Результаты коронарного шунтирования у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST высокого риска, выполненного в первые 24 часа

Патология кровообращения и кардиохирургия. 2020;24(2): 73-82. http:// org/10.21688/1681-3472-2020-2-73-82

Т.С. Головина,

Л.С. Барбараш,

А.Б. Нишонов, Р.С. Тарасов, С.В. Иванов, Т.С. Головина,

Л.С. Барбараш

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Актуальность. Рекомендации по реваскуляризации миокарда предписывают выполнение реваскуляризации пациентам с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST высокого риска в течение первых 24 ч. Однако в реальной клинической практике не всегда возможно выполнение коронарного шунтирования в целевые сроки в силу различных причин. В исследовании представлены результаты коронарного шунтирования в группе пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST высокого риска, выполненного в течение 24 ч с момента госпитализации. Цель. Оценить результаты коронарного шунтирования в группе пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST высокого риска, выполненного в течение 24 ч с поступления в клинику.

Методы. В рамках одноцентрового регистра в 2017–2019 гг. проведен анализ госпитальных результатов коронарного шунтирования у 21 пациента с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST высокого риска в течение первых суток.

Результаты. Средний возраст пациентов 64,3 ± 5,6 года. У 52,4 % (n = 11) подтвержден диагноз Q-необразующий инфаркт миокарда, у 47,6 % (n = 10) — нестабильная стенокардия. Среднее время ожидания операции с момента поступления в клинику — 17,8 ± 4,7 ч. На двойной антитромбо-цитарной терапии находились 9,5 % исследуемых (n = 2), что позволило уменьшить геморрагические риски и сократить время ожидания операции. Пациенты характеризовались крайне тяжелым клинико-ангиографическим статусом: у каждого третьего стоял диагноз постинфарктный кардиосклероз и ожирение; каждого четвертого в анамнезе чрескожное коронарное вмешательство; у 61,9 % (n = 13) диагностировано поражение ствола левой коронарной артерии, из них у 79,6 % (n = 10) стеноз был больше 80 %, что наряду с симптомами ишемии миокарда потребовало установку внутриаортального баллонного контрпульсатора у 33,3 % пациентов (n = 7). Среднее время искусственного кровообращения — 88,6 ± 27,1 мин, пережатия аорты — 47,6 ± 14,7 мин. Госпитальная летальность не превысила 14,3 % (n = 3), основная причина неблагоприятного исхода — сердечная и дыхательная недостаточность. Случаев рестернотомий по поводу кровотечений, а также периоперационного инсульта не зарегистрировано.

Выводы. У пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST высокого риска при тяжелом клинико-ангиографическом статусе коронарное шунтирование, выполняемое в течение 24 ч с момента поступления, является востребованной опцией лечения, обеспечивающей полную реваскуляризацию миокарда и госпитальную выживаемость пациентов на уровне 85,7 %.

Актуальность

Группа больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКСбпST) отличается разнообразием клинических и анатомо-ангиографических показателей, выраженностью ишемии и повреждения миокарда, высокими рисками неблагоприятного исхода заболевания. В этой группе есть как относительно стабильные пациенты, так и больные критическим многососудистым поражением коронарных артерий и/или выраженным стенозом ствола левой коронарной артерии (СтЛКА), рецидивирующей ишемией и повреждением миокарда. Если в первом случае отсрочка с выполнением реваскуляризации допустима (до 72 ч при ОКСбпST промежуточного риска и более 72 ч при низком риске), то при ОКСбпST высокого риска необходимо проводить реваскуляризацию в первые 24 ч [1].

Тем не менее в реальной клинической практике не всегда возможно выполнение реваскуляризации посредством коронарного шунтирования (КШ) в рекомендованные сроки в силу различных причин [2]. Так, по данным Росстата, в России частота КШ у пациентов с ОКСбпST составляет менее 1 %, и это свидетельствует о том, что КШ недоступно в должном объеме для пациентов с ОКСбпST в рутинной клинической практике [3]. Одним из факторов, ограничивающих доступность выполнения КШ в целевые сроки, является применение двойной ан-титромбоцитарной терапии (ДАТ) до коронарографии и определения последующей стратегии реваскуляризации. Важно отметить, что доказательная база, регламентирующая раннее (до коронарографии) назначение ДАТ пациентам с ОКСбпST, весьма противоречива. Прием ДАТ до КШ достоверно увеличивает частоту рестернотомий и трансфузий компонентов крови [4; 5]. Однако экстренное КШ может быть выполнено на фоне применения ДАТ с исходно высоким риском геморрагических осложнений и с дополнительными мерами по профилактике кровотечений [1]. Вместе с тем ряд исследований показывает обнадеживающие результаты раннего КШ (до 48–72 ч), по сравнению с поздним (более 72 ч), несмотря на исходно более тяжелый клинический статус пациентов раннего КШ [6; 7]. В связи с указанными противоречиями в доказательной базе о роли КШ в лечении пациен- тов с ОКСбпST высокого риска мы решили провести настоящее исследование.

