The results of treatment in patients with colon diverticular disease

Бесплатный доступ

The results of treatment of 179 patients with diverticular disease in age from 23 to 89 years were analayzed. Uncomplicated disease was observed in 47 patients (26.2%). Complicated forms were in 103 cases as diverticulitis (57,6%), and as bleeding - 29 cases (16.2%). The recurrence rate was in 19% (34 patients). Surgical treatment was performed in 21 patient with inflammatory complications with letal rate in 4.8%. The level of leukocytes, leukocyte index of intoxication, index of resistance of the organism and the concentration of total hydroxyproline in blood plasma were determineted to study the prognostic value of laboratory criteria in the assessment of the disease. Based on the data, we identified the group of patients from 60 to 75 years with unfavorable clinical course, characterized by high frequency of diverticulitis and recurrence of the disease.

Еще

Diverticular disease, clinical variants, prognosis, treatment

Короткий адрес: https://sciup.org/140188367

IDR: 140188367

Текст научной статьи The results of treatment in patients with colon diverticular disease

Дивертикулярная болезнь (ДБ)- это заболевание, клинические, морфологические и функциональные проявления которого определяются патологическими изменениями как минимум одного из дивертикулов [2].

Несмотря на множество исследований, посвященных ДБ, результаты лечения данной патологии остаются неудовлетворительными [1, 2].

На современном этапе большой интерес представляет изучение прогнозирования рецидива осложнений ДБ. Данной проблеме уделяется все более пристальное внимание. Выявление группы больных с высоким риском рецидива позволит расширить показания для предупредительного планового оперативного лечения в более благоприятные сроки течения заболевания. Исследования в данной области основываются на клинических, лабораторных и инструментальных данных.

Одним из критериев прогнозирования течения ДБ по данным ряда авторов является возраст больного [1, 5, 6]. В частности, если возраст не превышает 40 лет, то прогноз менее благоприятный, а частота осложнений возрастает. После 60 лет эти негативные моменты значительно нивелируются.

Прогноз для пациентов после лечения острого эпизода заболевания в целом благоприятный. Купирование первого острого приступа наблюдается в 70–100% больных. Однако, примерно у одной трети пациентов возникает рецидивирующий дивертикулит, чаще всего в течение 1 года после первого эпизода[5], а частота рецидивов в течение 5 лет составляет 19–54%[5, 6].

Изучение результатов лечения и клинических особенностей рецидивов ДБ позволит выявить группу боль- ных для определения предупредительной хирургической тактики лечения данной патологии.

Материалы и методы

Проведен анализ 179 пациентов с дивертикулярной болезнью толстой кишки, лечившихся в клинике госпитальной хирургии за последние 12 лет. Среди больных женщин было 135 (75,4%), мужчин 44 (24,6%) в возрасте от 23 до 89 лет. Средний возраст составил 66 ± 13 лет. ДБ с клиническими проявлениями в виде болевого синдрома и дисфункции стула диагностирована у 47 пациентов (26,2%), воспалительные осложнения – у 103 (57,6%), кровотечения – у 29 (16,2%). Хирургическое лечение проведено 21 больному с воспалительными осложнениями с летальным исходом в 1 случае (4,8%). Среди обследованных в возрасте до 60 лет находились 45 (25,1%), до 75 лет – 84 (46,9%) и старше 75 лет 50 больных (28%). Дивертикулы в основном локализовались в левой половине толстой кишки (92,2%), при этом единичные дивертикулы наблюдались в 21,2%, множественные в 78,8% случаев. В зависимости от возрастной градации у больных до 60 лет единичные дивертикулы имели место в 12,9%, множественные в 12,3% наблюдений, до 75 лет соответственно в 7,8% и 39,1%, старше 75 лет у 2,2% и 25,7%пациентов. Для изучения прогностической значимости лабораторных показателей в оценке течения заболевания у 158 пациентов определены лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) Кальф-Калифом (1941)[3] и индекс резистентности организма (ИРО) О.С. Кочнева и Б.Х. Кима (1987)[4]. Для выявления механизмов рецидивирования ДБ исследован уровень общего гидроксипролина в сыворотке крови у 15 пациентов, из них женщин – 11 (73,3%), мужчин – 4 (36,7%). Группу контроля составили 10 пациентов без дивертикулярной болезни. Показатель общего гидроксипролина в контроле составил 17,65 ± 1,3 мкмоль/л.

Досуточная госпитализация больных в стационар имела место в 34,6%, в основном в результате развития воспалительного процесса (18,4%) и кровотечения (11,7%). В остальных случаях больные госпитализировались в течение 4 суток с момента начала заболевания (47,5%), из них пациентов с осложненным течением было 33%. В более поздний период госпитализированы 32 больных (17,9%). В этой группе пациентов в основном преобладал воспалительный компонент (7,3%), кровотечений из дивертикулов не было.

Результаты и их обсуждение

Исследования показали, что частота вариантов течения ДБ в значительной степени зависит от возраста и пола пациентов (табл. 1).

