Результаты хирургического лечения больных раком тела и хвоста поджелудочной железы с инвазией магистральных вен

В настоящее время дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы (ДСРПЖ) с возможной спленэктомией является стандартом хирургического лечения больных протоковым раком тела и хвоста поджелудочной железы (ПЖ). Крупные международные многоцентровые исследования показали, что частота резекции воротной и/или верхней брыжеечной вен, вовлеченных в опухолевый процесс, при выполнении ДСРПЖ составляет только 8,2 % [1]. Многие годы вопрос резектабельности магистральных вен, пораженных опухолью, оставался спорным, и только с развитием мультидисциплинарного подхода и совершенствованием хирургической техники этот вариант оперативного вмешательства стал неотъемлемой частью радикального лечения больных раком тела и хвоста ПЖ. Опубликованные в 2024 г. результаты последнего крупного международного многоцентрового исследования GAPASURG, основанного анализе данных 2924 больных РПЖ, перенесших ДСРПЖ, показали, что частота выполнения резекций магистральных вен в разных странах значительно варьирует от 1,9 % в Швеции до 9,2 % в Германии [1]. По данным Xu et al. [2] и Loos et al. [3], частота таких операций немного выше и колеблется от 10 % до 15 %. Возможно, различия обусловлены неоднозначной трактовкой границ резектабельных опухолей, опытом и квалификацией хирургов, а также доступностью методов реконструкции.

В настоящее время признаны 4 основных типа реконструкции воротной вены по классификации ISGPS, опубликованной в 2023 г. [4]. Это тип 1 — краевая резекция стенки вены (чаще ≤ 30 –40 %) с ушиванием дефекта напрямую, тип 2— краевая резекция с ушиванием «заплаткой»(patch) значительного дефекта (до 50 –60 %) окружности вены, «заплатку» формируют из аутовены, синтетического материала или ксеноперикарда, тип 3 — анастомоз «конец-в-конец» используется при полной резекции короткого сегмента вены, когда концы можно сопоставить без натяжения, и тип 4 — протезирование вены аутовенозным или синтетическим трансплантатом, он применяется при большей длине циркулярной резекции вены, когда невозможен прямой анастомоз.

В 2024 г. Maekawa et al. [5] сообщили, что в их исследовании длина резекции вен при выполнении ДСРПЖ составила в среднем 25 мм и была меньше, чем при панкреатодуоденальной резекции (40 мм), но частота окклюзий при этом оказалась значительно выше — 21,9% против 1,1% (p < 0,01).

По данным литературы, общая частота тяжелых осложнений (Clavien – Dindo ≥ IIIa) ДСРПЖ с резекцией вен в среднем составляет 23,8% и достоверно превышает аналогичный показатель стандартных ДСРПЖ (17,9 %, p = 0,024) [1]. Выше и частота клинически значимых кровотечений

(5,1–9,8 % против 2–2,9 %) [1,3], и частота формирования клинически значимой панкреатической фистулы (13,9 % против 12,3%) [1]. Одним из основных осложнений ДСРПЖ с венозной резекцией можно считать тромбоз реконструированных вен. Частота полной венозной окклюзии доходит до 21,9 % [5]. При неполной окклюзии просвета вены чаще всего это осложнение протекает бессимптомно, но может провоцировать портальную гипертензию и развитие внутрибрюшных абсцессов. Tanaka et al. [6] считают, что важным независимым фактором риска тромбоза является остаточная длина селезёночной вены > 26 мм (OR 9,5). Несмотря на увеличение объёма операций и частоты осложнений,летальность после ДСРПЖ с резекцией магистральных вен аналогична стандартной ДСРПЖ [1,3,7]. Среди наиболее частых причин смерти в литературе упоминаются: кровотечение, сепсис на фоне внутрибрюшного абсцесса и мезентериальный тромбоз.

Учитывая редкость и сложность выполнения ДСРПЖ с резекцией верхней брыжеечной и/или воротной вен у больных протоковым раком тела и хвоста ПЖ, а также малочисленность публикаций по этой теме, мы решили представить результаты собственно исследования, проведенного в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России и включившего данные 29 больных, оперированных в период с 2001 по 2023 год.

