Результаты эндопротезирования молочных желез после мастэктомии

В России ежегодно регистрируют более 50 тысяч новых случаев рака молочной железы, за 2023 году он был диагностирован у 81 784 женщин. Последствия проведенного хирургического лечения рака молочной железы сильно сказываются на психоэмоциональном статусе пациенток. Многие авторы отмечают, что отсутствие или не эстетичный вид молочной железы не позволяет женщине вести полноценный образ жизни. Тем не менее значение хирургических вмешательств на молочной железе трудно переоценить и по мере накопления опыта сформировалась положительная оценка приемлемости различных оперативных подходов, поскольку утрата молочной железы является для большинства пациенток огромной психологической травмой и часто заставляет серьёзно менять привычный образ жизни [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7].

Одномоментная реконструкция молочной железы проводится с использованием имплантатов и/или собственных тканей. При реконструкциях собственными тканями обычно используют торакодорзальный лоскут, ТRАМ-лоскут и др., что требует определенных навыков, а иногда и соответствующего оборудования. Двухэтапные операции обычно проводят с установкой экспандера и последующей заменой его имплантатом [1, 8].

Обзор научных публикаций на тему одномоментных реконструкций с использованием имплантата и реконструкций с использованием экспандера показал, что риск развития инфицирования послеоперационной раны или протрузии имплантата у пациенток может достигать 7 % [9, 10, 11]. Процент всех осложнений при реконструкциях молочной железы перемещенными лоскутами варьируется от 9,1 % до 44,0 % [12].

По некоторым данным качество жизни пациентов, оперированных на молочной железе, независимо от метода реконструкции, не различаются [13]. То есть, данные по отдаленным результатам лечения с эстетической точки зрения самого пациента недостаточны и зачастую противоречивы, что требует определенного уточнения. При этом самооценка – это важная часть нашего восприятия себя и окружающего мира, влияющая на учебу, работу, отношения с близкими и личное счастье.

Цель исследования – изучение непосредственных и отдаленных результатов применения эндопротезов после хирургического лечения рака молочной железы.

Задачи исследования:

• 1    – установить количество послеоперационных осложнений у больных, оперированных по поводу рака молочной железы (РМЖ) с установкой эндопротезов;

• 2    – оценить отношение пациентов к результатам перенесенной операции в различные периоды времени прошедшего с момента операции.

Материал и методы

В исследовании участвовали 44 пациентки в возрасте от 28 до 65 лет (средний возраст 43,7±4,1 лет), которым выполнено удаление молочной железы по поводу злокачественной опухоли в 1-м онкологическом отделении ММКЦ Коммунарка, в период с 2022 по 2024 год. Распределение больных по возрасту представлено на диаграмме (рис. 1).

Рис. 1. Количество пациентов в возрастных группах

Fig. 1. Number of patients in the age group

Хирургическое лечение выполнено с учетом стадии онкопроцесса одномоментно или в два этапа, с использованием эндопротезов и экспандеров, что показано в таблице 1.

То есть, подкожная мастэктомия с одномоментной установкой импланта была у 20 человек, а отсроченная реконструкция молочной железы с последующей заменой экспандера на имплант у 24 женщин.

Распределение по стадиям и подходам к реконструкции, n

Таблица 1

Table 1

Distribution by stages and approaches to reconstruction, n

Стадия заболевания/ Stage of the disease	Одноэтапная реконструкция/ single-stage surgery	Двухэтапная реконструкция/ two-stage surgery	Оперировано пациентов/ Operated patients
0 стадия (in situ)/ Stage 0 (in situ)	1	0	1
1 стадия / Stage 1	9	3	12
2 стадия/ Stage 2	12	16	28
3 стадия/ Stage 3	2	1	3
Всего Total	24 (54,6 %)	20 (45,4 %)	44 (100 %)

Мы использовали импланты анатомической формы средней плотности с текстурированным и полиуретановым покрытием для воссоздания максимально естественного вида молочных желез, а также предупреждения осложнений, таких как риплинг, ротация импланта и развитие капиллярной контрактуры. Имплант выбирался в зависимости от типа телосложения оперированной, объема и ширины базы молочной железы.

Хирургический доступ при установке экспандера или импланта при кожесохранных операциях выполнялся через латеральный край молочной железы по передней подмышечной линии (25 случаев), через субмаммарную борозду (12 случаев), посредством параареолярного доступа (7 случаев). При отсроченных реконструкциях с заменой экспандера на имплант или замены импланта, доступ осуществлялся по раннее произведенному рубцу.

Коррегирующий липофилинг проводился у 13 пациенток, у которых наблюдался дефицит тканей в области хвоста молочной железы. Все пациентки выписаны в удовлетворительном состоянии на амбулаторное долечивание.

Лучевая терапия проведена в дозе 40 Грей на лоскут кожи с эндопротезом у 16 пациентов после подкожной мастэктомии с установкой экспандера и у 20 пациентов после подкожной мастэктомии с установкой импланта. При проведении радикальной мастэктомии с установкой экспандера лучевая терапия проводилась при местно-распространенном раке молочной железы.

Результаты исследования

За все время наблюдения был выявлен ряд послеоперационных осложнений, которые представлены следующим образом (табл. 2).

