Результаты лечения больных инфекционным эндокардитом в ГКБ № 7 в 2003-2013 гг

Актуальность

Инфекционный эндокардит (ИЭ), относящийся к числу заболеваний с высоким уровнем летальности, регистрируется во всех странах мира, независимо от их социально-экономического уровня. В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости ИЭ (Виноградова Т.Л., 2002; Mylonakis Е., 2001; Cabell С.Н., 2003). Это связано с увеличением, так называемых предрасполагающих факторов для повреждения эндокарда: широкое распространение различных внутрисосудистых устройств и лечебно-диагностических методик (венозные периферические и центральные катетеры, внутривенная и внутриартериальная ангиография, искусственные водители ритма, протезы сосудов и клапанов сердца и др.), увеличение числа внутривенных наркоманов. Несмотря на успехи современной медицины и наличие в арсенале клиницистов новейших методов диагностики и лечения, летальность при ИЭ остается на высоком уровне – 16–27% (Miro J.M. et al., 2005), а при стафилококковом ИЭ достигает 65% (Petti C.A., Fowler V.G. Jr., 2002). По этим причинам проблема ИЭ рассматривается как интегральная, объединяющая интересы широкого круга специалистов, а оптимальное лечение ИЭ подразумевает взаимодействие кардиологов, инфекционистов, клинических фармакологов и раннее привлечение кардиохирургов, так как накопленный к настоящему времени мировой опыт отражает значительное превосходство результативности хирургического лечения больных ИЭ над консервативным (Бокерия Л. А., 2007; Идов Э. М., 2009; Сторожаков Г. И., 2009; Moreillon Р., 2004; Brusch J.L., 2007). Поэтому анализ непосредственных результатов лечения этого грозного заболевания сердечно-сосудистой системы, по-прежнему, является актуальным и представляет интерес для практикующих врачей самых различных специальностей.

Цель

Анализ результатов лечения больных инфекционным эндокардитом в ГБУЗ «Городская клиническая больница № 7» Департамента здравоохранения г. Москвы за 2003–2013 гг.

Материалы и методы

Нами проведен ретропроспективный анализ историй болезни 334 пациентов с документально подтвержденным инфекционным эндокардитом, проходивших лечение в ГБУЗ «Городская клиническая больница № 7» ДЗ г. Москвы в период с января 2003 по октябрь 2013 гг.

Результаты

За последние 10 лет отмечена четкая тенденция к увеличению количества больных инфекционным эндокардитом (рис. 1).

Возраст исследуемых пациентов колебался от 19 до 80 лет и в среднем составил 37,49 ± 13,85 лет. При анализе гендерного состава исследуемых больных преобладали лица мужского пола (221 больной, 66,2%). Доля женщин с установленным ИЭ составила 33,8% (113 пациентов). Подавляющее большинство больных имели подострую форму ИЭ (238 больных, 71,3%), и лишь 28,7% проходили лечение в острой стадии заболевания (96 человек). При этом поражение нативного клапанного аппарата вы-

I ■ Количество пациентов, чел.

Рис. 1. Распределение пациентов с ИЭ по годам

Табл. 1. Локализация инфекционного процесса

Показатель	Количество пациентов, чел.	%
АК	87	26
МК	81	24,3
ТК	65	19,5
АК+МК	55	16,4
МК+ТК	24	7,2
АК+МК+ТК	6	1,8
ТК+МЖП	4	1,2
МПП	3	0,9
АК+ТК	3	0,9
МЖП	3	0,9
АК+МК+МЖП	3	0,9

явили у 291 пациента (87,2%), а у 12,8% исследуемых (43 больных) имело место инфицирование искусственных клапанов сердца. Из таблицы 1 видно, что основной локализацией инфекционного процесса были аортальный и митральный клапаны сердца (26% и 24,3% соответственно), несколько реже встречалось изолированное поражение трикуспидального клапана – 19,5% случаев ИЭ. Сочетанное поражение клапанов сердца наблюдали у 25,4% пациентов.

Среди непосредственных причин развития патологического процесса следует отметить наличие бактериальной инфекции в анамнезе у 153 больных (45,8%) и внутривенную наркоманию у 118 пациентов (35,3%). В 18,9% случаев причиной развития ИЭ служили различные медицинские инвазивные процедуры в анамнезе.