Цель исследования — показать относительную безопасность и удовлетворительные результаты хирургического лечения больных протоковым раком тела и хвоста поджелудочной железы с инвазией верхней брыжеечной и/или воротной вен в объеме ДСРПЖ с резекцией верхней брыжеечной и/или воротной вен.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Ретроспективный анализ включал данные 29 больных протоковым раком тела и хвоста ПЖ, которым в 20 01– 2023 гг. в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России выполнена ДСРПЖ с резекцией верхней брыжеечной и/или воротной вен. Хотим отметить, что за данный период времени ДСРПЖ с резекцией магистральных вен проведена еще 18 больным с опухолевой инвазией ВБВ и/или ВВ,но у всех этих пациентов был также поражен и чревный ствол. Учитывая, что объем оперативного вмешательства включал не только резекцию магистральных вен, но и резекцию чревного ствола, мы представляем анализ данных этих 18 пациентов в отдельной статье.

РЕЗУЛЬТАТЫ

У 26 (89,6 %) больных выполнили операции в объеме R0, у 2 (6,9 %) — в объеме R1 и у 1 (3,5%) — в объеме R2.

По данным патогистологического исследования материала, удаленного во время операции, ретроперитонеальная инвазия верифицирована у 20 (69,0 %) пациентов, периневральная — у 19 (65,5 %), инвазия верхней брыжеечной и / или воротной вен — у 16 (55, 2 %), хотя на дооперацион-ном этапе инвазию магистральных вен установили у всех больных. При верификации венозной инвазии у 6 (37,5 %) из 16 человек наблюдалась инвазия адвентиции сосудов, у 6 (37,5 %) — мышечного слоя и у 4 (25 %) — трансмуральное опухолевое поражение.

На дооперационном этапе по результатам обследования у всех пациентов установлен клинико-рентгенологический тип деформации ВБВ и/или ВВ по классификации Nakao [8]. При гистологическом исследовании операционного материала предполагаемый тип А (нет деформации ВБВ и/или ВВ по результатам возвратной мезентерикопортографии) не подтвержден ни в одном случае, Тип В (деформация одной из сторон ВБВ и / или ВВ) получил гистологическое подтверждение в 7 (58,3 %) из 12 случаев, тип С (определяемая рентгенологически деформация контуров вены с обеих сторон) — в 8 (88,9%) из 9 случаев, тип D (выраженная двусторонняя деформация или полная окклюзия вены) гистологически верифицирован у единственного пациента с этим типом.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Медиана периода наблюдения за 29 больными протоковым раком тела и хвоста ПЖ после ДСРПЖ с резекцией ВБВ и / или ВВ составила 14 мес. (от 6 до 52 мес.). За время наблюдения прогрессирование заболевания выявлено у 26 (89,7 %) из 29 человек: у 5 (17,2 %) развился местный рецидив, у 16 (55,2 %) — метастазы в печени, у 9 (31,0 %) — метастазы в забрюшинных лимфатических узлах, у 14 (48,3 %) — метастазы по брюшине. Из 26 случаев прогрессирования РПЖ в одном (3,8 %) выявлен только местный рецидив, в 21 (80,7%) — только отдаленные метастазы, в 4 (15,4 %) — и местный рецидив, и отдаленные метастазы.

Однолетняя общая выживаемость 29 больных раком тела и хвоста ПЖ после ДСРПЖ с резекцией ВБВ и/или ВВ составила 74,6 ± 8,3 %, трехлетняя — 14,9 ± 9,2 % (медиана общей выживаемости 14,6 мес.), аналогичные показатели выживаемости без прогрессирования РПЖ составили соответственно 31,0 ± 8,6 % и 15,5 ± 7,2% (медиана 8,0 мес.).

