Результаты хирургического лечения пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки, осложненной сквозным макулярным разрывом

DOI:

Corresponding author — Elena E. Vaganova

Тел.: +7 (926) 6599820

и передне-задних тракций задней гиалоидной мембраны стекловидного тела и ВПМ формируется МР, через который под слой нейрорецепторов проникает жидкость и вызывает отслойку сетчатки [3].

Выбор способа хирургического лечения отслойки сетчатки с макулярным разрывом (ОСМР) остается дискуссионным. В литературе описываются такие методы, как макулярное пломбирование [4], склеральная имбрикация [5], трансплантация свободного нейросенсорного лоскута сетчатки [6], но наиболее широко используется витрэктомия pars plana, включающая санирование витреальной полости на периферии, дренирование субретинальной жидкости (СРЖ), удаление эпиретинальной мембраны и ВПМ, закрытие МР, блокирование периферических разрывов и тампонаду витреальной полости. Разными авторами обсуждаются способы дренирования СРЖ, сроки удаления эпиретинальной мембраны и ВПМ, способы закрытия МР и выбор тампонады при различном положении периферического разрыва и стадии пролиферативной витреоретинопатии. Несмотря на использование различных хирургических методов лечения, даже при достижении благоприятного анатомического исхода функциональный результат остается низким [7].

Цель — определить эффективность хирургического лечения пациентов с отслойкой сетчатки, осложненной макулярным разрывом пролиферативной витреоретинопатии В-С в зависимости от способа дренирования субретинальной жидкости.

Материал и методы. Исследовали данные 18 пациентов (18 глаз) с диагнозом ОСМР пролиферативной витреоретинопатии В-С. Длительность заболевания составляла в среднем 60±9 дней. В 4 случаях диагностирована артифакия, в 14 — начальное помутнение хрусталика. У 13 пациентов выявлена миопия. В 6 случаях площадь отслойки сетчатки составляла 2 квадранта, в 4 — была субтотальной, в 8 случаях — тотальной. В 5 случаях МР обнаружен интраоперационно, так как локализовался в складках сетчатки.

Проводили стандартное офтальмологическое обследование, включающее измерение максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ), внутриглазного давления, биомикро-, офтальмоскопию, В -сканирование, микропериметрию, оптическую когерентную томографию (ОКТ) сетчатки. МКОЗ до операции составляла 0,04±0,01. Размер МР составлял в среднем 331±38 мкм. Полное офтальмологическое обследование проводили до оперативного лечения и через 1 мес. после операции.

Все пациенты подразделены на две группы в зависимости от наличия разрыва на периферии сетчатки. Пациентам I группы (9 пациентов, 9 глаз) проводили оперативное лечение с дренированием СРЖ через центральный разрыв, поскольку на периферии разрывы сетчатки выявлены не были.

Пациентам II группы (9 пациентов, 9 глаз) проводили оперативное лечение с дренированием СРЖ через первичный периферический разрыв. Техника хирургического лечения включала трехпортовую 25G-витрэктомию, отслаивание задней гиалоидной мембраны, а также удаление прилежащих задних слоев стекловидного тела, максимальное освобождение дефекта фовеолы от тракций. Затем в витреальную полость вводили перфторорганическое соединение (ПФОС) до нижнего края периферического разрыва для расправления и прилегания центральных отделов сетчатки, проводили санацию стекловидного тела на периферии в области его наиболее плотного прикрепления к сетчатке и дренировали СРЖ через периферический разрыв. ПФОС частично аспирировали, оставляя его над областью МР, в среде ПФОС применяли краситель Membrane Blu, чтобы предотвратить его попадание под сетчатку. После контрастирования ВПМ проводили мембранопилинг с помощью эндовитреального пинцета и пластику макулярного разрыва перевернутым лоскутом под слоем ПФОС. Затем полностью аспирировали ПФОС и после последовательной замены сбалансированного солевого раствора на воздух производили лазеркоагуляцию вокруг периферического разрыва. В завершении оперативного лечения проводилась тампонада витреаль-ной полости газовоздушной смесью C2F6.

Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской Декларации. Протокол исследования одобрен Этическим комитетом участвующего клинического центра. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

Статистическую обработку полученных данных проводили в программе Statistica 10.0. Проверка распределения признака на соответствие нормальному закону распределени проводилась с помощью критериев Колмогорова — Смирнова. Рассчитывали среднее значение показателей и ошибку среднего арифметического ( М±m ). При этом рассчитывались «дельтовые» (после/до операции) значения. Для оценки значимости различий использовали параметрический критерий — двусторонний критерий Стьюдента. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05 или 0,01.

Результаты. При проведении оперативного лечения интраоперационно и в послеоперационный период осложнений выявлено не было. Тем не менее закрытие МР в группах исследования было неравнозначно. Так, в I группе МР сохранялся у 3 больных, во II — у 1. При анализе показателя МР у пациентов I группы выявлено его увеличение в сравнении с данными до оперативного лечения (табл. 1).

Таблица 1

Изменение диаметра макулярного разрыва у пациентов до и после операции, М±m , мкм

Группа	Диаметр МР
	до операции	после операции
I	363±41	422±166
II	344±36	354

У пациентов I группы диаметр МР увеличился на 59±35 мкм, у пациентов II группы — на 10 мкм.

