,5 до 29,0%), мигрени (с 25,8 до 0,0%) и головной боли напряжения (с 71,0 до 32,2%), сосудистых нарушений в конечностях (с 83,9 до 45,2%) и головокружений (с 77,4 до 45,2%). Клинически значимое улучшение выраженности синдрома сосудистых нарушений отмечено у 67,7% больных с ПМК. Син-копальные состояния были представлены обмороками с нейрогенным и ортостатическим механизмом, причем последние диагностированы в 1,5 раза реже. После обследования ортостатические и нейрогенные синкопы выявлялись с такой же частотой, как и до лечения. Досто- верно уменьшилась после терапии тяжесть сосудистых нарушений. Так, если до лечения легкая, средняя и тяжелая степени были диагностированы у 32,2, 58,1 и 9,7% лиц соответственно, то после лечения в 16,1% случаев сосудистые нарушения отсутствовали, в 3 раза увеличилось число лиц с легкой степенью тяжести, а тяжелая степень не выявлена.

Оценивая тяжесть клинической картины после лечения, следует отметить достоверное снижение степени ее тяжести. Так, число лиц с легкой степенью тяжести увеличилось в 7 раз, а тяжелая степень не выявлена ни у одного пациента. Клинически значимая эффективность терапии на тяжесть клинической картины в целом выявлена у 67,7% больных, эффективность, которая часто соответствует клинически значимому улучшению – у 32,3% больных. Таким образом, оценивая влияние терапии препаратами магния на симптоматику и степень тяжести всех клинических проявлений у больных ПМК с выраженными фенотипическими признаками, необходимо подчеркнуть достоверное улучшение общего состояния пациентов и уменьшение частоты и степени тяжести всех клинических синдромов и симптомов заболевания. Клинически значимая эффективность применения магниевой соли оротовой кислоты зафиксирована у 67,7% пациентов.

При проведении ЭхоКГ-исследования у 80,7% человек обнаружена 1-я cтепень, у 19,3% – 2-я степень пролабирования (табл. 1). Глубина пролабирования створок митрального клапана составила 4,7±0,1 мм, количество лиц с миксоматозной дегенерацией створок митрального клапана – 32,2%. После терапии магнеротом отмечено достоверное уменьшение глубины пролабирования (3,4±0,1 мм) и степени митральной регургитации. Число лиц с регургитацией I степени уменьшилось с 25,8% до 16,1%, II степени – с 6,5 до 0%. Также уменьшился размер левого предсердия, исходные размеры которого не превышали норму (с 3,1±0,1 до 2,9±0,1 см). Миксоматозная дегенерация пролабирующих створок митрального клапана выявлена изначально у 32,2%, а после применения магнерота – у 19,4%, т.е. число лиц с миксоматозной дегенерацией уменьшилось на 13% (табл. 1).

После терапии у пациентов отмечено достоверное уменьшение средней и максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС), количества эпизодов тахикардии и частоты пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНЖТ), наджелудочковой экстрасистолии (НЖЭ), желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) и синдрома ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) в течение суток (табл. 2).

У больных с ПМК после лечения отмечено также достоверное уменьшение максимального систолического и диастолического, гипертонической нагрузки АД и повышенной вариабельности систолического и диастолического АД за сутки (табл. 3). После регулярного приема маг-нерота выявлено отсутствие больных с артериальной гипертензией и с нарушениями суточного профиля АД.

Побочные явления магнерота отсутствовали. Индекс эффективности соответствовал терапевтическому действию, который оценивали по 4-балльной системе: 1 (значительный индекс эффективности) – означал полную или

Таблица 1

Динамика эхокардиографических показателей у больных с ПМК (M±m, %)

Показатели	До лечения	Через 15 лет
Наличие признаков ПМК, %	100	87,1
глубина, мм	4,7±0,1	3,4±0,1*
миксоматозная дегенерация	32,2	19,4
Регургитация, % 1-я степень	25,8	16,1
2-я степень	6,5	0,0
Размер камер сердца: ЛП, см	3,1±0,1	2,9±0,1
ПП, см	2,2±0,1	2,2±0,1
ПЖ, см	2,5±0,0	2,5±0,1
КДР см	4,7±0,1	4,8±0,1
КСР, см	2,7±0,1	2,8±0,1
КДО, см	101,6±4,3	106,5±3,5
КСО, см	31,2±1,6	31,6±1,4
Показатели центральной гемодинамики: УО, мл	72,1±3,4	75,8±3,1
МО, л/мин	5,6±0,3	5,7±0,2
СИ, л/мин	3,5±0,2	3,7±0,1
Сократительная способность миокарда: ФВ, %	70,5±1,2	68,8±1,1
∆ S, %	0,42±0,0	0,41±0,0

Примечание: * – р<0,05, здесь и далее.