Анализ отдаленных результатов лечения больных после ДСРПЖ с резекцией ВБВ и/или ВВ не выявил статистически значимых различий в зависимости от степени радикальности выполненной операции (R0 и R+). Однако следует указать, что частота прогрессирования у 26 пациентов, оперированных в объеме R0, составила 92,3 %, у большинства (76,9 %) возникли отдаленные метастазы, летальность составила 69,2%, медиана общей выживаемости — 14 мес., однолетняя выживаемость — 71,5 %, трехлетняя — 15,9 %, одно и трехлетняя выживаемость без признаков прогрессирования РПЖ — соответственно 26,9 % и 7,7 % (медиана 8 мес.). Из двух пациентов, перенесших ДСРПЖ с резекцией магистральных вен в объеме R1, один скончался через 23 мес. после операции от отдаленных метастазов, признаков местного рецидива не было, второй — на момент окончания исследования жив в течение 15 мес., при контрольных обследованиях признаков прогрессирования заболевания не выявлено. Больной, оперированный в объеме R2, на момент окончания исследования жив в течение 11 мес. после операции, но через 7 мес.у него диагностированы местный рецидив и отдаленные метастазы.

ОБСУЖДЕНИЕ

Во всем мире ДСРПЖ с резекцией ВБВ и/или ВВ у больных раком тела и хвоста ПЖ проводят довольно редко в виду высокой сложности оперативного вмешательства и последующих тяжелых осложнений.Более чем за 20 лет мы выполнили 29 таких хирургических вмешательств в условиях самой крупной онкологической клиники в России. Нам удалось радикально прооперировать 90% больных при отсутствии летальных исходов и частоте осложнений 51,7% (частота осложнений III и выше классов по классификации Clavien – Dindo составила 34,5 %). Из основных осложнений у наших пациентов следует отметить возникновение панкреатического свища у 7 (24 %) человек, внутрибрюшного абсцесса — у 3 (10 %) и пан-креонекроза — у 2 (6,9%). Все остальные виды осложнений проявились однократно (по 3,5 %). Однолетняя общая выживаемость больных в нашем исследовании составила 74,6 %, трехлетняя — 14,9 % при медиане 14,6 мес. Аналогичные показатели выживаемости без признаков прогрессирования РПЖ составили, соответственно, 31,0 % и 15,5 % при медиане 8,0 мес.

Полученные нами результаты сопоставимы с данными других исследований. Так, в работах, опубликованных в последние годы [1–3,7], частота ДСРПЖ с резекцией магистральных вен в объеме R0 колеблется от 58,5 % до 80 %. В 2024 г. Stoop et al. [1] и Maekawa et al. [5] сообщили, что частота тяжелых осложнений после таких операций составляет 24–34,4 %. При этом клинически значимые кровотечения возникают у 5,1–9,8 % пациентов [1,3], частота полной венозной окклюзии доходит до 21,9 % [5].

Подчеркнем, что в нашем исследовании не было летальных случаев, в то время как, по данным литературы, 30-дневная летальность колеблется от 1,7 % до 7,1 % [1,3]. Среди основных причин смерти указываются кровотечение, развитие сепсиса на фоне внутрибрюшного абсцесса и мезентериальный тромбоз.

В исследование Durin et al. [11] при 75% частоте радикально выполненных хирургических вмешательств 3-летняя общая выживаемость больных достигла 66%. Сообщается, что при отсутствии гистологически подтверждённой венозной инвазии медиана общей выживаемости может превышать 23 мес. [4], а при наличии гистологически подтвержденной венозной инвазии 5-летняя выживаемость составляет 15,5 % [7]. Согласно другим данным, медиана общей выживаемости после ДСРПЖ с венозной резекцией в объеме R0 достигает 24–26 мес. [4,7]. Без неоадъювантной химиотерапии медиана общей выживаемости снижается до 13 мес. [12].

Таким образом, проведенное нами исследование показало, что выполнение дистальной субтотальной резекции поджелудочной железы с резекцией верхней брыжеечной и/или воротной вен безопасно и дает возможность увеличить продолжительность жизни больных протоковым раком тела и хвоста поджелудочной железы.Однако основным остаётся персонализированный подход, включающий периоперационную химиотерапию, выбор оптимального типа реконструкции и выполнение хирургических вмешательств в центрах с опытом сосудистой хирургии.