Результаты комплексного лечения злокачественных лимфом у детей и подростков

Достижения современного химиолучевого лечения позволили сделать злокачественные лимфомы из ранее фатальных заболеваний наиболее курабельными новообразованиями детского возраста. Лимфома Ходжкина (ЛХ) составляет 1,9 случаев на 100 тыс. детского населения, и занимает 2-е место после лейкозов. Неходжкинские лимфомы (НХЛ) составляют 7-8% всех злокачественных опухолей у детей и наиболее часто диагностируются в возрасте 5-9 лет. До года это заболевание встречается исключительно редко. К 4-6 годам наблюдается 1-й пик заболеваемости, к 12-14 годам — 2й пик, мальчики до 7 лет болеют чаще, чем девочки, но к 15-16 годам это соотношение выравнивается [1]. Пятилетняя выживаемость больных с лимфомами, по данным разных авторов, составляет 80-94% при I-Пстадии и 56-70% при III-IV стадии. Рецидивы заболевания возникают у 10-40% больных в зависимости от стадии, прогностических признаков и метода терапии [4, 6].

В настоящее время с внедрением современных протоколов и программ терапии, увеличилось число больных лимфомами в состоянии ремиссии заболевания, в связи с этим серьезное внимание уделяется исследованию отдаленных последствий лечения и качеству жизни этих больных [2]. В онкологической практике принято оценивать результаты лечения по 3 критериям: «ответу опухоли», безре-цидивной выживаемости (трех и пятилетней) и критерию качества жизни. Понятие «качества жизни» (КЖ) включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного. Критерий КЖ — второй по значимости критерий оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости

Пак Елена Ермаковна, аспирантка.   E-mail:

Лысенко Ирина Борисовна, доктор медицинских наук, заведующая отделения онкогематологии

Котлярова Анна Борисовна, психолог отделения детской онкологии

Дмитриева Виктория Викторовна, кандидат медицинских наук, врач отделения онкогематологии и он является более важным, чем первичный «опухолевый ответ» [7]. Понятие КЖ больного появилось в Index medikus в 1977 г. и в настоящее время широко используется в медицине. В Европе под КЖ понимают интегральную характеристику физического, психологи-ческого/эмоционального и социального функционирования человека. Оценка КЖ представляет собой простой и надежный метод изучения состояния здоровья человека, основанный на субъективном восприятии и дающий интегрально-цифровую характеристику его физического, психологического и социального функционирования. Исключительно важную роль играет оценка КЖ у онкологических больных [3]. Оценка КЖ качества жизни после завершения лечения позволяет осуществлять длительный мониторинг состояния больного в периоде ремиссии и отслеживать как ранние, так и поздние осложнения заболевания и побочные эффекты лечения. На основании данных о КЖ могут разрабатываться комплексные программы реабилитации онкологических больных. Установлено, что исследование КЖ у больных лимфомой Ходжкина в ходе лечения, через 5 лет и даже 10 лет после его окончания является важным компонентом для оценки ранних и поздних осложнений лечения, понимания процесса реадаптации к нормальной жизни. Одной из сторон этой проблемы является полноценная жизнь подростков, перенесших лимфому. Показателем полноценной реабилитации здесь может служить возможность нормальной беременности, родов, рождение здоровых детей [7].

Очень важной проблемой для девочек-подростков является яичниковая недостаточность, которая нередко развивается после проведенной терапии и относится к поздним осложнениям лечения, не угрожающим жизни, но снижающим ее качество. Яичниковая недостаточность не только приводит к бесплодию, но и влечет за собой преждевременное развитие сердечнососудистой патологии и остеопороза, вызванные ранним наступлением менопаузы. После различных программ химиотерапии у 50-70% пациенток наступает преждевременная менопауза, и детородная функция не может быть реализована [5].

Цель исследования: оценить КЖ детей и подростков со злокачественными лимфомами после проведенного комплексного лечения (в период ремиссии заболевания).

Материалы и методы исследования. Для оценки КЖ больных использовалась анкета FACT-General (американский опросник Functional Assessment of Cancer Therapy - General). В ее основу положена концепция и методология, находящаяся в основе анкеты EORTC QLQ-C30, которая используется в многоцентровых рандомизированных исследованиях в Европе, Канаде, США. Современная версия-4 FACT-G включает 27 вопросов и оценивает КЖ по 4 шкалам - физического, социального (включая семейное), эмоционального и функционального благополучия. К базовому опроснику может быть добавлен модуль - несколько дополнительных вопросов, специфичных к тому или иному типу рака или программе лечения [3]. В данном случае анкета была адаптирована для детей и подростков, включавшая в себя оценку общего физического состояния больного, оценку социального/семейного благополучия и эмоциональное состояние по десятибальной шкале, что отражало состояние больного на данный момент. Анкета включает 32 вопроса, у девочек оценивалась менструальная функция, нарушения во время терапии и сроки восстановления после лечения.