Как свидетельствуют представленные данные, в каждой возрастной группе преобладают женщины, а их доминирование наиболее значительно в возрасте старше 75 лет (в 6 раз). Неосложненное течение установлено в 47 случаях. Что касается осложненного течения, то клинические проявления дивертикулита развиваются у 103 больных, преимущественно в возрасте от 60 до 75 лет. В этой же группе наиболее значительны кровотечения, их частота составила 11,1%. У больных старше 75 лет частота кровотечения из дивертикулов составляет только 4,9%, в группе до 60 лет признаков кровотечения не наблюдалось. Полученные данные дают основание считать, что группа риска приходится на возраст старше 60 лет. В этот период при отсутствии эффективности лечения активная хирургическая тактика может выступать в качестве профилактического компонента.

Разумеется, выявленные нами варианты течения ДБ базируются на определенных механизмах, которые в настоящее время не получили достаточно полного клинического освещения. В связи с этим нами проведена градация количества лейкоцитов, ЛИИ, ИРО и гидроксипролина в зависимости от течения заболевания и возраста больных (табл. 2).

Усредненные варианты данных показателей в общей группе больных следующие: лейкоциты-10,1 ± 3,2*109/л, ЛИИ-2,3 ± 0,9, ИРО-70,0 ± 9,0, общий гидроксипролин-23,11 ± 3,73 мкмоль/л. При неосложненном течении ДБ: лейкоциты- 7,4 ± 2,1*109/л, ЛИИ-1,3 ± 0,4, ИРО-77,0 ± 8,0, общий гидроксипролин-23,75 ± 3,37 мкмоль/л. При воспалении: лейкоциты-11,8 ± 2,5*109/л, ЛИИ-2,5 ± 0,8, ИРО-66,0 ± 7,0, общий гидроксипролин-21,1 ± 1,5 мкмоль/л. При кровотечении: лейкоциты-7,5 ± 2,1*109/л, ЛИИ-2,2 ± 0,1, ИРО-55,0 ± 4,0, общий гидроксипролин-24,67 ± 0,72 мкмоль/л. При рецидиве заболевания лейкоциты-11,7 ± 2,2*109/л, ЛИИ-2,3 ± 0,5, ИРО-62,0 ± 6,0, общий гидроксипролин-21,84 ± 1,2 мкмоль/л.

Полученные данные свидетельствуют о причастности представленных лабораторных показателей к выраженности клинических проявлений ДБ. Как показали результаты исследования, уровень лейкоцитов при развитии воспалительного компонента и рецидива заболевания возрастает по отношению к норме в 1,82–1,78 раза (p < 0,05). Аналогичная тенденция прослеживается и со

Табл. 1. Варианты течения ДБ в зависимости от возраста и пола

Варианты течения

До 60 лет 45 (25,1%)

60–75 лет 84 (46,9%)

Старше 75 лет 50 (28%)

Итого

м

ж

м

ж

м

ж

Всего

21 (11,7%)

24 (13,4%)

16 (8,9%)

68 (38%)

7 (4%)

43 (24%)

179

Неосложненная ДБ

3 (1,7%)

6 (3,4%)

2 (1,2%)

21 (11,7%)

2 (1,2%)

13 (7,3%)

47

Воспалительные осложнения ДБ

18 (10%)

18 (10%)

13 (7,1%)

28 (15,7)

4 (2,2%)

22 (12,3)

103

Кровотечения при ДБ

0

0

1 (0,6%)

19 (10,6%)

1 (0,6%)

8 (4,4)

29

Табл. 2. Влияние течения ДБ и возраста больных на уровень лейкоцитов, ЛИИ, ИРО и общего гидроксипролина

Варианты течения ДБ

Лейкоциты (*109/л)

ЛИИ (условные единицы)

ИРО (условные единицы)

Общий гидроксипролин (мкмоль/л)

До 60 лет

60–75 лет

> 75 лет

До 60 лет

60–75 лет

> 75 лет

До 60 лет

60–75 лет

> 75 лет

До 60 лет

60–75 лет

> 75 лет

Общая группа

9,1 ± 2,3

10,4 ± 2,1

8,7 ± 1,4

2,5 ± 0,4

2,5 ± 0,9

1,9 ± 0,4

83,0 ± 9,0

62,0 ± 5,0

69,0 ± 8,0

21,3 ± 2,4

23,8 ± 4,1*

Без осложнений

7,6 ± 1,9

7,9 ± 1,0

9,2 ± 1,4

1,1 ± 0,2

1,3 ± 0,3

1,4 ± 0,7

76,0 ± 8,0

78,0 ± 9,0

77,0 ± 6,0

22,5 ± 1,2*

23,4 ± 1,4*

Воспаление

10,4 ± 1,1*

12,3 ± 2,2*

8,8 ± 1,8

2,8 ± 0,8*

2,5 ± 0,3*

2,3 ± 0,5*

85,0 ± 8,0

63,0 ± 5,0

56,0 ± 5,0*

22,1 ± 0,6*

25,5 ± 2,3*

Кровотечения

7,5 ± 2,3

8,1 ± 1,7

2,6 ± 0,6*

1,8 ± 0,4

40,0 ± 8,0*

53,0 ± 9,0*

20,0 ± 0,8*

Рецидив

9,8 ± 0,6*

11,8 ± 2,2*

10,2 ± 1,4*

2,2 ± 0,4*

2,4 ± 0,3*

1,8 ± 0,5

77,0 ± 9,0

58,0 ± 6,0*

51,0 ± 8,0*

20,8 ± 2,6

21,7 ± 2,2*

Норма

6,5 ± 1,9

1,3 ± 0,2

75 ± 9

17,7 ± 1,3

Примечание: * – p < 0,05 достоверность к норме.

