Результаты эндовидеохирургического лечения пациентов с ДГПЖ больших объемов из разных доступов: мультипортового, монопортового и робот-ассистированного. Сравнительный анализ

экспериментальная и клиническая урология № 1 2026

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является наиболее распространенным этиологическим фактором нарушений мочеиспускания у мужчин [1]. По данным патологоанатомических исследований, у 90% мужчин в возрастной группе от 81 до 90 лет при вскрытии диагностируется данное заболевание [2]. Аналогичным образом частота возникновения нарушений мочеиспускания составляет 4 4% у мужчин в возрасте 40–59 лет и увеличивается до 70% у мужчин старше 80 лет [3, 4]. В 2019 г. стандартизированная по возрасту распространненнность ДГПЖ в Восточной Европе составила 6480 случаев на 100 000 мужчин (95% ДИ: 5130–8080). Это самый высокий показатель среди всех 21 региона мира, проанализированных в исследовании 2019 г. [5]. Подсчитано, что симптомы нарушения функции нижних мочевых путей (СНМП), вызванные ДГПЖ, влияет на качество жизни примерно у каждого третьего мужчины старше 50 лет [6]. Выбор хирургической тактики при данной патологии определяется объемом предстательной же-лезы.В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов 2025 г., если объем предстательной железы превышает 80 см³, присутствуют тяжелые СНМП и в клинике отсутствует эндоурологическое оборудование,включая гольмиевый лазер или биполярную систему, предпочтение отдается открытой аде-номэктомии или малоинвазивным эндовидеохирургическим техникам [7].

В последние годы наряду с традиционной мульти-портовой лапароскопической и робот-ассистирован-ной аденомэктомией все большее распространение получает монопортовая техника,предполагающая выполнение всех манипуляций через единый доступ [8]. В базе данных Pubmed мы нашли 36 исследований, посвященных лапароскопической монопортовой адено-мэктомии и 128 исследований, описывающих моно- портовую роботическую аденомэктомию. Подавляющее большинство публикаций указывает на сопоставимую с традиционными методиками эффективность и безопасность при меньшей инвазивности,сокраще-нии общей продолжительности пребывания в стационаре, уменьшении послеоперационной боли [9–11] Однако,ввиду недоступности в России монопортовой роботической системы,определение места лапароскопической монопортовой аденомэктомии в клинической практике продолжает представлять особый интерес. Настоящее исследование обобщает многолетний опыт монопортовой хирургии нашего центра для оценки данной методики.

Цель исследования – комплексное сравнение пред-, интра- и постоперационных параметров, функциональных результатов, послеоперационного болевого синдрома и косметических результатов монопортовой, мультипортовой и робот-ассистированной аденомэк-томии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В проспективное одноцентровое исследование, проведенное в период с сентября 2021 по сентябрь 2024 г., был включен 151 пациент с ДГПЖ с объемом предстательной железы от 95 до 138 см3, которым была выполнена эндовидеохирургическая аденомэктомия В зависимости от примененного хирургического доступа пациенты были распределены на 3 группы: монопортовая аденом-эктомия (n=33), мультипорто-вая аденомэктомия (n=60) и робот-ассистированная аденомэктомия (n=58). Выбор метода хирургического лечения определялся техническими возможностями клиники, предпочтениями оперирующего хирурга, желанием пациента.В исследование включались пациенты с СНМП вследствие инфравезикальной обструкции на фоне ДГПЖ объемом >80см³ и неэффективностью консервативного лечения, имеющие сумму бал- лов по опроснику IPSS (International Prostate Symptom Score – Международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы) > 20 или или максимальную скорость потока мочи (Qmax) <10 мл/с Все пациенты были информированы об участии в исследовании и подписали информированное согласие Критериями исключения были гистологический подтвержденный рак предстательной железы, предшествующие операции на предстательной железе, необходимость симультанных вмешательств (камни мочевого пузыря, паховая грыжа), стриктура уретры/шейки мочевого пузыря и нейрогенные расстройства мочеиспускания.