Нами были опрошены 20 человек (13 девочек, 7 мальчиков) в возрасте от 14 до 22 лет, средний возраст составил 18 лет, в состоянии ремиссии заболевания от 3 месяцев до 4,5 лет. Из них 17 больных лимфомой Ходжкина (15 человек со II стадией, 1 больной с I стадией, 1

- c III стадией), получивших химиотерапию по схемам VBVP, ABVD, DAL-HD-90, ВЕАСОРР, лучевую терапию на зоны поражения; 3 больных неходжкинской лимфомой со II, III стадией заболевания, получивших химиотерапию по схеме СНОЕР, программе NHL BFM-90. Анкета заполнялась пациентом в присутствии врача. I-е исследование проводилось через 3 месяца после лечения, II-е исследование выполнено через 3-4,5 года. Статистическая обработка клинических и лабораторных данных проводилась согласно общепринятым методикам с помощью параметрических (по критерию Стьюдента) и непараметрических (по точному критерию Фишера) методов. Различие считалось статистически достоверным при вероятности безошибочного прогноза р>95% (р<0,05).

Результаты исследования. Провели подробный анализ анкет больных и сделали оценку их КЖ по 3 уровням: высокий, средний, низкий. Физическое состояние детей и подростков оценили по объективному статусу, самочувствию, способности выполнять напряженную или легкую работу. У детей, находящихся в ремиссии более одного года (от 3 до 5 лет) физическое состояние на высоком уровне, это отметили трое больных, самочувствие этих больных не нарушено. На среднем уровне выявлено у 17 детей, из них четверо больных находятся в ремиссии от 3 до 5 лет, шестеро больных - от 1 до 2х лет, остальные 7 человек пролечены менее 1 года назад. Больные этой группы часто не могут выполнять тяжелую физическую или напряженную работу, что связано с быстрой утомляемостью, слабостью, сонливостью. Школьники отмечают снижение концентрации, внимания, ухудшение памяти. Физическое состояние на низком уровне не было выявлено (табл. 1).

Таблица 1. Показатели качества жизни

Социальное и семейное благополучие на высоком уровне оценили трое больных, пролеченные более 4 лет назад. На среднем уровне выявлено у 16 детей, из них 10 человек находятся в ремиссии больше года. В этой группе дети испытывают недостаточную поддержку со стороны близких, родственников и друзей, нередко чувствуют себя одинокими. На низком уровне оценила одна больная 17 лет, что связано с неблагополучием в семье.

Эмоциональное состояние в большинстве случаев (15 человек) оценили на среднем уровне. Эту группу составляют больные, находящиеся в ремиссии от 6 месяцев до 3 лет. Жалобы их связаны с тревогой, страхом, нередко они испытывают депрессию, беспокоятся по поводу ухудшения их состояния, возобновления заболевания. Школьники отмечают раздражительность, повышенную возбудимость, непонимание со стороны сверстников. У детей, пролеченных больше 3х лет назад (5 человек), эмоциональное состояние не нарушено. Эмоциональное состояние на низком уровне не было выявлено.

Среди опрошенных 13 девочек, 2 родили здоровых детей, третья с беременностью 38 недель. При анализе качества жизни не учитывался вид проведенного лечения и схемы химиотерапии.

Клинические наблюдения.

Больная К., 22 лет, с диагнозом лимфома Ходжкина НВ ст., лечилась в РНИОИ в 2003 г. Получила 6 курсов полихимиотерапии (ПХТ) по схеме VBVP, и лучевую терапию в суммарно-очаговой дозе (СОД) 34 Грей на зоны первичного поражения. Во время проведения химиолучевой терапии отмечалось нарушение менструальной функции, которая после завершения терапии сразу восстановилась. В настоящее время находится в ремиссии 4,5 года, замужем, родила здорового ребенка от второй беременности. Первая беременность была 2 года назад, прерванная медицинским абортом по желанию больной. Общее состояние больной удовлетворительное.

Больная Л., 23 лет, с диагнозом лимфома Ходжкина IIA стадия, также наблюдалась в РНИОИ в 2003 г. Получала ПХТ, (6 курсов по схеме VBVP), и лучевую терапию в суммарно-очаговой дозе (СОД) 34 Грей. На данный момент замужем, в ремиссии 5 лет, родила ребенка от первой беременности, в настоящее время ребенку 1 год 1 месяц, здоров. Состояние больной удовлетворительное, за время проведения терапии менструальная функция не нарушалась.

Больная Т., 23 лет, с диагнозом лимфома Ходжкина IIB стадия, пролечена в 2004 г. по аналогичной схеме терапии. Во время проведения химиотерапии и лучевого лечения отмечалось нарушение менструальной функции, после завершения терапии восстановилась через шесть месяцев. В настоящее время замужем, в ремиссии находится 3 года и 6 месяцев. Забеременела впервые, срок данной беременности 38 недель, протекает без осложнений, токсикоза нет.

Остальные девочки (10 человек) не замужем, менструальная функция у всех восстановилась в сроки от 1 месяца до 6 месяцев после завершения терапии. Все мальчики, участвовавшие в опросе, не женаты, детей не имеют.

Выводы: в результате проведенного исследования выявлено, что для большинства детей и подростков (80%), находящихся в ремиссии заболевания от 6 месяцев до 3х лет, характерен средний уровень физического и эмоционального состояния, социального и семейного благополучия. Дети, пролеченные более 4х лет назад, оценивают качество жизни на высоком уровне (18,3%), низкий уровень качества жизни выявлен только у одного больного (1,7%). Также выявлено, что после проведенной химиолучевой терапии репродуктивная функция больных сохранена, и есть возможность рождения здоровых детей.