Результаты фотодинамической терапии базальноклеточного рака кожи с внутриочаговым применением фотосенсибилизатора

Фотодинамическая терапия (ФДТ) в последние годы приобрела широкое распространение благодаря своим несомненным достоинствам – малой инвазивности, высокой избирательности поражения опухоли, низкой токсичности вводимых препаратов и отсутствием риска тяжёлых местных и системных осложнений. Важным достоинством ФДТ является также возможность проводить самую раннюю диагностику и органосохраняющую терапию [7, 13, 22].

ФДТ основана на взаимодействии трёх нетоксичных компонентов: фотосенсибилизатора (ФС), света и кислорода. ФС – важнейший компонент лечения, поэтому определение клеточных и тканевых мишеней фотодинамического повреждения, а также механизмы действия ФДТ постоянно являются объектами многочисленных исследований [2-6, 16, 17, 24, 25]. Наиболее распространённый путь введения ФС в организм – внутривенный [20]. Наряду с этим также применяется метод локального введения ФС [11]. Определена его экономическая эффективность [15]. Одним из главных ограничивающих факторов ФДТ считается недостаточная глубина проникновения светового излучения, поэтому разрабатываются методы интерстициального облучения опухоли [1]. Подавляющее большинство современных работ посвящено ФДТ онкологических заболеваний [10, 12, 15, 21]. Однако многочисленные исследования последних лет доказали возможность использования ФДТ и в лечении неонкологических заболеваний кожи и других органов [9, 14].

В последнее десятилетие особенно хорошо зарекомендовал себя малоинвазивный вариант ФДТ с внутриочаговым применением ФС [8, 19, 23], что объясняется расширением показаний для лечения базальноклеточного рака кожи (БКРК) труднодоступных локализаций и реци-

Матвеева О.В.* – доцент, к.м.н., ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России; Сухова Т.Е. – ст. научн. сотр., д.м.н., ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

дивных форм [18], с возможностью селективного лечения опухолей и тканесохраняющим эффектом.

Материалы и методы

Настоящее исследование выполнено на основании анализа данных клинического и лабораторного обследования, а также результатов лечения 45 больных (49 очагов) БКРК (Т 1-2 N 0 M 0 ), находившихся на лечении в ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского г. Москва. У 19 (42,2%) пациентов была язвенная, у 15 (33,3%) – поверхностная, у 6 (13,3%) – склеродермоподобная, у 5 (11,2%) – нодулярная форма БКРК. Женщин было 69% (n=31). Средний возраст больных составил 61,51 года. Продолжительность заболевания на момент обращения варьировала в пределах от 1 месяца до 13 лет. Рецидивные опухоли были у 6 пациентов, из них: у 2 – после криодеструкции, у 2 – после одного курса ФДТ с локальным введением ФС «Радахлорин», у 1 – после четырёх курсов иммунотерапии (внутриочагового введения интерферона α2b и одного курса ФДТ с локальным введением «Радахлорин»), у 1 – после одного курса лучевой терапии (в суммарной дозе облучения 6000 R). У 34 (75,6%) пациентов очаги БКРК имели труднодоступную для других методов лечения локализацию: 29 (64,4%) опухолей – в центре лица; 5 (11,2%) – на волосистой части головы, ушной раковине, в околоушной области, в 3 случаях (6,7%) – на виске, у 8 (17,7%) больных 11 опухолей располагались в других частях тела.

Всем больным проводили клинико-лабораторное обследование, включавшее исследование периферической крови, плазмы крови (печёночные пробы, коагулограмма), мочи, ЭКГ. По показаниям пациентов консультировали терапевт, гинеколог, уролог, эндокринолог, кардиолог и другие специалисты для исключения противопоказаний к ФДТ. Перед лечением у всех больных было проверено общее состояние: температура тела, частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений, артериальное давление.

У всех пациентов диагноз БКРК устанавливали на основании анамнестических данных, клинической картины патологического процесса, результатов гистологического и цитологического исследований.

Критерии отбора больных для ФДТ включали: наличие у больного солитарных и множественных форм БКРК Т 1-2 N 0 M 0 ; опухоли труднодоступной локализации; отказ пациентов от лучевого и хирургического лечения; пожилой и старческий возраст больных.

При проведении клинических исследований в качестве источника светового излучения использовали полупроводниковый лазерный аппарат «ЛАМИ» с длиной волны лазерного излучения 662 нм, что соответствует максимуму спектрального поглощения ФС «Радахлорин», мощностью излучения на конце световода 1,3 Вт, рег. номер 29/10020203/5212-03 (20.05.2003 г.), код ОКП 944420, класс II А.

ФС «Радахлорин» представляет собой композицию из трёх циклических тетрапирролов хлориновой природы (с гидрированным кольцом D), основной из которых – хлорин Е 6 (70,0-90,0%), обладает интенсивной полосой поглощения в длинноволновой части спектра, с пиком поглощения 662 нм, производится ООО «РАДА-ФАРМА» (Москва, Россия).

Внутриочаговое введение ФС «Радахлорин» проводили под наблюдением врача с последующим мониторингом состояния больного с помощью общеклинических и лабораторных методов. После обработки поверхности опухоли 70% этиловым спиртом, «Радахлорин» вводили от 1 до 3 инъекций в зависимости от размера и клинической формы опухоли, за 15 минут до облучения в объёме 0,5-1,0 мл на 1 см2, что соответствовало дозе ФС 1,75-3,50 мг/см2 опухоли. При любом весе пациента и площади облучения, равной 1,5-3 см2, разовая доза препарата составляла 2,6-10,5 мг. При внутриочаговом введении ФС соблюдения светового режима не требовалось. ФС, введённый непосредственно в опухоль и в окружающие её 0,5-1 см здоровой кожи, определяли визуально насыщенным, темно-синим цветом. Кинетику разрушения ФС в ходе сеанса ФДТ также наблюдали по изменению интенсивности окраски очага.