Мультипортовая забрюшинная лапароскопическая аденомэктомия проводилась по стандартной методике с использованием 4–5 троакаров, установленных через переднюю брюшную стенку. Робот-ассисти-рованные вмешательства выполнялись с использованием роботического комплекса da Vinci Xi компании «Intuitive Surgical».

Монопортовая аденомэктомия выполнялась через единый доступ с использованием монопортового троакара GlovePort компании «Nelis». Техника операции не отличалась от мультипортовой аденомэктомии за исключением формирования уретроцистоанасто-моза. Для этого одной самозатягивающейся нитью

• V-loc с 2 иглами на концах накладывается непрерывный интракорпоральный циркулярный шов,начало и конец которого фиксируются на позиции 9 часов условного циферблата. Далее непрерывно, из исходной точки шов проводится в обратном направлении, создавая дупликатуру простатической капсулы [12].

Всем пациентам выполнялось дооперационное обследование: сбор анамнеза, физикальное обследование, клинико-лабораторная диагностика, инстру-ментарная диагностика (ультразвуковая, уродинами-ческое исследование,при необходимости – рентгенологические и эндоскопические исследования).

Функциональные исходы оценивались с использованием опросников IPSS и QoL (Quality of Life – качество жизни), показателей Qmax и объема остаточной мочи (PVR – post-void residual volume) до операции, через 3, 6 и 12 мес после вмешательства. Болевой синдром оценивался по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и опроснику по боли – painDETECT на 1-е и 2-е сутки после операции. Косметический эффект оценивался через 3 мес после операции с использованием опросников Body Image Questionnaire (BIQ) и Cosmetic Questionnaire (CQ).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного обеспечения RStudio (версия 2025.05.1+513) на языке программирования R.

Таблица 1. Сравнительная характеристика основных пред-, интра- и послеоперационных параметров пациентов в зависимости от доступа при аденомэктомии

Table 1. Comparative characteristics of key pre-, intra-, and postoperative parameters in patients based on the surgical approach for adenomectomy

Показатели Indicators	Мультипортовый Multiport, n=60	Монопортовый Single port, n=33	Робот-ассистированный Robot-assisted, n=58	p
Возраст, лет, медиана (Q1–Q3) Age, years, median (Q1–Q3)	66,0 (62,8–69,0)	69,0 (64,0–72,0)	65,5 (63,0–71,0)	0,189
ИМТ, кг/м2, медиана (Q1–Q3) BMI, kg/m², median (Q1–Q3)	27,7 (25,0–29,2)	26,8 (24,2–29,2)	28,1 (26,1–30,2)	0,470
Наличие цистостомы до операции, % (n) Preoperative cystostomy, % (n)	16,7 (10)	12,1 (4)	27,6 (16)	0,150
Объем предстательной железы, см3, медиана (Q1–Q3) Prostate volume, cm³, median (Q1–Q3)	113,0 (106,0–119,3)	106,0 (98,0–111,0)	110,0 (103,0–123,0)	0,032
Время операции, мин, медиана (Q1–Q3) Operative time, minutes, median (Q1–Q3)	95,0 (80,0–111,3)	90,0 (80,0–105,0)	100,0 (90,0–115,0)	0,148
Объем кровопотери, мл, медиана (Q1–Q3) Blood loss, mL, median (Q1–Q3)	150,0 (110,0–200,0)	230,0 (170,0–320,0)	180,0 (123,8–250,0)	<0,001
Длина разреза, мм, медиана (Q1–Q3) Incision length, mm, median (Q1–Q3)	39,0 (38,0–40,0)	26,0 (26,0–27,0)	47,0 (46,0–48,0)	<0,001
Наличие осложнений, % (n) Postoperative complications, % (n)	41,7 (25)	39,4 (13)	51,7 (30)	0,417
Осложнения по Clavien–Dindo Complications by Clavien–Dindo grade 0, % (n) I,    % (n) II,    % (n)	58,3 (35) 41,7 (25) 0	60,6 (20) 36,4 (12) 3,0 (1)	48,3 (28) 44,8 (26) 6,9 (4)	0,249
Длительность катетеризации, дни, медиана (Q1–Q3) Duration of catheterization, days, median (Q1–Q3)	5,0 (5,0–6,0)	5,0 (5,0–6,0)	5,0 (5,0–6,0)	0,795
Длительность госпитализации, дни, медиана (Q1–Q3) Length of hospital stay, days, median (Q1–Q3)	7,0 (6,8–8,0)	6,0 (6,0–7,0)	7,0 (7,0–8,0)	0,002
Недержание мочи, % (n) Urinary incontinence, % (n)	5,0 (3)	6,1 (2)	6,9 (4)	0,909

Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом (протокол № П-21/01-15-1 от 15.01.2021) и соответствует принципам Хельсинкской декларации.Все пациенты предоставили информированное согласие на участие.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Группы были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела (ИМТ) и длительности операции (p>0,05). Объем интраоперационной кровопотери был значимо выше в группе монопортовой аденомэктомии (230 мл) по сравнению с мультипортовой (150 мл) и робот-ас-систированной – 180 мл (p<0,001). Несмотря на больший объем кровопотери,послеоперационные уровни гемоглобина и лейкоцитов в группе монопортовой аде-номэктомии не отличались от показателей в других группах, что свидетельствует о сопоставимом системном ответе на хирургическую травму. Длина разреза была минимальной в группе монопортовой аденомэк- томии (26 мм) vs 39 мм в группе мультипортовой и 47 мм в группе робот-ассистированной аденомэктомии (p<0,001). Продолжительность госпитализации в группе монопортовой аденомэктомии (6 дней) была значимо короче, чем в группах мультипортовой и робот-ассистированной (по 7 дней) (p=0,002). Частота послеоперационных осложнений не различалась между группами (табл. 1).

Все 3 группы продемонстрировали статистически значимое улучшение функциональных показателей (IPSS, Qmax, PVR) в течение 12 мес наблюдения ( p <0,001). Межгрупповые различия по этим показателям были незначимы. Однако качество жизни было достоверно выше в группе монопортовой аденомэктомии через 3, 6 и 12 мес после операции ( p <0,05).

Дополнительно мы оценили динамику изменения функциональных параметров внутри каждой из изучаемых групп, также показав значимость изменения каждого из показателей между всеми временными точками (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительная характеристика основных функциональных показателей пациентов в зависимости от используемого типа доступа в различных временных точках

Table 2. Comparative analysis of key functional patient outcomes by surgical approach at different time points

Показатели Indicators	Мультипорт Multiport	Монопорт Single port	Робот Robot-assisted	p
IPSS до IPSS baseline	20,4 (19,6–21,2)	20,3 (18,8–21,9)	20,2 (19,3–21,0)	0,909
IPSS 3 мес IPSS 3 months	6,1 (5,3–6,9)	6,0 (4,5–7,5)	5,6 (4,7–6,4)	0,672
IPSS 6 мес IPSS 6 months	4,8 (4,0–5,6)	5,4 (3,9–6,9)	4,7 (3,9–5,6)	0,621
IPSS 12 мес IPSS 12 months	4,7 (3,9–5,5)	5,4 (3,9–7,0)	4,1 (3,2–4,9)	0,181
QoL до QoL baseline	5,3 (5,2–5,4)	5,5 (5,2–5,7)	5,5 (5,4–5,6)	0,155
QoL 3 мес QoL 3 months	1,9 (1,8–2,0)	1,8 (1,6–2,0)	2,5 (2,3–2,6)	<0,001
QoL 6 мес QoL 6 months	1,9 (1,8–2,0)	1,5 (1,3–1,8)	2,2 (2,1–2,4)	<0,001
QoL 12 мес QoL 12 months	1,7 (1,6–1,8)	1,5 (1,3–1,7)	1,8 (1,7–2,0)	0,026
Qmax до Qmax baseline	8,4 (7,9–9,0)	8,8 (8,0–9,6)	8,4 (7,9–8,9)	0,653
Qmax 3 мес Qmax 3 months	17,1 (16,6–17,7)	16,4 (15,6–17,2)	17,1 (16,7–17,6)	0,190
Qmax 6 мес Qmax 6 months	16,5 (16,0–17,1)	16,0 (15,2–16,8)	16,0 (15,5–16,5)	0,276
Qmax 12 мес Qmax 12 months	15,7 (15,2–16,3)	15,2 (14,3–16,0)	15,6 (15,2–16,1)	0,394
PVR до PVR baseline	104,0 (98,9–109,1)	92,6 (85,4–99,7)	104,5 (99,4–109,7)	0,013
PVR 3 мес PVR 3 months	35,8 (30,7–40,9)	36,3 (29,1–43,4)	38,0 (32,9–43,1)	0,826
PVR 6 мес PVR 6 months	22,5 (17,4–27,6)	29,8 (22,6–36,9)	36,5 (31,4–41,7)	<0,001
PVR 12 мес PVR 12 months	19,2 (14,1–23,3)	23,0 (15,8–30,1)	22,5 (17,4–27,6)	0,575