При микробиологическом исследовании крови пациентов с ИЭ положительный посев был выявлен у 67% больных (224 пациента), причем доминировали в этиологии заболевания стафилококки (140 пациентов,

62,5%). Следующими по значимости были стрептококки и энтерококки (44 (19,6%) и 22 (9,8%) больных соответственно). Грамотрицательная флора выявлена в 8,1% случаев.

Спектр верифицированных возбудителей ИЭ в зависимости от типа пораженного клапана представлен в таблице 2, из которого видно, что при ИЭ протезированного клапана чаще выделяли стрептококки, а при ИЭ нативных клапанов – Staphylococcus aureus. Следующими по значимости в этиологии ИЭ были коагулазонегативные стафилококки, причем при обоих типах пораженного клапана. Энтерококки и грамотрицательные бактерии выявлены только при ИЭ нативного клапанного аппарата сердца.

Большинство стафилококков характеризовалось чувствительностью к оксациллину, причем среди доминирующего возбудителя – золотистого стафилококка, частота MRSA (устойчивость к метициллину/оксациллину) составила только 20% (табл. 3). Также хорошая чувствительность стафилококков – возбудителей инфекционного эндокардита отмечена к гентамицину (84,0–78,7%) и рифампицину (84,0–87,2%); к линезолиду и ванкомицину устойчивых штаммов не документировано.

Таким образом, в современных условиях при доминировании стафилококковой этиологии заболевания, в качестве средства эмпирической терапии инфекционного эндокардита могут быть рекомендованы с учетом чувствительности антистафилококковые антибиотики – оксациллин или цефазолин. Для усиления бактерицидной антистафилококковой активности указанных антибиотиков в некоторых ситуациях к лечению можно присоединить гентамицин или рифампицин. При отсутствии эффекта от указанных режимов терапии следует учитывать возможную устойчивость стафилококков к оксациллину (MRSA) и стартовую антибактериальную терапию следует модифицировать (ванкомицин или линезолид или даптомицин) табл. 3.

Большинство выделенных из крови больных стрептококков и энтерококков характеризовались хорошей чувствительностью к ампициллину (> 90%), поэтому данный антибиотик является альтернативой оксациллину при эмпирической терапии инфекционного эндокардита с предполагаемой или документированной нестафилококковой этиологией заболевания.

Табл. 2. Этиологическая структура ИЭ в зависимости от типа пораженного клапана

Микроорганизмы	Нативный клапан		Протезированный клапан
	Количество	%	Количество	%
Staphylococcus aureus	82	45,3	12	27,9
Staphylococcus CN	34	18,8	12	27,9
Стрептококки	25	13,8	19	44,2
Энтерококки	22	12,2	0	0
Грамотрицательные бактерии	18	9,9	0	0

В независимости от выделенного возбудителя все пациенты получали адекватную антибактериальную терапию длительностью от 2 до 6 недель (в среднем 4 недели).

Помимо микробиологического исследования, всем пациентам проводилось комплексное обследование, направленное на обнаружение очага инфекции (ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, малого таза и почек и др.). Для выявления деструктивного поражения клапанного аппарата сердца и определения выраженности нарушений внутрисердечной гемодинамики выполнялась эхоКГ. Следует отметить, что вегетации на клапанах при эхоКГ были выявлены лишь у 260 больных (77,8% случаев), а в 12% случаев у оперированных больных мы сталкивались с эхо-негативными вегетациями. Средний размер вегетаций составил 15,7 ± 7,9 мм.

При наличии деструкции клапанного аппарата сердца с нарушением внутрисердечной гемодинамики, либо эмболического синдрома, либо признаков формирования внутрисердечного абсцесса и неэффективности антибактериальной терапии решался вопрос в пользу оперативного лечения заболевания с целью хирургической санации очага инфекции и коррекции гемодинамических показателей. Всего было прооперировано 113 пациентов (из них 37,2 % женщин), что составило 33,8% больных ИЭ, проходивших лечение в ГКБ № 7 за исследуемый период. Средний возраст оперированных пациентов составил 34,42 ± 12,15 лет.

