Результаты комплексного лечения больных раком легкого

Введение. Наиболее распространенной патоморфологической формой новообразований легкого является немелкоклеточный рак (НМРЛ). Частота диагностики НМРЛ достигает 80 % из всех выявляемых опухолей легкого [1, 2].

Основой радикального лечения НМРЛ является хирургическое пособие, которое не всегда выполнимо из-за местного или отдаленного распространения процесса, а также наличия сопутствующей патологии [3, 4].

Рецидив заболевания возникает у более чем 50 % больных раком легкого, пятилетняя выживаемость после хирургического лечения не превышает 30 % [5-7].

Все вышеперечисленное указывает на необходимость совершенствования хирургических способов лечения рака легкого и не- обходимость оптимизации комплексной послеоперационной терапии [8-11].

В современной хирургии большой интерес представляют эндолимфатические и лимфотропные методы введения лекарственных препаратов, которые способствуют восстановлению и активизации детоксикационной и барьерной функций регионарной лимфатической системы в послеоперационном периоде [2-4, 6].

Цель исследования. Исследовать результаты комплексного послеоперационного лечения больных, оперированных по поводу рака легкого.

Материалы и методы. Исследование ретроспективное и проспективное. Уровень доказательности II.

Исследованы результаты комплексного лечения больных раком легкого в период с 2010 по 2016 г. Из 310 пациентов, проходивших лечение по поводу рака легкого в Областном клиническом онкологическом диспансере г. Ульяновска в указанный период, в работу были включены 280 чел.

Критерии включения в исследование: возраст 39 лет и старше, НМРЛ I–III стадий, операция (пневмонэктомия, лоб- и билобэктомия) и систематическая медиастинальная билатеральная лимфодиссекция.

Критерии исключения: возраст младше 39 лет, рак легких IV стадии, инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения.

Работа проведена с информированного согласия пациентов и разрешения Этического комитета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета в соответствии с за- конодательством РФ и Хельсинкской декларацией 1975 г.

Применялись стандартные методы исследования (клинико-лабораторные, рентгенологический, эндоскопический, ультразвуковой, цитологическое исследование мокроты, бронхологическое исследование, гистологический анализ). Всем пациентам выполнялось хирургическое лечение: пневмонэктомия или лоб- и билобэктомия, лимфодиссек-ция, дренирование плевральной полости двумя дренажами: у ее купола и в синус.

Пациенты были разделены на три сопоставимые по возрасту группы (табл. 1) в зависимости от способа лимфотропной терапии в послеоперационном периоде.

Исследуемые группы также были сопоставимы по полу, преобладающее количество пациентов в группах составляли мужчины (табл. 2).

Таблица 1

Возраст	I группа (n=206)	II группа (n=44)	III группа (n=30)
До 45 лет	19 (9,3)	3 (6,8)	2 (6,7)
46-60 лет	129 (62,6)	28 (63,6)	19 (63,3)
61-70 лет	54 (26,2)	12 (27,3)	8 (26,7)
71 год и старше	4 (1,9)	1 (2,3)	1 (3,3)
Всего	206 (100)	44 (100)	30 (100)

Таблица 2

Пол	I группа (n=206)	II группа (n=44)	III группа (n=30)
Мужчины	193 (93,7)	41 (93,2)	28 (93,3)
Женщины	13 (6,3)	3 (6,8)	2 (6,7)
Всего	206 (100)	44 (100)	30 (100)

Распределение пациентов по возрасту, абс. (%)

Распределение пациентов по полу, абс., %

По гистологическим данным из всех обследованных больных НМРЛ преобладали пациенты с аденокарциномой - 217 (77,5 %) чел., плоскоклеточный рак выявлен у 63 чел. (22,5 %). В I группе больных аденокарцинома обнаружена у 160 чел. (77,7 %), плоскокле точный рак - у 46 пациентов (22,3 %), во II группе - у 34 (77,3 %) и 10 (22,7 %), в III группе - у 23 (76,7 %) и 7 чел. (23,3 %) соответственно (p<0,05).

В I группе (n=206) применялась только стандартная послеоперационная терапия. Во

II группе (n=44) совместно со стандартной послеоперационной терапией проводилось лимфотропное введение лекарственных препаратов по известной методике [2], выполнялись межостистые инъекции: на уровнях Th2–Th3, Th3–Th4, Th4–Th5 вводилась лекарственная смесь, состоящая из 32 ЕД лида-зы, 4 мг дексаметазона, 100 мг 10 % лидокаина, до 5–7 мл 40 % глюкозы с добавлением разовой дозы 1000 мг цефтриаксона, на глубину 1–2 см, объем вводимой смеси равномерно распределялся в точках введения. Курс включал 5 ежедневных инъекций, первые две инъекции выполнялись накануне оперативного лечения. В III группе (n=30) совместно со стандартной послеоперационной терапией проводилось лимфотропное введение лекарственных препаратов по разработанной методике подведения препаратов в место формирования грудного лимфатического протока. Ранее данная методика применялась только при патологии органов брюшной полости [6].

