Результаты и перспективы лечения повреждений сухожилий сгибателей трехфаланговых пальцев кисти

Результаты лечения пациентов с травмой сухожилий кисти остаются острой проблемой современной хирургии. Повреждения кисти встречаются, преимущественно, у пациентов трудоспособного возраста, а сухожилия кисти травмируются более чем в 50% случаев [1, 2]. В последние годы имеется тенденция повышения частоты травм кисти, а результаты лечения зачастую не удовлетворяют ни хирургов, ни самих пациентов[3, 4]. Решение данной проблемы большинство хирургов видят в как можно более раннем выполнении сухожильного шва, который должен отвечать ряду критериев: проста выполнения, высокая прочность, анатомичная адаптация концов сухожилия, сохранение его кровоснабжения; захват минимального числа сухожильных пучков; минимум шовного материала на поверхности сухожилия с минимальным количеством узлов [5–8].

Наиболее популярными среди кистевых хирургов, в том числе нашей клиники, по сей день являются швы Кюнео и Розова-Водянова. При первом способе высокая прочность достигается выполнением нескольких перекрестов нити. В случае шва Розова-Водянова тот же эффект достигается многократным петлевым прошиванием концов сухожилия и параллельным ходом нитей в толще сухожилия.

В последнее десятилетие наряду с вышеуказанными способами реконструкции сухожилий кисти нами стал широко использоваться шов Kenya Tsuge, предложенный японским хирургом в 1975 году [9]. По мнению большого числа клиницистов данный шов является минимально травматичным, однако недостатком этого шва является менее прочная фиксация одного из концов сухожилия и расположение узла на его поверхности.

Материалы и методы

Нами проведен ретроспективный анализ результатов хирургической реконструкции сухожилий сгибателей трехфаланговых пальцев кисти у 63 пациентов, лечившихся на базе городской клинической больницы № 4 г. Оренбурга в период с 2005 по 2014 год. Возраст пострадавших от 15 лет до 67 лет (средний возраст – 27,3 года). Из исследования исключены пациенты с сопутствующими повреждениями костей, сосудов, нервов кисти и предплечья. В зависимости от вида выполняемого шва пациенты были разделены на три группы. В первую группу вошли 27 больных, которым выполнялся шов Розова-Водянова, во вторую – 21 пострадавший со швом по методу Кюнео. К третьей группе отнесены 15 пациентов со швом сухожилия по Тсуги. Функциональный результат сухожильного шва в своей работе мы оценивали по методу J.W. Strickland [10].

Результаты и обсуждение

Травмы правой кисти отмечены у 41 пациента, левой кисти – у 22 человек. У подавляющего большинства (71,1%) раны имели характер резаных, рваные раны встречались у 23,7 % пострадавших, реже встречались колотые, ушибленные раны и закрытые повреждения сухожилий. Наиболее часто повреждения сухожилий встречались во второй и третьей зонах кисти – 36 (56,9%) и 21 (33,2%) случая соответственно, реже в других зонах.

Операции выполнялись под внутривенным наркозом или регионарной анестезией плечевого сплетения, а в 3 случаях после внутривенного введения раствора новокаина под жгутом, наложенным в средней трети плеча. Первичный шов произведен у 49 пострадавших, первично отсроченный – у 14. Двум больным с дефектами кожи кисти была произведена полнослойная кожная пластика местными тканями.

При повреждении сухожилий в критической зоне сшивался только глубокий сгибатель пальцев. С целью адаптации и улучшения скользящих свойств сухожилия накладывали адаптирующий шов по Клейнерту, используя тонкий капрон или пролен 6/0 на атравматической игле.

Во всех случаях операционная рана ушивалась до резиновых выпускников, накладывалась асептическая повязка. Иммобилизация в функционально выгодном положении тыльной гипсовой лонгетной повязкой на 3 недели, затем курс лечебной физкультуры. С первых дней назначалась магнитотерапия на рану 5–10 сеансов.

Гнойно-воспалительных осложнений не выявлено. Несостоятельность сухожильного шва отмечена у 4 (6,3%) пациентов в сроки от 4 до 6 недель. У 3 из них выполнялся шов Кюнео, а при проведении ревизионного вмешательства обнаружено прорезывание шва сквозь толщу сухожилия, преимущественно в проксимальном отрезке. В четвертом наблюдении (15 сутки после операции) несостоятельным оказался шов Розова– Водянова. При ревизии места сухожильного шва обнаружен разрыв нити. Возможной причиной повреждения стало несоблюдение пациентом рекомендаций врача, пренебрежение иммобилизацией, ранняя нагрузка на кисть. Двум больным с разрывом сухожильного шва в последующем была выполнена пластика сухожилия глубокого сгибателя, одному пациенту -шов сухожилия. Один из больных от повторного вмешательства отказался.

Лучшие результаты получены у подростков и лиц молодого возраста, у пациентов с резаными ранами, при повреждении сухожилий в 1-й, 3-й и 5-й зонах, худшие – у пациентов старше 60 лет, при рваных ранах, при локализации повреждений во 2-й и 4-й зонах. При наложении шва Тсуги хорошие результаты отмечены 12 из 15 пациентов (79,2%), в то время как при шве Розова-Водянова аналогичные результаты были отмечены у 18 из 27 (66,6%) оперированных пациентов. При выполнении шва Кюнео результат оценен как хороший у 12 из 21 (56,4%). Неудовлетворенность результатами лечения была связана с высокой частотой контрактур теногенного происхождения. Из общего числа оперированных они отмечены у 17 пациентов.

Выводы

Несмотря на обилие в хирургии различных вариантов сухожильного шва и использование прецизионной техники, мож- но констатировать тот факт, что предложенные способы макроскопической реконструкции сухожилий кисти не решают проблему несостоятельности сухожильного шва. В публикациях последних лет продолжает звучать неудовлетворенность хирургов результатами реконструкции сухожилий с использованием традиционных методик. Ретроспективный анализ исходов лечения пациентов в нашей клинике служит подтверждением нерешенности данной проблемы. На этом фоне кажется малоизученной возможность применения микрохирургии в реконструкции сухожилий конечностей. Детальное изучение микроанатомии кисти и применение микрохирургической техники позволило бы расширить возможности хирурга в этой области, разработать новые способы восстановления сухожилий, предупредить развитие осложнений.