Перед сеансом лазерного облучения использовали местные анестетики (2% раствор лидокаина).

Световая энергия подводилась перпендикулярно поверхности опухоли, диаметр светового пятна охватывал всю поверхность новообразования и 0,5-1 см окружающей здоровой кожи. В зависимости от размера опухоли облучение велось одним или несколькими полями диаметром до 3 см. При облучении опухолей сложной, в силу анатомического расположения, конфигурации (носощёчная складка, ушная раковина, скат носа и др.) использовали дополнительные перекрывающие друг друга поля. При этом подводимая с дополнительных полей на одну опухоль световая энергия суммировалась. Близкорасположенные небольшие опухоли облучали одним полем. Множественные очаги БКРК облучали последовательно в течение одного сеанса.

Интенсивность излучения или плотность мощности составляла от 0,141 до 0,390 Вт/см2. Плотность поглощённой световой энергии составляла 300 Дж/см2. Время облучения одного поля составляло от 13 до 35 мин и рассчитывалось по формуле:

Т = Е/Рs, где Е – заданная величина плотности энергии (доза лазерного облучения), Рs – плотность мощности излучения (Вт/см2), Рs = Pв/S, где Pв – мощность лазерного излучения на выходе световода (Вт), S – площадь светового пятна (см2).

После ФДТ больные получали антиоксиданты (витамины С, А, Е, бета-каротин), очаги деструкции обрабатывались 5% раствором перманганата калия, мазью «Левомеколь», окружающая здоровая кожа – 20% спиртом. В случае развития вторичной инфекции пациентам назначали антибиотики (доксициклин – 0,1 г 2 раза в день, в течение 7 дней).

Эффективность лечения БКРК оценивали по степени регресса опухоли и подтверждали цитологическим методом исследования. Первичный (ближайший) положительный результат лечения соответствовал полному регрессу БКРК через 3 месяца после ФДТ. Вторичные (отдалённые) результаты оценивались через 6 и 12 месяцев. Отдалённый безрецидивный период оценивался 1 раз в год на протяжении 5 лет. Рецидив БКРК расценивался в случае появления клинических и/или цитологических признаков опухолевого роста в области рубца более чем через 6 месяцев после ФДТ.

Результаты

Субъективно лечение пациенты переносили удовлетворительно, без ухудшения общего состояния, нарушения функции сердечно-сосудистой системы, обострения сопутствующих заболеваний. У 1 (2,2%) больного, не страдающего гипертонической болезнью, и у 3 (6,7%) больных с сопутствующей гипертонической болезнью во время ФДТ отмечалось повышение артериального давления, восстановленное до нормальных значений применением гипотензивных средств (дибазола, папаверина). На 2-4 сутки (в среднем через 3,7±0,8 дня) на месте деструкции очагов формировались некротические корки, самопроизвольное отторжение которых происходило на 28-41 сутки с формированием удовлетворительного в косметическом отношении бледно-розового, не спаянного с подлежащими тканями, рубца.

При оценке ближайших результатов лечения полный регресс БКРК установлен у 43 (95,5%) больных в 47 (95,9%) очагах. Частичный регресс отмечался у 2 (4,5%) больных в 2 (4,1%) очагах. Впоследствии, для лечения данным пациентам был проведён дополнительно 1 сеанс ФДТ с полным регрессом опухолевых очагов.

У всех пациентов с множественной, поверхностной и нодулярными формами БКРК полный регресс новообразований отмечался в 100% случаев, с язвенной – 94,4%, склеродермоподобной – 83,3%.

Полный регресс наблюдался у 19 (100%) больных БКРК в 20 очагах стадии Т 1 N 0 M 0 , и у 24 (92,3%) больных БКРК в 27(93,1%) очагах стадии Т 2 N 0 M 0 .

При всех клинических формах БКРК в стадии Т 1 N 0 M 0 отмечается высокая эффективность ФДТ с внутриочаговым применением ФС «Радахлорин». При оценке эффективности лечения различных клинических форм БКРК в стадии Т 2 N 0 M 0 полный регресс отмечен в случае поверхностной и нодулярной форм БКРК, что соответствует 100%, язвенного – 92,8%, склеродермоподобной – 66,7%.

Не получены статистически значимые различия при сравнении БКРК различных гистологических типов. Так, при однотипном гистологическом строении полный регресс достигнут в 97% случаев, при сложном – 91%, при гистологическом типе Морфеа – 93%.

Отдалённый результат ФДТ с локальным применением ФС «Радахлорин» оценивали в сроки до 5 лет. В этот период рецидив БКРК выявлен у 1 (2,3%) больного с впервые выявленным очагом язвенной клинической формы крыла носа в стадии Т 2 N 0 M 0 солидно-аденоидного гистологического типа. 5-летний безрецидивный период отмечался у 97,7% пациентов.

Заключение

Таким образом, проведённое исследование продемонстрировало высокую эффективность локального применения ФС «Радахлорин» в лечении различных клинических форм БКРК, как в отношении ближайших, так и отдалённых результатов и рекомендуется для дальнейшего изучения действия ФДТ при лечении различных видов злокачественных опухолей.