Результаты лечения больных осложненным раком ободочной кишки

Злокачественные новообразования ободочной кишки по своей распространенности и смертности относятся к группе лидирующих онкологических заболеваний, занимая, по данным ВОЗ, в структуре онкологической заболеваемости III–IV место [4]. Число пациентов, страдающих стенозирующим раком ободочной кишки, по данным отечественных и зарубежных авторов, достигает 70 % от общего количества больных с впервые выявленными злокачественными новообразованиями толстой кишки [6, 7].

В литературе выделяют два наиболее распространенных подхода в лечении пациентов с опухолевыми стенозами ободочной кишки. Одни авторы рекомендуют выполнять минимальные по объему и травматичности оперативные вмешательства, направленные на устранение толстокишечной непроходимости, далее через некоторое время после ликвидации интоксикации проводить радикальную операцию [3, 5, 8]. Другие убеждены в выполнении радикальных одномоментных операций, в большинстве случаев носящих обструктивный характер [1, 2, 10, 11]. Таким образом, до настоящего времени вопрос о выборе хирургической тактики в условиях опухолевого стеноза ободочной кишки является дискутабельным.

В нашем исследовании мы попытались проанализировать результаты лечения больных стенозирующим раком ободочной кишки, полученные в ходе двух вышеописанных методов.

В исследование были включены больные раком ободочной кишки, осложненным опухолевым стенозом, получавшие лечение в период с 1998 по 2006 г. Пациенты были разделены на 2 группы.

Таблица 1

Объем оперативных вмешательств у больных стенозирующим раком толстой кишки, абс. ч. (%)

В контрольной группе (n=84) выполнялись одномоментные оперативные вмешательства ободочной кишки при стандартной предоперационной подготовке (бесшлаковая диета, прием сернокислой магнезии, очистительные клизмы). В контрольную группу пациентов включено 55 женщин и 29 мужчин. Средний возраст – 64,8 ± 1,0 год. Рак сигмовидной кишки диагностирован в 63 случаях, нисходящей ободочной кишки – в 15, поперечно-ободочной кишки – в 6. У 40 пациентов установлена II стадия заболевания, у 44 – III стадия. Согласно классификации TNM (2003): стадия T₂диагностирована у 1 пациента, T 3 - у 55, T 4 - у 28 больных. В 40 случаях не отмечено поражения лимфатических коллекторов (N₀), у 29 пациентов зарегистрирован критерий N 1 , у 15 - N 2 . У всех пациентов контрольной группы определяли нарушение толстокишечного пассажа вследствие опухолевого стеноза по данным анамнеза и результатам клиническо-инструментального обследования.

В основной группе (n=53) на первом этапе пациентам выполняли восстановление толстокишечного пассажа путем наложения лапароскопической колостомы, далее после лаважа толстой кишки проводили радикальное оперативное вмешательство. В основную группу пациентов включено 34 женщины и 19 мужчин (p > 0,1). Средний возраст составил 63,2 ± 1,4 года (p>0,1). Рак сигмовидной кишки диагностирован в 50 случаях, нисходящей ободочной кишки – в 3

случаях. У 25 пациентов установлена II стадия заболевания, у 28 – III стадия (p>0,1). Согласно классификации TNM (2003): критерий T 2 зарегистрирован у 1 пациента, T₃ – у 34, T₄ – у 18 больных (p>0,1). В 25 случаях не отмечено поражения лимфатических коллекторов (N₀), в 24 – зарегистрирован критерий N₁, в 4 случаях – N₂.

Наложение лапароскопической колостомы выполняли с помощью эндохирургического комплекса (Olympas, Япония). После создания кар-боксиперитонеума (давление CO2= 11–12 мм рт. ст.) в брюшную полость вводились три троакара диаметром 10 мм: в параумбиликальной области для прямой оптики, в левой мезогастральной области для эндоскопических ножниц (Auto Suture, США), в правой подвздошной области для введения зажима «Endobabcock» (Auto Suture, США). Мобилизацию участка ободочной кишки выполняли рассечением париетальной и висцеральной брюшины эндоскопическими ножницами. После мобилизации кишечную петлю, захваченную «Endobabcock», выводили на переднюю брюшную стенку, фиксировали отдельными кетгутовыми швами размером 4-0, вскрывали колостому. Обязательным компонентом оперативного вмешательства являлась ревизия брюшной полости, опухолевого процесса с целью определения метастатического поражения париетальной и висцеральной брюшины, паренхиматозных органов, локальной распространенности новообразования.

Таблица 2

Интраоперационные и послеоперационные осложнения у больных стенозирующим раком толстой кишки, абс. ч. (%)

В 10 случаях колостома накладывалась в 6 см от опухолевого образования (в последующем выполняли одномоментную резекцию участка ободочной кишки с опухолью, наложение первичного толстокишечного анастомоза). После выполнения колостомии проводили лаваж толстой кишки, трансанально и трансколостомически. Контроль качества лаважа ободочной кишки осуществляли с помощью фиброколоно-скопии. После подготовки пациенту выполняли радикальную операцию под интубационным эндотрахеальным наркозом.

Достоверность различий непараметрических данных оценивали по критерию согласия (χ2). За минимальный порог принимали вероятность p=0,95. Ниже этого уровня различия считали недостоверными. Расчет параметров эффективности предложенных методов лечения производили в соответствии с требованиями CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) [9].

В контрольной группе большинству пациентов (71,4 %) выполнен обструктивный вариант оперативного вмешательства, и лишь в 28,6 % случаев удалось выполнить резекцию ободочной кишки с наложением первичного межтолстокишечного анастомоза (табл. 1). Обструктивный вариант оперативного вмешательства выполнен вследствие неудовлетворительной предоперационной подготовки толстой кишки – наличие в просвете толстой кишки каловых масс. В основной группе ни в одном случае обструктивная резекция ободочной кишки не выполнялась (табл. 1) (p<0,01).

В контрольной группе в раннем послеоперационном периоде осложнения возникли в 19,2 %

(табл. 2). Летальность составила 1,2 %, причина летального исхода – послеоперационный перитонит. В последующем реконструктивные оперативные вмешательства были выполнены 48 пациентам (57,1 %). При реконструктивных операциях послеоперационный период осложнился в 3 случаях несостоятельностью межтолстокишечного анастомоза, в одном – стриктурой колоректального анастомоза.

В основной группе выполнение лапароскопической колостомии проведено без осложнений. В ходе основного этапа оперативного лечения в основной группе 9,5 % (p<0,01) возник ряд осложнений, но летальности, связанной с оперативным вмешательством, в послеоперационном периоде не было (табл. 2). Анализируя уровень послеоперационных осложнений в сравниваемых группах, отмечается значимо меньшее их количество у пациентов основной группы.

Всем пациентам основной группы через 2–3 мес после операции выполнен реконструктивный этап хирургического лечения – закрытие петлевой колостомы местным доступом. При этом осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось (p<0,01).

Таким образом, результаты лечения пациентов в контрольной группе, где выполнялись радикальные одномоментные оперативные вмешательства, демонстрируют неудовлетворительную эффективность в сравнении с основной группой. Использование лапароскопической колостомии на предоперационном этапе позволило избежать выполнения обструктивных операций, достоверно снизить число послеоперационных осложнений и летальность, в большинстве случаев обеспечило выполнение реконструктивного хирургического лечения.