Цель исследования — оценить результаты КШ в группе пациентов с ОКСбпST высокого риска, выполненного в течение первых 24 ч с момента госпитализации.

Методы

В рамках одноцентрового регистра проведен анализ результатов лечения 21 пациента с ОКСбпST высокого риска, оперированных в первые 24 ч с момента поступления в стационар, за трехлетний период (2017–2019 гг.). Критерий включения в исследование —ОКСбпST высокого риска (c исходом в инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию) с решением кардиокоманды выполнить КШ в течение 24 ч с момента поступления. Критерии исключения: тяжелая острая сердечная недостаточность (отек легких или кардиогенный шок), неудовлетворительное состояние дистального коронарного русла с невозможностью формирования дистальных анастомозов, тяжелая сопутствующая патология, повышающая хирургические риски в сравнении с возможной реваскуляризацией при помощи чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), техническая возможность выполнения эндоваскулярной реваскуляризации миокарда.

Исследование выполнено в соответствии со стандартами Надлежащей клинической практики (англ. Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом. До включения в исследование все участники дали письменное информированное согласие. Конечные точки исследования — неблагоприятные кардиоваскулярные события: смерть, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, повторная незапланированная реваскуляризация, инфекционные осложнения, частота вторичной хирургической обработки, ремедиастинотомии, синдром полиорганной недостаточности, необходимость в экстракорпоральной мембранной оксигенации и заместительной почечной терапии. Конечные точки анализировались в госпитальный период. Критерии инфаркта миокарда: симптомы ишемии миокарда, повышение кардиоспецифи-ческих ферментов, изменения на электрокардиографии, появление нежизнеспособного миокарда или наличие новых зон гипо-/акинеза, тромбоз коронарной артерии [8]. Критериями нестабильной стенокардии являлись перечисленные факторы, но без значимого повышения лабораторных маркеров некроза миокарда. Под мультифокальным атеросклерозом понималось поражение двух и более сосудистых артериальных бассейнов (гемодинамически значимое поражение коронарных артерий по коронарографии, для брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей стенозирование выше 50 %). Полученные данные обрабатывались при помощи пакета прикладных программ Statistica for Windows 6.0 (Stat Soft Inc., США). Количественные данные описательной статистики по каждому параметру включали количество наблюдений, среднее (арифметическое) и стандартное отклонение, медиану и интерквартильный размах, а также 95%-й доверительный интервал для среднего. Качественные данные включали общее количество наблюдений, долю этих наблюдений (в процентах). Пациенты оценивались с использованием трех прогностических шкал: GRACE (, SYNTAX Score (www. , EuroScore II (.

Всем пациентам при поступлении в клинику назначалась следующая медикаментозная терапия: ацетилсалициловая кислота, статины, бета-блокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающе-го фермента. Клопидогрел получали 2 пациента (9,5 %) (тактика в пользу КШ до 24 ч определена после приема ДАТ), остальные 8 исследуемых (90,5 %) получали гепарин (тактика в пользу КШ до 24 ч определена до назначения ДАТ). В Научно-исследовательском институте комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний принят локальный протокол, предписывающий начало ДАТ после коронарографии и определения стратегии реваскуляризации с целью обеспечения большей доступности операции КШ для пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.

Результаты

У 52,4 % (n = 11) подтвержден Q-необразующий инфаркт миокарда. У всех пациентов выраженность сердечной недостаточности по Killip не превышала I–II ст., рецидивирующее течение инфаркта миокарда отмечалось у 1 (4,8 %). У 10 пациентов (47,6 %) имела место нестабильная стенокардия. Клинико-анамнестические данные представлены