В течение года после операции между группами с различными типами доступа не было выявлено статистически значимых различий в показателях IPSS (рис. 1, А), Qmax (рис. 1, В) и PVR (рис. 1, Г). В то же время качество жизни (рис. 1, Б) было достоверно выше в группах монопортовой и мультипортовой аде-номэктомии по сравнению с робот-ассистированной ( p <0,001 в обоих случаях). При этом между моно- и мультипортовыми группами значимых различий в качестве жизни не обнаружено ( p =0,070).

Объем предстательной железы у пациентов из группы монопортовой аденомэктомии до операции был несколько ниже,чем у пациентов других групп Формально разница оказалась статистически значимой, но клинически несущественной. Несколько меньший объем предстательной железы в группе монопортового доступа связан с особенностями отбора пациентов – мы предпочитаем выполнять одно- портовые вмешательства при относительно меньших размерах железы из соображений технического удобства. Через 6 и 12 мес после операции объем предстательной железы у пациентов 3 изучаемых групп был сопоставим (табл. 3).

Выраженность послеоперационного болевого синдрома была значимо ниже в группе монопортовой аденомэктомии как в 1-е (ВАШ 5 ,1 балла), так и во 2-е сутки (ВАШ 3,5 балла) по сравнению с мультипор-товой (5,8 и 4,2) и робот-ассистированной (6,7 и 4,6) ( p <0,001). Аналогичная динамика наблюдалась и при оценке по опроснику painDETECT (табл. 4).

Оценка косметического эффекта через 3 мес после операции выявила значимые преимущества мо-нопортовой аденомэктомии по обоим опросникам – BIQ (8,0 баллов vs 9,5 и 10,7 в группах мультипортовой и робот-ассистированной соответственно) и CQ – 16,0 баллов vs 15,0и 13,0 соответственно ( p <0,001).

Fig. 1. Dynamics of IPSS (A), QoL (B), Qmax (C), and PVR (D) by surgical access for adenomectomy

Таблица 3. Сравнительная характеристика объема предстательной железы в зависимости от используемого типа доступа до и после операции

Table 3. Comparative Analysis of Prostate Volume by Surgical Approach Before and After Operation

Показатели Indicators	Мультипорт Multiport	Монопорт Single port	Робот Robot-assisted	p
До операции Preoperative	113,6 (112,1–115,0)	108,3 (105,6–111,1)	112,8 (110,9–114,6)	0,013
Через 6 мес 6 months postoperative	19,6 (18,1–21,0)	19,8 (17,1–22,6)	19,7 (17,8–21,6)	0,981
Через 12 мес 12 months postoperative	21,2 (19,8–22,7)	21,5 (18,8–23,2)	21,1 (19,3–23,0)	0,968

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты нашего исследования демонстрируют высокий уровень эффективности и безопасности каждого из изучаемых хирургических доступов. Функциональные результаты через 1 год наблюдения в группах лапароскопической мультипортовой и робот-ассисти-рованной радикальной аденомэктомии были сопоставимы, что согласуется с данными литературы [13, 14] В группе монопортового доступа функциональные результаты не отличались от других 2 групп, подтверждая, что все 3 метода являются высокоэффективными способами хирургического лечения ДГПЖ.

