Результаты лечения больных с дивертикулярной болезнью толстой кишки

Дивертикулярная болезнь (ДБ)- это заболевание, клинические, морфологические и функциональные проявления которого определяются патологическими изменениями как минимум одного из дивертикулов [2].

Несмотря на множество исследований, посвященных ДБ, результаты лечения данной патологии остаются неудовлетворительными [1, 2].

На современном этапе большой интерес представляет изучение прогнозирования рецидива осложнений ДБ. Данной проблеме уделяется все более пристальное внимание. Выявление группы больных с высоким риском рецидива позволит расширить показания для предупредительного планового оперативного лечения в более благоприятные сроки течения заболевания. Исследования в данной области основываются на клинических, лабораторных и инструментальных данных.

Одним из критериев прогнозирования течения ДБ по данным ряда авторов является возраст больного [1, 5, 6]. В частности, если возраст не превышает 40 лет, то прогноз менее благоприятный, а частота осложнений возрастает. После 60 лет эти негативные моменты значительно нивелируются.

Прогноз для пациентов после лечения острого эпизода заболевания в целом благоприятный. Купирование первого острого приступа наблюдается в 70–100% больных. Однако, примерно у одной трети пациентов возникает рецидивирующий дивертикулит, чаще всего в течение 1 года после первого эпизода[5], а частота рецидивов в течение 5 лет составляет 19–54%[5, 6].

Изучение результатов лечения и клинических особенностей рецидивов ДБ позволит выявить группу боль- ных для определения предупредительной хирургической тактики лечения данной патологии.

Материалы и методы

Проведен анализ 179 пациентов с дивертикулярной болезнью толстой кишки, лечившихся в клинике госпитальной хирургии за последние 12 лет. Среди больных женщин было 135 (75,4%), мужчин 44 (24,6%) в возрасте от 23 до 89 лет. Средний возраст составил 66 ± 13 лет. ДБ с клиническими проявлениями в виде болевого синдрома и дисфункции стула диагностирована у 47 пациентов (26,2%), воспалительные осложнения – у 103 (57,6%), кровотечения – у 29 (16,2%). Хирургическое лечение проведено 21 больному с воспалительными осложнениями с летальным исходом в 1 случае (4,8%). Среди обследованных в возрасте до 60 лет находились 45 (25,1%), до 75 лет – 84 (46,9%) и старше 75 лет 50 больных (28%). Дивертикулы в основном локализовались в левой половине толстой кишки (92,2%), при этом единичные дивертикулы наблюдались в 21,2%, множественные в 78,8% случаев. В зависимости от возрастной градации у больных до 60 лет единичные дивертикулы имели место в 12,9%, множественные в 12,3% наблюдений, до 75 лет соответственно в 7,8% и 39,1%, старше 75 лет у 2,2% и 25,7%пациентов. Для изучения прогностической значимости лабораторных показателей в оценке течения заболевания у 158 пациентов определены лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) Кальф-Калифом (1941)[3] и индекс резистентности организма (ИРО) О.С. Кочнева и Б.Х. Кима (1987)[4]. Для выявления механизмов рецидивирования ДБ исследован уровень общего гидроксипролина в сыворотке крови у 15 пациентов, из них женщин – 11 (73,3%), мужчин – 4 (36,7%). Группу контроля составили 10 пациентов без дивертикулярной болезни. Показатель общего гидроксипролина в контроле составил 17,65 ± 1,3 мкмоль/л.

Досуточная госпитализация больных в стационар имела место в 34,6%, в основном в результате развития воспалительного процесса (18,4%) и кровотечения (11,7%). В остальных случаях больные госпитализировались в течение 4 суток с момента начала заболевания (47,5%), из них пациентов с осложненным течением было 33%. В более поздний период госпитализированы 32 больных (17,9%). В этой группе пациентов в основном преобладал воспалительный компонент (7,3%), кровотечений из дивертикулов не было.

Результаты и их обсуждение

Исследования показали, что частота вариантов течения ДБ в значительной степени зависит от возраста и пола пациентов (табл. 1).

Как свидетельствуют представленные данные, в каждой возрастной группе преобладают женщины, а их доминирование наиболее значительно в возрасте старше 75 лет (в 6 раз). Неосложненное течение установлено в 47 случаях. Что касается осложненного течения, то клинические проявления дивертикулита развиваются у 103 больных, преимущественно в возрасте от 60 до 75 лет. В этой же группе наиболее значительны кровотечения, их частота составила 11,1%. У больных старше 75 лет частота кровотечения из дивертикулов составляет только 4,9%, в группе до 60 лет признаков кровотечения не наблюдалось. Полученные данные дают основание считать, что группа риска приходится на возраст старше 60 лет. В этот период при отсутствии эффективности лечения активная хирургическая тактика может выступать в качестве профилактического компонента.