Таблица 2

Послеоперационные осложнения

Postoperative complication

Table 2

Виды осложнений/ Type of complications	Количество, n, %/ Number, %
Инфицирование полости установленного эндопротеза/ Infection of the cavity of the installed endoprosthesis	2 (4,6 %)
Кровотечение в раннем послеоперационном периоде/ Bleeding in the postoperative period	1 (2,3 %)
Развитие капсулярной контрактуры / Development capsular contracture	4 (9,1 %)
Некроз лоскута / Skin flap necrosis	1 (2,3 %)
Серомы с наличием жалоб или длительная лимфорея (более 3 месяцев) / Seromas with complaints and prolonged lymphorea	4 (9,1 %)
Всего Total	12 (27,3 %)

Инфицирование полости эндопротеза привело в дальнейшем к экструзии и его последующей замене у 2 пациенток. Развитие капсулярной контрактуры в 3 случаях отмечено у имплантов с текстурированным покрытием, в 1 – с полиуретановым покрытием. Все пациентки после проведенной лучевой терапии. Скопление лимфы под кожей вызывало нагрузку на амбулаторное звено стационара только у 4 женщин (9,1 % случаев), поскольку им приходилось проводить однократные или систематические пункции скопившейся под кожей лимфы, которые вы- полнялись под контролем УЗИ. Повреждений импланта у наших пациентов не отмечено.

Повторная госпитализация потребовалась только 2 пациентам для замены эндопротеза.

В целом, у 12 (27,3 %) человек установлены различные осложнения после проведенного хирургического вмешательства, которые так или иначе влияли на общую продолжительность лечения.

На момент выписки из стационара 43 (97,7 %) пациентки были полностью удовлетворены результатом операции (9–10 баллов по 10-бальной шкале самооценки).

Так как каждая женщина переживает свое заболевание, наличие осложнений и результат операции по-разному, мы для того, чтобы оценить эффект от восстановления органа, провели простой опрос, который помог нам оценить эстетический результат с позиции самого пациента через 6 месяцев и более после хирургического вмешательства. При этом, непосредственно перед опросом мы исключили наличие сопутствующих заболеваний, прямо или коственно влияющих на самооценку и учитывали данные об отсутствии острых раздражителей психического состояния.

Рецидива рака молочной железы или отдаленных метастазов на момент опроса выявлено не было.

Собственно опрос проводился по телефону или при личной встрече в сроки до 3 лет после выполненной реконструкции. Во время опроса удовлетворенность результатом оценивалась по 10-бальной шкале, результаты показаны на диаграмме (рис. 2).

Рис. 2. Самооценка внешнего вида молочных желез после оперативного лечения (в баллах)

Fig. 2. Self-rating the appearance of breasts in postoperative period (point system)

То есть, косметический результат после установки имплантов на место удаленной молочной железы оценен как «отличный» у большинства больных РМЖ – у 33 (75 %) пациенток и как «хороший» – у 6 (14 %) пациенток. Удовлетворительный косметический результат получен лишь у 5 (11 %) больных, при котором пациентки изъявили желание выполнить повторную реконструкцию. Резко негативных отзывов не было, неудовлет- воренность в большей степени была связанна с капсулярной контрактурой и с некоторой асимметрией молочных желез.

Обсуждение результатов исследования

Рак молочной железы – одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний, при котором мастэктомия приводит к долгосрочным негативным последствиям, которые связаны с тем, что 90 % пациенток, перенесших мастэктомию, испытывают чувство неполноценности. Это обосновывает использование различных вариантов протезирования молочных желез.

Непосредственно после эндопротезирования молочной железы показатели уровня качества жизни у исследуемых больных были выше в группе пациентов с отсроченной установкой эндопротеза (средний балл 8,6), по сравнению с использованием одномоментных реконструкций (средний балл 7,3).

Возраст пациенток имеет значение с точки зрения отдаленных результатов эндопротезирования, то есть женщины репродуктивного возраста более щепетильно относились к внешнему виду молочных желез, и любая сохраняющаяся неудовлетворенность в этом вопросе вызывала у них желание в повторной операции (4:1).

Мы можем отметить, что более выраженные послеоперационные осложнения имелись у пациенток с сопутствующей патологией или после проведенной лучевой терапии.

В целом «высокий» уровень эстетической удовлетворенности результатами операции у исследуемых находится в районе 75 % в отдаленном послеоперационном периоде. Данный достаточно высокий показатель, по всей видимости, сохраняется из-за того, что, выполняя реконструктивные вмешательства, удается достичь сочетания онкологической безопасности и желаемого эстетического результата.

Достаточно высокий процент (14 %) «средних» результатов, по нашему мнению, связан с тем, что имеются сложности в достижении симметрии, особенно с течением времени. К тому же по мнению пациенток репродуктивного возраста, основным недостатком эндопротезирования, является различие в консистенции молочных желез. По этой причине мы также отмечали некоторое снижение удовлетворённости результатом реконструкции у больных.

Заключение

Использование современных экспандеров и имплантатов даёт возможность хирургам выполнять реконструкцию молочных желез и позволяет добиться оптимального эстетического результата, что имеет огромное значение для пациенток, оперированных по поводу РМЖ. Возраст больного и время прошедшее с момента операции имеют определенное значение в адаптации и оценке качества жизни.

Количество ранних и поздних послеоперационных осложнений у больных, оперированных по поводу рака молочной железы с установкой эндопротезов составляет 27,3 % случаев. При этом отсутствует влияние эндопротезирования молочной железы на расширение спектра послеоперационных осложнений.

Удовлетворенность результатами операции в раннем послеоперационном периоде выше, чем в отдаленном, высокий уровень эстетических результатов в целом составляет 75%, а купируемые послеоперационные осложнения, не влияют на отдаленные эстетические результаты лечения и психоэмоциональную реабилитацию.