Результаты гибридных реконструкций поверхностной бедренной артерии у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей

Васильченко М.В.

РЕЗУЛЬТАТЫ ГИБРИДНЫХ РЕКОНСТРУКЦИЙ ПОВЕРХНОСТНОЙ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ

У БОЛЬНЫХ

С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ

АТЕРОСКЛЕРОЗОМ

СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Быковский А.В., Иванов А.С., Майстренко Д.Н., Генералов М.И., Гранов Д.А., Жеребцов Ф.К., Буняков С.Ю.

Отделение сосудистой хирургии ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» МЗ РФ, Санкт-Петербург

RESULTS OF HYBRID

RECONSTRUCTIONS OF SUPERFICIAL FEMORAL ARTERY IN PATIENTS WITH PERIPHERIAL DISEASE OF VESSELS OF LOWER EXTREMITIES

Актуальность проблемы

Число больных с патологией периферических артерий постоянно растет и составляет 7–0% от общей численности населения [11, 25].

Динамика встречаемости хронической артериальной недостаточности нижних конечностей коррелирует с возрастом. Так у людей от 40 до 49 лет она встречается в 1,4–1,9% случаев, в возрасте 50–59 лет – в 6,9%, старше 60 лет – более чем у 20%. Окклюзирующие заболевания магистральных артерий нижних конечностей часто приводят к инвалидизации и увеличивают летальность среди населения [12, 25].

Продолжительность жизни страдающих хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК) в среднем на 10 лет меньше, чем в общей популяции. При перемежающейся хромоте через 5, 10 и 15 лет летальность составляет 30, 50 и 70% соответственно, что в 2 раза выше, чем у людей без патологии артерий нижних конечностей [8, 14].

В подавляющем большинстве случаев (75–80%) причиной хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, является атеросклероз [10].

В структуре локализаций атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей преобладают стенозы и окклюзии бедренно – подколенного сегмента (БПС) – до 65%, особенно у пациентов старше 60 лет [17].

Быковский А.В., Иванов А.С., Майстренко Д.Н., Генералов М.И., Гранов Д.А., Жеребцов Ф.К., Буняков С.Ю. РЕЗУЛЬТАТЫ ГИБРИДНЫХ РЕКОНСТРУКЦИЙ ПОВЕРХНОСТНОЙ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ У БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Без адекватного и своевременного лечения исходом облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей (ОАСНК) обычно становится критическая ишемия конечности. Частота её встречаемости находится в пределах от 50 до 100 случаев на 100 тысяч населения в год. Ампутация конечности в течение года выполняется у 30% таких больных, умирают 25% от общего числа пациентов с впервые выявленной критической ишемией, а ликвидировать клинические проявления удается лишь у четверти пациентов. В 20% случаев критическая ишемия конечности сохраняется, несмотря на проводимое лечение [5, 20, 26].

Основными хирургическими методами лечения ишемии нижних конечностей при поражении типа C и D по TASC II являются реконструктивные вмешательства, прежде всего бедренно – подколенное шунтирование (БПШ) [11, 13, 25].

Данные о результатах бедренно – подколенных реконструкций крайне противоречивы: в сроки наблюдения до 1 года функционируют от 25% до 95% ранее выполненных БПШ; в сроки наблюдения до 2-х лет их проходимость составляет от 15% до 80%, при этом сохранение конечностей в 5-ти летний период после хирургических вмешательств составляет от 43% до 82% [1, 4, 7, 15–17, 19, 21, 22, 24, 27]. Таким образом, восстановление кровообращения конечностей на БПС у больных с ОАСНК остается актуальной проблемой здравоохранения.

Материал и методы

Были проанализированы результаты обследования и лечения 125 больных (99 мужчин, 26 женщин), оперированных в Российском научном центре радиологии и хирургических технологий Санкт-Петербурга (ФГБУ «РНЦРХТ») в 2008–2011 годах по поводу БПС, сопоставимых по уровню поражения, сопу-ствующей патологии и состоянию русла «оттока». Cредний возраст пациентов составил 61,7 ± 6,94 лет. Все больные страдали ОАСНК. Средняя длительность клинической манифестации заболевания до операции составила 25,2 мес.