Разумеется, выявленные нами варианты течения ДБ базируются на определенных механизмах, которые в настоящее время не получили достаточно полного клинического освещения. В связи с этим нами проведена градация количества лейкоцитов, ЛИИ, ИРО и гидроксипролина в зависимости от течения заболевания и возраста больных (табл. 2).

Усредненные варианты данных показателей в общей группе больных следующие: лейкоциты-10,1 ± 3,2*109/л, ЛИИ-2,3 ± 0,9, ИРО-70,0 ± 9,0, общий гидроксипролин-23,11 ± 3,73 мкмоль/л. При неосложненном течении ДБ: лейкоциты- 7,4 ± 2,1*109/л, ЛИИ-1,3 ± 0,4, ИРО-77,0 ± 8,0, общий гидроксипролин-23,75 ± 3,37 мкмоль/л. При воспалении: лейкоциты-11,8 ± 2,5*109/л, ЛИИ-2,5 ± 0,8, ИРО-66,0 ± 7,0, общий гидроксипролин-21,1 ± 1,5 мкмоль/л. При кровотечении: лейкоциты-7,5 ± 2,1*109/л, ЛИИ-2,2 ± 0,1, ИРО-55,0 ± 4,0, общий гидроксипролин-24,67 ± 0,72 мкмоль/л. При рецидиве заболевания лейкоциты-11,7 ± 2,2*109/л, ЛИИ-2,3 ± 0,5, ИРО-62,0 ± 6,0, общий гидроксипролин-21,84 ± 1,2 мкмоль/л.

Полученные данные свидетельствуют о причастности представленных лабораторных показателей к выраженности клинических проявлений ДБ. Как показали результаты исследования, уровень лейкоцитов при развитии воспалительного компонента и рецидива заболевания возрастает по отношению к норме в 1,82–1,78 раза (p < 0,05). Аналогичная тенденция прослеживается и со

Табл. 1. Варианты течения ДБ в зависимости от возраста и пола

Варианты течения	До 60 лет 45 (25,1%)		60–75 лет 84 (46,9%)		Старше 75 лет 50 (28%)		Итого
	м	ж	м	ж	м	ж
Всего	21 (11,7%)	24 (13,4%)	16 (8,9%)	68 (38%)	7 (4%)	43 (24%)	179
Неосложненная ДБ	3 (1,7%)	6 (3,4%)	2 (1,2%)	21 (11,7%)	2 (1,2%)	13 (7,3%)	47
Воспалительные осложнения ДБ	18 (10%)	18 (10%)	13 (7,1%)	28 (15,7)	4 (2,2%)	22 (12,3)	103
Кровотечения при ДБ	0	0	1 (0,6%)	19 (10,6%)	1 (0,6%)	8 (4,4)	29

Табл. 2. Влияние течения ДБ и возраста больных на уровень лейкоцитов, ЛИИ, ИРО и общего гидроксипролина

Варианты течения ДБ

Лейкоциты (*109/л)

ЛИИ (условные единицы)

ИРО (условные единицы)

Общий гидроксипролин (мкмоль/л)

До 60 лет

60–75 лет

> 75 лет

До 60 лет

60–75 лет

> 75 лет

До 60 лет

60–75 лет

> 75 лет

До 60 лет

60–75 лет

> 75 лет

Общая группа

9,1 ± 2,3

10,4 ± 2,1

8,7 ± 1,4

2,5 ± 0,4

2,5 ± 0,9

1,9 ± 0,4

83,0 ± 9,0

62,0 ± 5,0

69,0 ± 8,0

21,3 ± 2,4

23,8 ± 4,1*

–

Без осложнений

7,6 ± 1,9

7,9 ± 1,0

9,2 ± 1,4

1,1 ± 0,2

1,3 ± 0,3

1,4 ± 0,7

76,0 ± 8,0

78,0 ± 9,0

77,0 ± 6,0

22,5 ± 1,2*

23,4 ± 1,4*

–

Воспаление

10,4 ± 1,1*

12,3 ± 2,2*

8,8 ± 1,8

2,8 ± 0,8*

2,5 ± 0,3*

2,3 ± 0,5*

85,0 ± 8,0

63,0 ± 5,0

56,0 ± 5,0*

22,1 ± 0,6*

25,5 ± 2,3*

–

Кровотечения

–

7,5 ± 2,3

8,1 ± 1,7

–

2,6 ± 0,6*

1,8 ± 0,4

–

40,0 ± 8,0*

53,0 ± 9,0*

–

20,0 ± 0,8*

–

Рецидив

9,8 ± 0,6*

11,8 ± 2,2*

10,2 ± 1,4*

2,2 ± 0,4*

2,4 ± 0,3*

1,8 ± 0,5

77,0 ± 9,0

58,0 ± 6,0*

51,0 ± 8,0*

20,8 ± 2,6

21,7 ± 2,2*

–

Норма

6,5 ± 1,9

1,3 ± 0,2

75 ± 9

17,7 ± 1,3

Примечание: * – p < 0,05 достоверность к норме.

