Результаты хирургического лечения больных с ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий

ФП ассоциируется с повышенным риском инсульта и встречается у 6,1% пациентов, направленных на операцию КШ. Развитие хирургических методов лечения ФП привело к их широкому применению во время вмешательств на клапанах и коронарных артериях. Процедура Cox-maze III является сложной операцией по восстановлению синусового ритма. Разработанная в 1992 г., операция включает создание линейных разрезов как в левом, так и в правом предсердии для прерывания кругов макро ре-энтри, которые, как известно, ответственны за распространение ФП. Новые представления о патофизиологических механизмах ФП и развитие новых технологий аблации (РЧА и крио) способствовали тиражированию аблации при кардиохирургических операциях. На сегодняшний день изоляция легочных вен входит во все схемы лечения ФП [1].

Появление ФП в послеоперационном периоде является частым нарушением ритма сердца после операции прямой реваскуляризации миокарда. Так, по данным метаанализа, проведенного за период с 2003 по 2007 гг., 5098 пациентам без анамнеза ФП выполнялась изолированная прямая реваскуляризация миокарда. Дебют ФП после операции был зарегистрирован у 1122 пациентов (22%). Смертность в первые 30 дней была выше у пациентов с документированной ФП в послеоперационном периоде (3,1%) по сравнению с теми, у кого сохранялся синусо- вый ритм (1,6%). Таким образом, ФП в послеоперационном периоде является независимым предиктором общей и поздней смертности после изолированной операции КШ [2]. Патогенез ФП после операции прямой реваскуляризации миокарда остается неясным и предположительно разнообразным по своей природе. Преходящий характер ФП после КШ, по всей вероятности, указывает на аномальный автоматизм и замедленное проведение по предсердиям как возможный электрофизиологический механизм.

В среднем аблация ФП во время операции аортокоронарного шунтирования выполняется лишь у 27,5% пациентов от общего числа нуждающихся. Известно, что сама по себе успешная реваскуляризация миокарда не устраняет ФП [3].

Материал и методы

Данное клиническое исследование является проспективным, одноцентровым, контролируемым исследованием. В НИИ кардиологии (Томск) за период с 2012 по 2015 гг. выполнено 43 операции по коррекции ФП у пациентов с прямой реваскуляризацией миокарда. В исследование включены больные с верифицированной ИБС, показаниями к прямой реваскуляризации миокарда и документированной ФП. В исследование вошло 28 пациентов (в том числе 24 мужчины) в возрасте от 44 до 76 лет (средний возраст – 64,1±7,8) с ИБС, требующей прямой реваскуляризации, в сочетании с персистирующей и длительно персистирующей формами ФП, согласно рекомендациям по нарушениям ритма сердца 2012 г. [4].

При поступлении в стационар большинство пациентов предъявляли жалобы на перебои в работе сердца

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов

(95%), учащенное сердцебиение, давящие боли за грудиной и одышку (91%). Все пациенты получали антиарит-мическую терапию на догоспитальном этапе. Однако у 95% пациентов она была неэффективна. На госпитальном этапе проводилось общеклиническое обследование: ЭКГ в 12 отведениях, клинический и биохимический анализ крови, трансторакальная эхокардиография, чреспищеводная эхокардиография для исключения тромбов в ушке левого предсердия, коронарография. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

В зависимости от использованной оперативной методики пациенты были распределены на 2 группы. Первой группе пациентов (n=18) выполнялась прямая реваскуляризация миокарда и эпикардиальная биполярная РЧА легочных вен и крыши левого предсердия с использованием биполярных электродов Atricure и резекцией ушка левого предсердия, а также электрофизиологическое исследование через 16±7 дней после операции и катетерная эндокардиальная антральная изоляция легочных вен при обнаружении восстановления проведения в них (n=13). Второй группе пациентов выполнялась прямая реваскуляризация миокарда и биполярная эпикардиальная аблация по вышеописанной схеме (n=10). Пациентам обеих групп выполнена перевязка ушка левого предсердия для предотвращения образования тромбов. Результаты оценивались по количеству рецидивов ФП, в том числе и суточному мониторированию ЭКГ. Холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ проводилось на 7-е сутки (ранний послеоперационный период) и 30-е сутки после прямой реваскуляризации миокарда.

Результаты и обсуждение

По клинической характеристике пациентов достоверных различий между группами не выявлено, группы оказались сопоставимы. В первой группе в послеоперационном периоде синусовый ритм сохранялся у всех пациентов (100%), рецидив ФП к 30-м суткам после операции прямой реваскуляризации зарегистрирован у одного пациента (5,6%). Во второй группе 9 пациентов (90%) были свободны от ФП в ранний послеоперационный период, у 3 пациентов (30%) зарегистрированы рецидивы ФП к 30-м суткам после операции (табл. 2). По данным ЭФИ, электрическая изоляция всех легочных вен после биполярной эпикардиальной аблации была достигнута у 5 пациентов (27,7%). У остальных больных было выявлено восстановление проведения в легочные вены (72,3%). Во всех случаях восстановления проведения выполнена антральная изоляция легочных вен, достигнуты электрофизиологические критерии их изоляции. По результатам наблюдения, к 30-му дню после прямой реваскуляризации синусовый ритм сохранялся у 17 из 18 пациентов первой группы (94,4%), результаты представлены на рисунке 1 (p<0,05). Осложнение в виде кровотечения зарегистрировано у одного пациента первой группы (5,5%), что потребовало ревизии послеоперационной раны в первые сутки после операции и переливания свежезамороженной плазмы. Источником кровотечения являлась коллатераль левой внутренней грудной артерии. Летальных исходов в обеих группах не зарегистрировано. Согласно последним данным, восстановление проведения

Рис. 1. Эффективность процедуры к 30-м суткам в легочных венах очень часто наблюдается среди пациентов, свободных от ФП, это же было продемонстрировано в проведенном исследовании. Полученные результаты подтверждают необходимость дальнейшего изучения роли восстановления проведения в легочных венах в развитии рецидивов после процедуры аблации. Высокий показатель восстановления проведения в легочных венах указывает на важность верификации электрофизиологических изменений после эпикардиальной аблации. Подобный подход позволяет улучшить результаты путем достижения большей трансмуральности, устранения прорывов аблационных линий и нанесения дополнительных воздействий на этапе электрофизиологического исследования и катетерной аблации.

Заключение

По данным проведенного исследования, применение электрофизиологического контроля изоляции легочных вен с возможностью нанесения катетерного радиочастотного воздействия после выполнения стандартной хирургической методики коррекции ФП у пациентов с прямой реваскуляризацией миокарда повышает эффективность процедуры. В исследовании отмечено, что частота рецидивов значительно ниже в группе применения комбинированного этапного подхода по сравнению со стандартной методикой и составляет 5,6 и 30% соответственно. Восстановление проведения в легочные вены зарегистрировано у 72,3% пациентов. У одного пациента первой группы (5,5%) развилось осложнение в виде кровотечения из коллатерали левой внутренней грудной артерии, что не повлияло на исход лечения. Для верификации полученных результатов требуются дальнейшие исследования на большем количестве пациентов с оценкой отдаленной эффективности.