В структуре хирургических вмешательств ведущее место занимали операции на аортальном и трикуспидальном клапанах сердца (35 (31%) и 30 (26,5%) больных соответственно), причем 70% пациентов, оперированных по поводу поражения трикуспидального клапана, являлись внутривенными наркоманами (21 человек). 27 больных были оперированы по поводу поражения митрального клапана, что составило 23,9% от всех хирургических вмешательств по поводу ИЭ. Инфицирование 2-х и более клапанов сердца послужило поводом к операции у 7 пациентов (6,2%). В 12,4% случаев выполнялись повторные операции у больных с ранее протезированными клапанами сердца (рис. 2).

Продолжительность ишемии миокарда при операциях, выполненных по поводу ИЭ, составила 54 ± 19 мин, время искусственного кровообращения – 78 ± 39 мин, при этом длительность операций не превышала 4,3 ± 1,2 часа.

Учитывая исходную тяжесть больных ИЭ, в послеоперационном периоде наблюдался ряд осложнений, среди которых лидирующее место занимали нарушения ритма сердца и послеоперационная сердечно-сосудистая недостаточность (78 (69%) и 75 (66,7%) пациентов соответственно). Развитие дыхательной недостаточности наблюдали у 20,4% больных (23 человека) табл. 4.

Хирургическая летальность в нашем исследовании составила 9,7% от всех прооперированных больных с ИЭ (11 пациентов). Анализ структуры послеоперационных летальных исходов выявил, что наибольшая смертность (72,7%) наблюдалась у пациентов, повторно оперированных на клапанном аппарате сердца (8 больных), причем, 7 пациентов (63,6%) были прооперированы повторно по поводу поражения клапанов левых отделов сердца, 1 пациент (9,1%) скончался после репротезирования трикуспидального клапана (табл. 5).

^М Протезирование АоК    ^Н Протезирование ТК

^М Протезирование МК     ^Н Повторные операции

^м Вмешательства на 2-х и более клапанах сердца

Рис. 2. Структура выполненных вмешательств у больных ИЭ

Табл. 3. Чувствительность к антибиотикам (в %) штаммов стафилококков, выделенных из крови больных инфекционным эндокардитом

Антибиотики	Staphylococcus aureus	Staphylococci CN*
Оксациллин	80,0	68,1
Гентамицин	84,0	78,7
Рифампицин	84,0	87,2
Ципрофлоксацин	76,0	74,5
Ванкомицин	100,0	100,0
Линезолид	100,0	100,0

Примечание: * CN – коагулазонегативные стафилококки (S.epidermidis, S.saprophyticus и др.)

Табл. 4. Структура нелетальных послеоперационных осложнений

Показатель	Количество пациентов, чел.	%
Сердечно-сосудистая недостаточность	75	66,7
Нагноение п/о раны	5	4,8
Почечная недостаточность	7	6,2
Нарушение ритма сердца	78	69
Кровотечение	6	5,3
Дыхательная недостаточность	23	20,4
Неврологические нарушения	8	7,1

Табл. 5. Структура послеоперационных летальных исходов

Показатель	Количество пациентов, чел.	%
Протезирование клапанов левых отделов сердца	10	90,9
из них повторных	7	63,6
Протезирование ТК	1	9,1
из них повторных	1	9,1

Наиболее частыми причинами послеоперационных летальных исходов являлись развитие послеоперационной острой сердечно-сосудистой недостаточности у 4 пациентов (36,4%) и прогрессирование инфекции с развитием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) у 3 больных (27,3%). Основные причины летальных исходов при оперативном лечении ИЭ клапанов сердца представлены в табл. 6.

Следует отметить, что у больных, которым проводилась только консервативная терапия, летальный исход был зарегистрирован в 35,3% случаев (78 пациентов). При этом причиной смерти у 29 больных явилось развитие СПОН в течение первых 7 суток от поступления в стационар, что составило 37,2% всех случаев летального исхода при консервативной терапии ИЭ; в 30,7% случаев летальный исход наступил в результате прогрессирования сердечной недостаточности (24 пациента). Структура летальных исходов при консервативной терапии ИЭ представлена в табл. 7.