стороны ЛИИ. Его величина повышается не только при развитии воспаления (на 90%, p < 0,05), но и при появлении кровотечения (на 70%, p < 0,05). Что касается оценки резистентности организма, то отмечается устойчивая тенденция к снижению данного показателя особенно при кровотечениях и рецидиве заболевания (p < 0,05).

В зависимости от возраста больных установлено, что достоверное повышение уровня лейкоцитов отмечено в группе больных до 75 лет. ЛИИ повышается во всех возрастных группах при воспалении, кровотечении и рецидивах (в 1,7–2,15 раз, p < 0,05). Максимальное значение ЛИИ выявлено в возрасте до 60 лет, в старших возрастных группах наблюдается тенденция к снижению. По-видимо-му, данные изменения создают предпосылки для рециди-вирования заболевания у пациентов старше 60 лет.

Индекс резистентности организма снижается в возрастной группе старше 60 лет как при воспалении, так и при кровотечениях и рецидивах (на 47–36%, p < 0,05).

Выявленная тенденция дает основание считать, что в возрастной группе от 60 до 75 лет создаются предпосылки для неблагоприятного прогноза течения заболевания у данной категории больных.

При оценки градации уровня общего гидроксипролина в зависимости от течения заболевания установлено, что данный показатель превышает данные контроля в 1,7 раза, а при возникновении рецидива выявлено его снижение (на 10%, p < 0,05). При изучении возрастных особенностей изменения общего гидроксипролина при различных вариантах течения ДБ отмечено, что выявленные тенденции сохраняются. Можно полагать, что снижение в плазме крови общего гидроксипролина является неблагоприятным критерием и отражает преобладание деструктивных изменений в стенке кишки.

С учетом выявленных изменений результаты лечения ДБ были следующими (табл. 3).

Как видно из представленных данных, выздоровление наблюдается у 49,7% пациентов, а улучшение в 30,7%. Следует отметить, что частота кровотечений возрастает при рецидивном течении, а выздоровление наблюдается всего в 3,9%.

Принимая во внимание, что рецидив заболевания отмечен в 19% случаев, нами проведен углубленный анализ частоты рецидива от возраста больных и их половой принадлежности (табл. 4).

Среди рецидивного течения доминируют больные с воспалительными осложнениями ДБ. В возрастной группе от 60 до 75 лет их удельный вес достигает 58,8%, причем только среди женщин, а в 35,3% возникают повторные кровотечения. В старшей возрастной группе рецидив осложнений встречается так же только у женщин, но его частота значительно снижается (17,7%).

У мужчин в возрасте до 60 лет рецидив ДБ в основном проявляется дивертикулитом (14,7%). Эту категорию больных в определенной степени можно отнести к группе риска с проведением клинического и лабораторного мониторинга.

Табл. 3. Результаты лечения больных с различными вариантами дивертикулярной болезни

Варианты течения	Выздоровление	Улучшение	Смерть	Рецидив	ИТОГО
Всего	89 (49,7%)	55 (30,7%)	1 (0,6%)	34 (19%)	179
Неосложненная ДБ	31 (17,3%)	16 (8,9%)	0	0	47
Воспалительные осложнения ДБ	51 (28,5%)	31 (17,3%)	1 (0,6%)	20 (11,2%)	103
Кровотечения при дивертикулярной болезни	7 (3,9%)	8 (4,5%)	0	14 (7,8%)	29

Табл. 4. Частота и варианты осложнений при рецидиве ДБ в зависимости от возраста и пола пациентов

Варианты рецидивов	До 60 лет		60-75 лет		Старше 75 лет		ИТОГО
	М	Ж	М	Ж	М	Ж
Рецидив осложнений	5 (14,7%)	3 (8,8%)	0	20 (58,8%)	0	6 (17,7%)	34
Воспалительные осложнения	5 (14,7%)	3 (8,8%)	0	8 (23,5%)	0	4 (11,8%)	20 (58,8%)
Кровотечения	0	0	0	12 (35,3%)	0	2 (5,9%)	14 (41,2%)

Выводы

На основании полученных данных в группе больных с ДБ в возрасте от 60 до 75 лет можно квалифицировать течение заболевание как неблагоприятное. Это проявляется высоким уровнем частоты дивертикулита, кровотечения и рецидива заболевания. В качестве прогностических критериев выявленных клинических изменений могут выступать повышение уровня лейкоцитов, нарастание ЛИИ, снижение ИРО и увеличение концентрации общего гидроксипролина в плазме крови. На основании совокупности клинических и биохимических исследований, данную группу больных можно отнести к группе риска со всеми вытекающими последствиями.