Среди сопутствующей патологии у пациентов, вошедших в исследование, преобладала кардиальная патология (табл.).

Практически все больные были курильщиками с многолетним стажем. 40% больных до операции получало консервативную терапию.

Табл. Сопутствующая патология у пациентов, вошедших в исследование

Сопутствующая патология	Количество пациентов
Постинфарктный кардиосклероз	32 (25%)
ИБС со стенокардией I–II ф. кл.	96 (76%)
Гипертоническая болезнь I–II cт.	83 (66%)
Сахарный диабет II типа	9 (6%)

После выполненных реконструктивных оперативных вмешательств, всем пациентам, включенным в исследование, был рекомендован прием лекарственных препаратов (дезагреганты и статины) по единой схеме TASC II [25].

По стадиям ишемии нижних конечностей (классификация Фонтейн – Покровского) больные распределились следующим образом: II б стадия – была у 89 (71%) пациентов, III стадия – у 30 (24%), IV стадия – у 6 (5%).

Кроме того, особое внимание уделялось оценке дистального русла «оттока» с использованием метода Rutherford R.B. [23].

Исходное среднее значение бальной оценки путей «оттока» у пациентов при II Б стадии ХИНК составило 4,7 ± 1,1 балла, у больных с III стадией ХИНК – 5,3 ± 1,6 балла и у пациентов с IV стадией – 7,2 ± 2,1 балла.

Все больные, вошедшие в исследование, были разделены на 3 группы: основную и 2 контрольных.

В основную группу вошло 30 пациентов, оперированных на БПС путем сочетания полузакрытой петлевой эндартерэктомии (ППЭАЭ) с одномоментной рентгеноэндоваскулярной имплантацией стент-графтов в поверхностную бедренную артерию (ПБА).

В 1-ю контрольную группу (группа А) вошло 55 больных, оперированных на БПС по рутинной методике ППЭАЭ.

Во 2-ю контрольную группу (группа Б) вошло 40 пациентов, которым выполнено проксимальное БПШ синтетическим протезом.

Все пациенты были обследованы клинически и стандартными лабораторными тестами. До и после операции больным в обязательном порядке выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) артерий нижних конечностей, ангиография (АГ) и/или магнитно-резонансная томография-ангиография нижних конечностей (МРТА).

Реконструкции при поражении ПБА у пациентов основной группы производились по следующей методике: перво- начально выполнялась ППЭАЭ из ПБА с аутовенозной пластикой артериотомий в верхней трети и нижней трети бедра, восстанавливался кровоток в конечности, и производилась интраоперационная АГ реконструированного сегмента. По её результатам выполнялась имплантация стент-графтов в дезоблитерированные участки артерии в зоны флотации фрагментов интимы, а также обязательно в верхней трети ПБА, где наиболее часто отмечается рубцовая деформация после выполнения ППЭАЭ.

Для имплантации использовались стент – графты «Fluency Plus» (Bard, США) и VIABAHN (GORE, США) диаметром от 5 до 10 мм и длиной от 20 до 250 мм.

Сосудистые реконструкции при поражении ПБА у пациентов контрольной группы А выполнялись по рутинной методике ППЭАЭ без установки эндопротезов.

У больных контрольной группы Б восстановление кровотока в конечности выполнялось по стандартной методике проксимального бедренно – подколенного шунтирования. Для этого использовались синтетические протезы фирм BARD и GORE-TEX.

С целью оценки ближайших и отдаленных послеоперационных результатов выполняли УЗДС на 3–5 сут., а затем 1 раз в 6 мес. Также 1 раз в 6 мес. выполнялась МРТА нижних конечностей.

Результаты

При интраоперационной АГ у пациентов основной группы после ППЭ-АЭ ПБА практически в 100% случаев были выявлены флоттирующие участки интимы. Использование стент-графтов позволяло полностью ликвидировать обнаруженные дефекты внутрисосудистого рельефа.