Таблица 1 Клинико-анамнестическая характеристика больных

Средний возраст, лет	64,3 ± 5,6
Мужчины, n (%)	15 (71,4)
Женщины, n (%)	6 (28,6)
Индекс массы тела, кг/м2	29,2 ± 4,0
Ожирение, n (%)	8 (38)
Постинфарктный кардиосклероз, n (%)	7 (33,3)
Чрескожное вмешательство в анамнезе, n, (%)	5 (23,8)
Фибрилляция предсердий в анамнезе, n (%)	4 (19)
Мультифокальный атеросклероз, n (%)	4 (19)
Сахарный диабет, n (%)	4 (19)
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, n (%)	1 (4,8)
Хроническая обструктивная болезнь легких, n (%)	2 (9,5)
Средний балл по Grace, баллы	137,7 ± 14,1
EuroSCORE II, %	3,8 ± 1,8
Внутриаортальная баллонная контрпульсация, n, %	7 (33,3)

Примечание. Данные представлены в виде M ± σ, n (%)

в табл.1. Большую часть исследуемой группы составили мужчины (71,4 %). Каждый третий пациент имел постинфарктный кардиосклероз и ожирение. Каждый пятый пациент в анамнезе эпизоды фибрилляции предсердий, ЧКВ, мультифокальный атеросклероз и сахарный диабет. У 33 % больных использована внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) в качестве «моста» к хирургическому лечению. Также 2 пациента (9,5 %) исходно имели хроническую обструктивную болезнь легких. Средний балл по шкале Grace составил 137,7, но с учетом рецидивирующего болевого синдрома с изменениями по электрокардиографии пациенты соответствовали ОКСбпST высокого риска.

Среднее время с поступления в клинику до коронарного шунтирования составило 17,7 ± 4,7 ч. Примерно 24 % пациентов (n = 5) требовали выполнения операции КШ в первые 12 ч с момента поступления (один из них экстренно в первые 3 ч), тогда как 76 % (n = 16) оперированы в интервал времени от 12 до 24 ч.

Таблица 2 Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Показатель	Количество	Референсные значения
Креатининфосфокиназа-МВ, ед./л	28,0 ± 18,9	0–25
Креатинин исходно, мкмоль/л	84,2 ± 16,1	53–97 (М) 62–115 (Ж)
Скорость клубочковой фильтрации (CKD-EPI), мл/мин	82,8 ± 18,1	90–150 (М) 8–130 (Ж)
Нормоагрегация	11 (52,4)
Агрегатограмма,      Гипоагрегация с 1 индуктором	5 (23,8)
n (%)                 Гипоагрегация с 2 индуктороми	3 (14,3)
Гипоагрегация с 3 индуктороми	2 (9,5)
Общий холестерин, моль/л	5,1 ± 1,2	< 5,2
Липопротеиды низкой плотности, ммоль/л	3,5 ± 1,0	< 2,6
Липопротеиды высокой плотности, ммоль/л	1,3 ± 0,2	> 1
Триглицериды, моль/л	1,0 ± 0,4	< 1,7
Индекс атерогенности, %	3,2 ± 1,3	2,5–3,5
Синусовый ритм исходно, n (%)	19 (90,5)
Фракция выброса левого желудочка, %	55,0 ± 6,7	55–65
Конечный систолический размер, см	5,5 ± 0,3	3,1–4,3
Конечный диастолический размер, см	3,9 ± 0,4	4,6–5,7

Примечание. Данные представлены в виде M ± σ, n (%). М — мужчины, Ж — женщины

На момент оперативного вмешательства у 2 пациентов (9,5 %) регистрировалась фибрилляция предсердий: у одного пациента в виде постоянной формы, у второго – пароксизмальной. Дислипидемия встречалась у 3 пациентов (14,3 %). 21 пациент

(90,5 %) имел хроническую болезнь почек 1–2-й стадии, 2 пациента (9,5 %) — 3а.

Данные лабораторных и инструментальных исследований представлены в табл. 2. Маркеры некроза миокарда в среднем оказались выше рефе-

Таблица 3 Ангиографический статус больных

Исходный SYNTAX Score, баллы	26 ± 8
Поражение ствола левой коронарной артерии, n (%)	13 (61,9)
Изолированное поражение ствола левой коронарной артерии, n (%)	1 (4,8)
Ствол левой коронарной артерии +1 сосудистое поражение, n (%)	4 (19)
Ствол левой коронарной артерии + 2 сосудистое поражение, n (%)	5 (23,8)
Ствол левой коронарной артерии + 3 сосудистое поражение, n (%)	3 (14,3)
Однососудистое поражение, n (%)	1 (4,8)
Двухсосудистое поражение, n (%)	2 (9,5)
Трехсосудистое поражение, n (%)	5 (23,8)