Таблица 2

Динамика показателей суточного мониторирования ЭКГ (M±m, %)

Показатели До лечения Через 15 лет ЧСС, уд/мин: средняя 79,4±1,2 71,0±0,4* минимальная 51,0±1,0 54,9±0,9 максимальная 146,9±2,7 108,7±2,1* Количество эпизодов брадикардии 786,4±74,2 675,1±40,4 Количество эпизодов тахикардии 1064,52±101,6 367,7±27,5* НЖЭ 37,6±13,7 10,3±3,4* ЖЭ 1234,3±498,1 465,3±98,4* ПНЖТ, % 35,5 0,0* Миграция водителя ритма, % 35,5 12,9* Синусовая аритмия, % 83,9 29,0* Синдром тахи-брадикардии, % 19,4 9,7 ДСУ, % 9,7 0,0 СРРЖ, % 32,2 0,0* почти полную редукцию симптоматики; 2 (средний индекс эффективности) – частичная редукция симптомов; 3 (минимальный индекс эффективности) – незначительное улучшение; 4 – без изменений или ухудшение.

Установлено, что полное или почти полное исчезновение симптомов заболевания (значительный индекс эффективности) выявлено в 51,6% случаев, частичное (средний индекс эффективности) – в 35,5% и незначи-

Таблица 3

Динамика показателей суточного мониторирования АД (M±m, %)

Показатели До лечения Через 15 лет Максимальное АД (мм рт.ст.) систолическое 153,43±3,4 115,4±6,5* диастолическое 106,6±2,8 72,4±2,1* Среднее АД (мм рт.ст.) систолическое 116,3±1,2 111,8±4,6 диастолическое 71,5±1,1 70,1±1,6 Минимальное АД (мм рт.ст.) систолическое 88,6±1,3 101,1±1,8 диастолическое 47,6±1,0 60,4±2,1 Гипертоническая нагрузка систолическим АД 6,8±1,7 4,2±1,3* диастолическим АД 6,5±1,0 4,0±1,1* Степень ночного снижения АД систолического 12,9±1,0 14,3±3,2 диастолического 19,5±1,5 16,5±2,1 Вариабельность АД (%) систолического нормальная 80,0 100* повышенная 20,0 0,0* Вариабельность АД (%) диастолического нормальная 64,0 100* повышенная 36,0 0,0* тельное улучшение (минимальный индекс эффективности) – в 12,9%.

Заключение

В результате проведенного обследования, после длительного регулярного приема магнерота мы можем сделать заключение о высокой эффективности препарата в отношении большинства клинических проявлений у больных с ПМК. Оценивая влияние терапии препаратами магния на симптоматику и степень тяжести всех клинических проявлений у больных ПМК с выраженными фенотипическими признаками, необходимо подчеркнуть достоверное улучшение общего состояния пациентов и уменьшение частоты и степени тяжести всех клинических синдромов и симптомов заболевания. Клинически значимая эффективность применения магниевой соли оротовой кислоты зафиксирована у 67,7% пациентов.

Также у больных, регулярно принимавших магнерот, установлено достоверное изменение ЭхоКГ-параметров, свидетельствующее о положительном влиянии магния на диспластические изменения: уменьшение глубины пролабирования МК, степени митральной регургитации, размера левого предсердия и частоты МД створок МК. Зафиксировано увеличение количества пациентов с эуки-нетическим типом центральной гемодинамики, уменьше- ние – с гипокинетическим и с гиперкинетическим типом. У больных с ПМК до лечения установлено достоверное увеличение по сравнению с нормой времени изово-люметрического расслабления левого желудочка, которое значительно уменьшилось после лечения.