В двух группах прослеживалась положительная динамика МКОЗ через месяц после операции, но у пациентов II группы удалось достичь более высоких результатов (табл. 2).

Таблица 2

Изменение максимально корригированной остроты зрения у пациентов до и после операции, М±m

Группа	МКОЗ
	до операции	после операции
I	0,04±0,01	0,09±0,03
II		0,11±0,03

Показатели среднего порога световой чувствительности по данным микропериметрии в обеих группах через месяц после операции: зона 1–3 — участки паттерна в зависимости от удаления от фовеолы

■    I группа ■    II группа

Таблица 3

Показатели толщины сетчатки по данным оптической когерентной томографии в режиме Retina map Full Retinal Thick пациентов обеих групп через месяц после операции, М±m , мкм

Группа	Fovea (1.00 mm)	Parafovea (3.00 mm)	S. hemisphere	I. hemisphere	Tempo	Superior	Nasal	Inferior
I	318±42	327±42	333±43	328±40	314±38	329±44	350±44	330±42
II	245±30	259±35	261±34	264±35	257±36	261±34	250±35	264±36

В I группе МКОЗ увеличилась до 0,09±0,03, во II — до 0,11±0,03. Это связано с меньшим повреждением центральной зоны во время операции во II группе и более успешным закрытием МР.

Для детальной характеристики функциональных параметров сетчатки у пациентов обеих групп была проведена микропериметрия центрального отдела сетчатки. Анализ проводился в трех зонах в зависимости от удаления от фовеолярной части ретинальной ткани (рисунок).

Во II группе во всех трех зонах показатели среднего порога световой чувствительности и стабильности фиксации через месяц после операции оказались выше.

Анализ морфологических параметров сетчатки проводился на основании данных ОКТ, наиболее перспективным в плане диагностического критерия является исследование такого показателя, как центральная толщина сетчатки (табл. 3).

Показатели толщины сетчатки по данным ОКТ в режиме Retina map Full Retinal Thick у пациентов I группы через месяц после операции составили 318±42 мкм, во II группе — 245±30 мкм, также толщина была выше во всех сегментах парафовеальной зоны.

Обсуждение. Несмотря на применение новейших хирургических методик, ОСМР приводит к тяжелой потере зрения и инвалидизации пациента. Главными задачами хирургического лечения являются не только достижение анатомического результата — прилегания сетчатки, сопоставления краев МР, восстановления архитектоники макулярной зоны сетчатки, но и восстановление функциональных параметров сетчатки, таких как светочувствительность и стабильность точки фиксации. С целью наиболее достоверного определения функционального результата пациентам проводилась микропериметрия, результаты которой наиболее полно позволяют судить о функциональном состоянии фовеолярной зоны [8]. В результате проведенного лечения через месяц после операции показатели микропериметрии во всех трех зонах, как и стабильность точки фиксации, оказались выше у пациентов II группы за счет применения более щадящего подхода при дренировании СРЖ, что подтверждается и более значительным повышением остроты зрения у пациентов II группы.

Для оценки успешности восстановления архитектоники фовеальной зоны применялась ОКТ и оценка толщины центральной зоны сетчатки в фовеальной и секторах парафовеальной зоны [9, 10]. При анализе данных ОКТ выявлено значительное повышение толщины сетчатки у пациентов I группы. Это произошло вследствие интерстициального отека, вызванного повреждением краев макулярного разрыва при дренировании, который сохранялся у пациентов I группы и через месяц после операции, что подтверждает травматичность такого метода лечения.

Недостатки дренирования через макулярный разрыв также подтверждает значительное расширение его диаметра, которое было выявлено по результатам ОКТ у тех пациентов I группы, у которых не удалось сопоставить края разрыва во время операции. Такое расширение разрыва у пациентов I группы связано с повреждением краев разрыва потоком СРЖ при активной аспирации с помощью витреотома.

При проведении анализа литературы в исследованиях, посвященных хирургическому лечению данной патологии, авторы также отдавали предпочтение дренированию СРЖ через периферический разрыв. Исследователи отмечали то, что в случае дренирования через МР можно столкнуться с расширением диаметра отверстия, повреждением и истончение его краев, невозможностью полной аспирации СРЖ, проникновением красителя под сетчатку [11, 12]. Эти факторы могут оказывать негативное влияние на закрытие МР и восстановление анатомического прилегания сетчатки, что значительно ухудшает функциональный прогноз.

Заключение. На основании анализа результатов исследования можно сделать вывод о более высокой эффективности хирургического лечения с применением периферического способа дренирования СРЖ с использованием ПФОС. При применении такой техники операции удается избежать травматизации краев МР и расширения его диаметра, а окрашивание в среде ПФОС позволяет предотвратить попадание красителя под сетчатку, снизив его цитотоксический эффект. Такая методика приводит к более высокому функциональному результату, который главным образом зависит от сохранности нейрорецепторов центральной зоны и успешного закрытия МР у пациентов с ОСМР, что подтверждается данными визоме-трии, ОКТ и микропериметрии.

Вклад авторов: авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.