Интраоперационно в основной группе был так же выявлен один случай диссекции ПБА с экстравазальным поступлением контрастного вещества. В зону дефекта установили стент – графт диаметром 9 мм, длиной 100 мм, в результате чего экстравазация была ликвидирована а проходимость артерии сохранена.

В ближайшем послеоперационном периоде на госпитальном этапе в основной группе произошло 2 случая острого тромбоза ПБА. В обоих случаях было распространенное атеросклеротическое поражение дистального сосудистого русла (пути оттока 8,0 и 8,5 баллов по классификации Rutherford R.B.) [23], а также

малый диаметр дезоблитерированной артерии (для имплантации в нижней трети ПБА использовались стент-графты диаметром 5 мм). Этим пациентам были выполнены повторные оперативные вмешательства (дистальное аутовенозное шунтирование).

В отдаленном послеоперационном периоде у пациентов основной группы произошло 9 случаев тромбоза оперированного сегмента.

Длительность проходимости реконструированного сегмента в группе больных с тромбозом конструкций (сроки наблюдения от 0 до 16 месяцев) составила 6,8 ± 4,9 мес. Первичная проходимость зоны реконструкции в основной группе через 1 год была 73%, через 2 года – 63%, кумулятивная – 76% через 1 год и 70% через 2 года. Конечность сохранена в 90% случаев через 2 года наблюдения.

Особый интерес представляют данные о проходимости реконструированных сегментов у пациентов основной группы в зависимости от диаметров дезоблитерированной ПБА и имплантированных стент – графтов. У пациентов, которым были имплантированы стент – графты диаметром 8 мм и более (14 пациентов, 47%) через 2 года наблюдения первичная проходимость реконструированных сегментов составила 93%, а кумулятивная 100%, конечность сохранена в 100% случаев. При этом единственный случай тромбоза зоны реконструкции отмечен через 3 мес. после операции у пациента, не соблюдавшего рекомендации и отказавшегося от приема назначенных препаратов (дезагре-гантов, статинов).

У 16 (53%) пациентов основной группы с диаметром дезоблитерирован-ной ПБА 7 мм и менее, первичная проходимость реконструированных сегментов составила 56% через 1 год, 38% через 2 года, кумулятивная – соответственно 63% через 1 год и 50% через 2 года. Конечность сохранена в 81% случаев через 2 года наблюдения.

У пациентов в контрольной группе А первичная проходимость ПБА сохранилась через 1 год в 43% случаев, через 2 года – в 32%.

Первичная проходимость зоны реконструкции в контрольной группе Б через 1 год составила 78%, через 2 года – 70%, кумулятивная – 83% через 1 год и 75% через 2 года, конечность сохранена в 88% случаев через 2 года наблюдения.

У пациентов с диаметром протеза 8 мм и более через 1 год функционировало 95% шунтов, через 2 года – 90% шун- тов. У пациентов с диаметром протеза 6 или 7 мм через год функционируют 60% конструкций, через 2 года – 50%.

Инфекционных осложнений в основной группе и контрольной группе А не было. В контрольной группе Б отмечен 1 случай нагноения синтетического протеза.

Обсуждение

Анализируя полученные нами данные, следует отметить, что результаты применения гибридной методики (ППЭАЭ в сочетании с имплантацией стент – графтов) по длительности функционирования реконструированного сегмента сопоставимы с результатами выполнения проксимальных БПШ синтетическим протезом, что совпадает с данными ряда авторов [9, 13]. Немаловажно, что при этом опасность инфекционных осложнений при использовании данной технологии значительно меньше, по сравнению с рутинными шунтирующими операциями с использованием синтетических протезов, что полностью совпадает с имеющимися данными мировой литературы (частота инфекционных осложнений при реконструкции бедренно – подколенной зоны составляет 2,5%) [18].