В послеоперационном периоде проводилась адекватная инфузионная терапия. Коррекция водно-электролитного баланса выполнялась под контролем содержания в плазме крови ионов калия, кальция, натрия. Для парентерального питания назначались белковые гидролизаты, глюкозно-инсулино-вая смесь. С целью профилактики гнойных осложнений назначались внутривенно цефалоспорины третьего поколения.

Сравнение групп по ближайшим результатам лечения проводилось по величине лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по В.К. Островскому [5], индексу токсичности (ИТ), который рассчитывался по формуле ИТ=ОКА/ЭКА–1 (ОКА – общая концентрация альбумина, ЭКА – эффективная концентрация альбумина). Оценка адекватности анальгезии проводилась с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).

При статистической обработке результатов исследования определялись среднее арифметическое (M), отклонение среднего (σ), критерий Стьюдента (t). Средние статистические показатели приведены в виде M±σ. Различия значений показателей считались значимыми при доверительной вероятности 0,95 и более (p≤0,05). Применялась непараметрическая статистика, критерий χ2 Пирсона.

Результаты и обсуждение. В I группе больных дренажи из плевральной полости были удалены на 4,6±0,6 сут, во II группе – на 3,5±0,3 сут, а в III группе – на 2,5±0,3 сут, что достоверно раньше, чем в I и II группах (p<0,05). Интраоперационная травма у пациентов с раком легкого обусловливает нарушение дренажной функции регионарной лимфатической системы, а применение разработанного способа лимфотропной терапии позволяет восстановить ее в более короткий период.

Сравнительный анализ степени обезболивания с помощью ВАШ показал его большую эффективность в III группе больных (4,1±0,2 балла, p<0,05) по сравнению с I и II группами (7,4±0,1 и 6,8±0,2 балла соответственно).

Продолжительность введения наркотических препаратов с целью обезболивания в послеоперационном периоде оказалась достоверно меньше в III группе больных – 3,5± ±0,2 сут (p<0,05), чем в I и II группах (7,2± ±0,2 и 6,1±0,2 сут соответственно).

Таким образом, применение разработанного способа лимфотропной терапии в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу рака легкого, благодаря лимфостимулирующему эффекту позволило в 1,8 раза снизить интенсивность и в 2 раза продолжительность боли в сравнении с традиционным лечением.

Все вышеперечисленное способствовало достоверному снижению длительности стационарного лечения больных III группы – до 10,2±0,3 сут (p<0,05) по сравнению с аналогичным показателем в I и II группах (17,1±0,2 и 16,4±0,3 сут соответственно).

Изучение ЛИИ на 2-е и 6-е сут послеоперационного периода выявило его достоверно меньшие показатели у пациентов III группы (табл. 3).

Достоверное снижение ЛИИ на 2-е и 6-е сут послеоперационного периода у пациентов III группы в сравнении с I и II группами доказывает положительное влияние предложенного метода на разрешение эндотоксикоза.

Таблица 3

Время определения	I группа (n=206)	II группа (n=44)	III группа (n=30)
До операции	1,3±0,4	1,1±0,3	1,1±0,2
2-е сут после операции	5,8±0,2	4,4±0,1	3,2±0,2*1,2
6-е сут после операции	4,7±0,6	3,9±0,2	2,6±0,1*1,2

Динамика уровня ЛИИ по группам

Примечание. * – данные, статистически значимо различающиеся в группах сравнения по критерию Стьюдента (p<0,05). Номер групп сравнения указан после значка.

Индекс токсичности в раннем послеоперационном периоде

Таблица 4

Время определения	I группа (n=206)	II группа (n=44)	III группа (n=30)
До операции	0,22±0,12	0,22±0,11	0,23±0,12
2-е сут после операции	0,47±0,11	0,43±0,11	0,32±0,12*1,2
6-е сут после операции	0,46±0,12	0,44±0,11	0,31±0,11*1,2

Примечание. * – данные, статистически значимо различающиеся в группах сравнения по критерию Стьюдента (p<0,05). Номер групп сравнения указан после значка.

Индекс токсичности как показатель эндогенной интоксикации был увеличен во всех группах (табл. 4), что, по нашему мнению, обусловлено влиянием хирургического вмешательства. Однако значения ИТ на 2-е и 6-е сут послеоперационного периода оказались достоверно ниже у пациентов III группы в сравнении с I и II группами.

Летальность в I группе составила 5,3 % (11 пациентов), во II группе – 2,3 % (1 пациент), в III группе случаев летальности не было.

В III группе трех- и пятилетняя кумулятивная выживаемость составила 67 и 29 %, в I и II группах – соответственно 64 и 25 %, 65 и 27 % (p>0,05).

Заключение. Таким образом, предложенный метод лимфотропной терапии в послеоперационном периоде у больных раком легкого улучшает непосредственные результаты хирургического лечения, улучшает течение раннего послеоперационного периода и не снижает эффективность в отдаленном периоде.