стороны ЛИИ. Его величина повышается не только при развитии воспаления (на 90%, p < 0,05), но и при появлении кровотечения (на 70%, p < 0,05). Что касается оценки резистентности организма, то отмечается устойчивая тенденция к снижению данного показателя особенно при кровотечениях и рецидиве заболевания (p < 0,05).

В зависимости от возраста больных установлено, что достоверное повышение уровня лейкоцитов отмечено в группе больных до 75 лет. ЛИИ повышается во всех возрастных группах при воспалении, кровотечении и рецидивах (в 1,7–2,15 раз, p < 0,05). Максимальное значение ЛИИ выявлено в возрасте до 60 лет, в старших возрастных группах наблюдается тенденция к снижению. По-видимо-му, данные изменения создают предпосылки для рециди-вирования заболевания у пациентов старше 60 лет.

Индекс резистентности организма снижается в возрастной группе старше 60 лет как при воспалении, так и при кровотечениях и рецидивах (на 47–36%, p < 0,05).

Выявленная тенденция дает основание считать, что в возрастной группе от 60 до 75 лет создаются предпосылки для неблагоприятного прогноза течения заболевания у данной категории больных.

При оценки градации уровня общего гидроксипролина в зависимости от течения заболевания установлено, что данный показатель превышает данные контроля в 1,7 раза, а при возникновении рецидива выявлено его снижение (на 10%, p < 0,05). При изучении возрастных особенностей изменения общего гидроксипролина при различных вариантах течения ДБ отмечено, что выявленные тенденции сохраняются. Можно полагать, что снижение в плазме крови общего гидроксипролина является неблагоприятным критерием и отражает преобладание деструктивных изменений в стенке кишки.

С учетом выявленных изменений результаты лечения ДБ были следующими (табл. 3).

Как видно из представленных данных, выздоровление наблюдается у 49,7% пациентов, а улучшение в 30,7%. Следует отметить, что частота кровотечений возрастает при рецидивном течении, а выздоровление наблюдается всего в 3,9%.

Принимая во внимание, что рецидив заболевания отмечен в 19% случаев, нами проведен углубленный анализ частоты рецидива от возраста больных и их половой принадлежности (табл. 4).

Среди рецидивного течения доминируют больные с воспалительными осложнениями ДБ. В возрастной группе от 60 до 75 лет их удельный вес достигает 58,8%, причем только среди женщин, а в 35,3% возникают повторные кровотечения. В старшей возрастной группе рецидив осложнений встречается так же только у женщин, но его частота значительно снижается (17,7%).

У мужчин в возрасте до 60 лет рецидив ДБ в основном проявляется дивертикулитом (14,7%). Эту категорию больных в определенной степени можно отнести к группе риска с проведением клинического и лабораторного мониторинга.

Табл. 3. Результаты лечения больных с различными вариантами дивертикулярной болезни

Варианты течения

Выздоровление

Улучшение

Смерть

Рецидив

ИТОГО

Всего

89 (49,7%)

55 (30,7%)

1

(0,6%)

34 (19%)

179

Неосложненная ДБ

31 (17,3%)

16

(8,9%)

0

0

47

Воспалительные осложнения ДБ

51

(28,5%)

31 (17,3%)

1

(0,6%)

20 (11,2%)

103

Кровотечения при дивертикулярной болезни

7 (3,9%)

8 (4,5%)

0

14

(7,8%)

29

Табл. 4. Частота и варианты осложнений при рецидиве ДБ в зависимости от возраста и пола пациентов

Варианты рецидивов

До 60 лет

60-75 лет

Старше 75 лет

ИТОГО

М

Ж

М

Ж

М

Ж

Рецидив осложнений

5 (14,7%)

3 (8,8%)

0

20 (58,8%)

0

6 (17,7%)

34

Воспалительные осложнения

5 (14,7%)

3 (8,8%)

0

8 (23,5%)

0

4 (11,8%)

20 (58,8%)

Кровотечения

0

0

0

12 (35,3%)

0

2 (5,9%)

14 (41,2%)

Выводы

На основании полученных данных в группе больных с ДБ в возрасте от 60 до 75 лет можно квалифицировать течение заболевание как неблагоприятное. Это проявляется высоким уровнем частоты дивертикулита, кровотечения и рецидива заболевания. В качестве прогностических критериев выявленных клинических изменений могут выступать повышение уровня лейкоцитов, нарастание ЛИИ, снижение ИРО и увеличение концентрации общего гидроксипролина в плазме крови. На основании совокупности клинических и биохимических исследований, данную группу больных можно отнести к группе риска со всеми вытекающими последствиями.

Статья научная