Анализ результатов хирургического лечения у пациентов основной группы в зависимости от диаметра использованных стент-графтов показал, что при использовании эндопротезов диаметром 8 мм и более первичная проходимость через 1 и 2 года наблюдения статистически достоверно выше (р < 0,05), чем при имплантации конструкций диаметром 7 мм и менее. Полученные результаты совпадают с данными ряда авторов по результатам функционирования проксимальных БПШ в зависимости от диаметра использованных протезов [2, 3]. Таким образом, диаметр ПБА ограничивает применение предложенной гибридной методики. Результаты выполнения ППЭАЭ в сочетании с имплантацией стент – графтов при диаметре ПБА менее 7 мм превосходят результаты, полученные при выполнении ППЭАЭ по рутинной методике (р < 0,05). При малых диаметрах ПБА гибридная операция ППЭАЭ с имплантацией стент – графтов является неперспективной и экономически нецелесообразной. Следует заметить, что использование при проксимальном БПШ синтетического протеза диаметром 8 мм и более вне зависимости от диаметра подколенной артерии позволило добиться функционирования конструкций в течение 1 года в 95% случаев, через 2 года – в 90% наблюдений.

В основной группе по данным планового УЗДС – контроля в послеоперационном периоде в 2-х случаях были выявлены развившиеся гемодинамически значимые стенозы оперированного сегмента, причем в обоих случаях стенозы развились в проксимальном отделе ПБА вне зоны нахождения эндопротезов. Диаметр имлантированных стент-графтов был в одном случае 6 мм, в другом – 8 мм. Пациенты повторно оперированы, им выполнена баллонная ангиопластика зоны стеноза ПБА на всем протяжении. Был полностью восстановлен просвет артерии. Пациенты отметили прекращение болей в конечности при ходьбе, на контрольном УЗДС зафиксировано достоверное повышение лодыжечноплечевого индекса (ЛПИ) – с 0,4 до 0,8 и с 0,5 до 0,77. Это противоречит данным авторов, имплантировавших в дезоблите-рированную артерию стенты и получивших рестенозы внутри них [12]. Данное расхождение объясняется различием в используемых конструкциях.

Основываясь на полученных результатах, считаем целесообразным выполнение систематического УЗДС-кон-троля прооперированных больных 1 раз в 6 мес, при необходимости показано выполнение эндоваскулярной баллонной ангиопластики.

Таким образом, ППЭАЭ продолжает оставаться перспективным методом хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей (ОАСНК) с поражением БПС, однако обязательным является выполнение интраоперационного ангиографического контроля и, при необходимости, эндоваскулярная коррекция обнаруженных проблемных зон в ПБА.

В ходе работы нами был сформулирован алгоритм хирургического лечения пациентов с атеросклеротическим поражением ПБА: до операции выполняется УЗДС и АГ нижних конечностей. Если по данным этих исследований диаметр ПБА на всем протяжении 7 мм и более и нет выраженного кальциноза артерий, показано выполнение ППЭАЭ ПБА с имплантацией длинных стент-графтов (150–250 мм) в дезоблитерированную артерию дистальнее устья глубокой бедренной артерии (ГБА), а также установка стент-графта в зону флоттации обрывков интимы. Если диаметр ПБА менее 7 мм, показано выполнение проксимального БПШ синтетическим протезом большого диаметра (8 мм и более) вне зависимости от диаметра подколенной артерии.

Быковский А.В., Иванов А.С., Майстренко Д.Н., Генералов М.И., Гранов Д.А., Жеребцов Ф.К., Буняков С.Ю. РЕЗУЛЬТАТЫ ГИБРИДНЫХ РЕКОНСТРУКЦИЙ ПОВЕРХНОСТНОЙ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ У БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Выводы

• 1.    У пациентов с ОАСНК, поражением ПБА при диаметре артерии 8 мм и более и отсутствии выраженного кальциноза гибридная методика (ППЭАЭ с имплантацией стент-графтов) является клинически и экономически целесообразным действием.

• 2.    В случаях, когда диаметр ПБА 7 мм и менее или имеется наличие выраженного кальциноза артерии показано выполнение проксимального БПШ по рутинной методике синтетическим протезом диаметром 8 мм.