Табл. 6. Основные причины послеоперационных летальных исходов

Показатель	Количество пациентов, чел.	%
Острая сердечно-сосудистая недостаточность	4	36,4
Прогрессирование инфекции с развитием СПОН	3	27,3
Неврологические осложнения	2	18,2
Кровотечения	1	9,1
Эмболические осложнения	1	9,1

Табл. 7. Структура летальных исходов при консервативной терапии ИЭ

Показатель	Количество пациентов, чел.	%
ОССН/ХСН	24	30,7
Развитие СПОН у больных в острой стадии в первые 7 суток от поступления	29	37,2
Эмболические осложнения по большому кругу кровообращения	8	10,3
Эмболические осложнения по малому кругу кровообращения	2	2,6
Пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями	15	19,2

Таким образом, общая госпитальная летальность у больных ИЭ, пролеченных в ГБУЗ «Городская клиническая больница № 7» ДЗ г. Москвы за период с января 2003 по октябрь 2013 гг., составила 26,6% (89 пациентов).

Обсуждение: Инфекционный эндокардит в течение последних 30 лет становится все более значимой проблемой кардиологии: констатируется рост заболеваемости ИЭ, причем даже в экономически благополучных странах, так в США и странах Западной Европы заболеваемость ИЭ колеблется от 25 до 93 на 1 млн населения [9]. В нашем исследовании также прослеживается отчетливая тенденция к росту количества больных ИЭ, так за 2003 г. в ГБУЗ «Городская клиническая больница № 7» ДЗ г. Москвы было пролечено 22 пациента по поводу ИЭ, когда как в 2013 г. эта цифра возросла до 41 больного в год. С одной стороны это связано с широким распространением инвазивных медицинских процедур, с другой – ранней и своевременной диагностикой заболевания, в том числе и на амбулаторном этапе. Значительную роль в увеличении частоты заболеваемости ИЭ играет и такая социальная проблема, как внутривенная наркомания. В представленном наблюдении у 118 пациентов (35,3% случаев) причиной развития заболевания послужило именно длительное внутривенное употребление наркотических препаратов.

Указанные причины со временем привели к изменениям в этиологической структуре ИЭ. До начала 1990-х годов, ведущими возбудителями ИЭ были стрептококки. В настоящее время в периодической литературе все чаще появляются данные, свидетельствующие о возросшей актуальности стафилококков в этиологии ИЭ [26], что нашло подтверждение и в нашем исследовании: в большинстве случаев причиной развития ИЭ служил стафилококк (141 пациент, 62,9%). Следующими по значимости были стрептококки и энтерококки (40 (18%) и 23 (10,3%) больных соответственно). Об аналогичных результатах сообщают и зарубежные исследователи [14, 27, 28].

Несмотря на наличие в арсенале врачей достоверных методов выделения гемокультуры, до сих пор частота отрицательных результатов при ИЭ находится на высоком уровне – от 10 до 50%. Это, вероятно, связано с частым назначением антибиотиков до забора крови для анализа и с не всегда правильным выполнением самого бактериологического анализа [3]. При микробиологическом исследовании крови пациентов с ИЭ положительный посев нами был выявлен у 67% больных (224 пациента).

В настоящее время единственным радикальным методом лечения инфекционного поражения клапанного аппарата сердца остается своевременно проведенная хирургическая операция [11, 12, 13]. Известно, что при консервативной терапии, даже при неосложненном течении активного ИЭ, в течение 5 лет умирают от 50 до 90% заболевших, в то время как вовремя проведенное хирургическое лечение значительно снижает госпитальную летальность [8, 11, 20]. Среди 334 пациентов с диагнозом ИЭ, прошедших лечение в нашем стационаре за указан-

ный период, хирургическая помощь была оказана 33,8% больных (113 человек). Хирургическая санация очага инфекции и коррекция показателей внутрисердечной гемодинамики позволили снизить количество летальных исходов с 35,3% (78 пациентов) при исключительно консервативной терапии ИЭ до 9,7% (11 больных) при оперативном лечении.

Заключение

Больные с инфекционным поражением клапанного аппарата сердца представляют собой тяжелую группу пациентов, требующих длительного многокомпонентного лечения с участием широкого круга врачей различных специальностей. Распространенность и тяжесть инфекционного поражения клапанного аппарата, нередко, диктует необходимость неотложного оперативного пособия, а также большого объема оперативного вмешательства, что наравне с исходной тяжестью состояния пациентов, обусловливает относительно высокую общую госпитальную летальность. Однако, развитие возможностей инструментальной диагностики, антибактериальной, иммунокоррегирующей и иммунозаместительной терапии, методов интраоперационной защиты миокарда, анестезиологического и реанимационного пособия, а также дальнейшее изучение и анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения клапанного ИЭ, позволяют с оптимизмом работать над разрешением данной проблемы.