Выявлены нескоторые различия в профиле безопасности операций – большая кровопотеря при мо-нопортовой аденомэктомии.Вероятно,это связано с техническими сложностями (ограниченной возможностью одновременной коагуляции ткани и аспирации), обусловленными работой через единственный доступ. Однако, этот фактор не повлиял на клинически значимые последствия, такие как уровень гемоглобина в послеоперационном периоде или частота трансфузий. По данным G. Sortino и соавт., в 2021 г. средняя кровопотеря при использовании лапароскопической монопортовой техники составила 214±93 мл, что сопоставимо с результатами нашего исследования [15].

Активный мировой интерес привлекает к себе мо-нопортовая робот-ассистированная хирургия [16–19] Метаанализ от 2023 г., сравнивающий результаты однопортовой и многопортовой роботизированной радикальной простатэктомии выявил,что монопорто-вый доступ был связан с более коротким временем госпитализации и меньшей интраоперационной кровопотерей с отсутствием существенных различий в количестве осложнений,продолжительности операции и функциональных результатов хирургического вмешательства [20]. Болевой синдром был достоверно менее выражен в группе монопортовой робот-ассистирован-ной простатэктомии по сравнению с робот-ассистиро-ванной мультипортовой [21]. Несмотря на различия в методологии, эти данные согласуются с нашими результатами, подтверждающими меньшую выраженность болевого синдрома при монопортовом доступе.

Преимущества монопортовой аденомэктомии в виде минимальной длины разреза и сокращения времени госпитализации согласуются с концепцией снижения инвазивности и ускоренной реабилитации Наиболее значимым открытием стало стойкое улучшение качества жизни у пациентов после монопортовой аденомэктомии,что не может быть объяснено лишь объективными уродинамическими параметрами, которые были сопоставимы во всех группах. Можно предположить, что на оценку качества жизни повлияли косметический эффект, меньшая выраженность болевого синдрома и общее удовлетворение от лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование демонстрирует, что монопортовая, мультипортовая и робот-ассистирован-ная эндовидеохирургическая аденомэктомия являются высокоэффективными и безопасными методами лечения ДГПЖ больших объемов, обеспечивающими значительное и сопоставимое улучшение функциональных показателей (IPSS, Qmax, PVR) в отдаленном послеоперационном периоде. Монопортовая адено-мэктомия ассоциирована с лучшими косметическими результатами (за счет минимальной длины разреза), более коротким сроком госпитализации и лучшим качеством жизни в послеоперационном периоде. Таким образом, снижение травматичности доступа делает монопортовую методку перспективным направлением пациентоориентированного подхода современной хи-рургии,а выбор хирургического доступа при адено-мэктомии на сегодняшний день должен быть индивидуальным и учитывать приоритеты пациента Дальнейшие исследования должны быть направлены на разработку более четких критериев выбора того или иного метода хирургического вмешательства для пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы больших размеров.

Таблица 4. Сравнительная характеристика результатов опросников боли в зависимости от используемого типа доступа в различные сроки после операции

Table 4. Comparative Analysis of Pain Questionnaire Scores by Surgical Approach at Different Postoperative Time Points

Показатели Indicators	Мультипорт Multiport	Монопорт Single port	Робот Robot-assisted	p
ВАШ/VAS
1-е сутки Postoperative day 1	5,8 (5,6–6,0)	5,1 (4,8–5,4)	6,7 (6,5–6,8)	<0,001
2-е сутки Postoperative day 2	4,2 (4,0–4,4)	3,5 (3,2–3,8)	4,6 (4,4–4,8)	<0,001
Опросник боли painDETECT/PainDETECT Questionnaire
1-е сутки Postoperative day 1	8,8 (8,3–9,3)	6,6 (6,2–7,1)	10,9 (10,3–11,6)	<0,001
2-е сутки Postoperative day 2	7,7 (7,2–8,2)	5,2 (4,7–5,6)	9,2 (8,5–9,8)	<0,001