Результаты лечения больных с паховыми грыжами различными способами герниопластики в сравнительном аспекте

В России ежегодно выполняется 200 000 плановых операций по поводу грыж паховой локализации [1]. Остаётся высоким процент возврата заболевания, который иногда достигает 10-15%, при рецидивных грыжах – до 20% [2]. Самый распространённый метод пластики задней стенки – операция Лихтенштейна, применение которой позволило значительно сократить процент возврата заболевания [1]. Критерий уровня рецидивирования грыж остается главным при оценке различных способов герниопластики, однако современный, органосохраняющий подход в хирургии предъявляет к операциям при паховых грыжах новые требования. Это в первую очередь касается минимизации влияния оперативных вмешательств на репродуктивную функцию мужчин [3].

Предбрюшинные способы пластики пахового канала позволяют до минимума сократить риск повреждения органов, сосудов и других образований, не нарушая целостности пахового канала, вне старых послеоперационных рубцов, с меньшей травмой ретроградно удалить грыжевой мешок и выполнить герниопластику [4, 5]. Вопрос об оптимальном пред-брюшинном доступе остается открытым, а поиск и разработка новых способов операций является актуальной задачей [6].

Целью нашего исследования было проведение сравнительного анализа эффективности разных способов герниопластики у больных с паховыми грыжами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

За период с 1997 по 2006 гг. в клинике госпитальной хирургии на базе ГКБ №3 г. Кемерово прооперировано 379 больных с паховыми грыжами. Основную группу составили 48 больных, оперированных по разработанному нами способу преперитонеальной герниоплас-тики. Возраст больных был от 45 до 65 лет, в среднем 54,2±3,9 года. Мужчин было 45, женщин – 3.

Контрольную группу составил 331 (мужчин – 319, женщин – 12) больной с паховыми грыжами, оперированные способом Лихтенштейна. Возраст больных был от 22 до 83 лет, в среднем 58,9±1,8 лет. Группы были сравнимы по полу, возрасту и видам грыж.

Нами разработан способ преперитонеальной герни-опластики при паховых грыжах из минидоступа. Модифицированный доступ должен быть малотравматичным и обеспечивать хорошую экспозицию глубокого пахового кольца, медиальной паховой ямки, внутреннего бедренного кольца, подвздошных и внутренних эпигастральных сосудов, а также достаточную свободу манипуляций при небольших размерах раны.

Методика операции. Под перидуральной анестезией в проекции внутреннего пахового кольца выполняется разрез кожи до 3,0 см в косопоперечном направлении по заранее отмеченным ориентирам, послойно вскрываются ткани до предбрюшинного пространства, отслаивается париетальная брюшина для создания кармана в предбрюшинном пространстве, визуализируется семенной канатик. Грыжевой мешок выделяется и иссекается. Отслойка ведётся до достижения достаточного объёма визуализируемого пространства, адекватного размерам имплантируемого протеза. Сетчатый эксплантат вводился в предбрю-шинное пространство, расправлялся и устанавливался таким образом, чтобы он закрывал все слабые места паховой области. Затем в проекции наружного пахового кольца накладывали контрапертуру, через которую в направлении к внутреннему паховому кольцу с захватом ножек наружной косой мышцы, внутренней косой мышцы при помощи импровизированной иглы «Endo Glosse» полипропиленовой нитью накладывали П-образные швы на сетчатый эксплантат с прошиванием нижней трети протеза, что позволяло его надежно фиксировать, предотвращая миграцию.

Статистическая обработка данных осуществлялась по критериям Стьюдента, критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Была изучена длительность оперативного вмешательства, сроки госпитализации больного в стационаре, время нетрудоспособности и количество осложнений в зависимости от способа герниопластики у больных обеих групп.

Среднее время оперативного вмешательства в обеих группах существенно отличалось и составило для основной группы 25,9±3,2 минуты, для герниоплас-тики полипропиленовым протезом по Лихтенштейну – 49,7±2,9 минуты (p=0,002). Получены статистически значимые различия.

Срок пребывания больных в стационаре после пре-перитонеальной герниопластики в среднем составил 3,8±1,2 суток, операции по Лихтенштейну – 7,1±0,9 суток (p=0,172). Статистически значимых различий не получено.

Длительность нетрудоспособности в основной группе больных составила в среднем 13,6±3,43 суток, в контрольной группе – 21,9±3,9 суток (p=0,421). По приведенным показателям статистически значимых различий нет.

Все осложнения, связанные с перенесенной герни-опластикой, мы подразделяли на интраоперационные, ранние местные (раневые) послеоперационные и поздние.

Интраоперационных осложнений в обеих группах выявлено не было.

Ранние местные раневые осложнения при препери-тонеальной герниопластике составили 4,2%, тогда как при операции Лихтенштейна они оказались несколько больше – 6,1% .

В отдаленном периоде (до 5 лет) прослежены результаты лечения 297 больных после герниопластики по Лихтенштейну и 48 больных после преперитоне-альной герниопластики.

Отдаленные результаты различных способов гер-ниопластики оценивались по количеству возвратов заболевания и нарушению половой функции. В основной группе отмечен один рецидив, в контрольной – два рецидива.

Kaк видно из приведённых данных, в обеих группах процент рецидива заболевания низкий, при этом большая часть возвратов заболевания пришлась на период освоения операций, а в последние три года больных с рецидивами грыжи не было. Учитывая, что в большинстве случаев оперативному лечению по поводу грыж паховой области подвергаются мужчины репродуктивного возраста, мы изучили влияние принципиально различных способов герниопластики на половую функцию мужчин.

Исследование репродуктивной функции у мужчин проведено у 57 лиц мужского пола в возрасте от 18 до 60 лет с распределением по 3 группам:

• -    практически здоровые мужчины – 20 человек.

• -    больные с косыми паховыми грыжами до операции – 37 человек (оперированные способом преперито-неальной герниопластики – 19; оперированные по Лихтенштейну – 18) 106

• -    те же больные 2-й группы после операции – 37 человек.

Оценка репродуктивной функции проводилась, основываясь на данных клинического исследования (осмотр, пальпация мошонки и яичек, кремастерный рефлекс, орхидометрия, определение уровня тестостерона в сыворотке крови).

Определение кремастерного рефлекса и размеров яичек на стороне операции (по данным УЗИ) в различные сроки у обследованных больных представлены в табл.1.

Полученные клинико-инструментальные данные указывают на склонность к гипотрофии яичка и угнетению кремастерного рефлекса в обеих группах до операции. Отмечено отсутствие статистически значимых различий между показателями обеих групп при исследовании кремастерного рефлекса как до операции (p=0,75), так и после – через 6 месяцев (p=0,66). Исследование размеров яичка выявило статистически значимые различия до операции (p=0,03). Статистически значимых различий через 6 месяцев после операции по Лихтенштейну и после операции преперитониальной герниопластики по этому показателю нет (p=0,939).

Таблица 1

Результаты исследования кремастерного рефлекса и орхидометрии в исследуемых группах больных

Исследованные показатели	Операция Лихтенштейна (n=18)	Преперитонеальная герниопластика (n=19)	Практически здоровые (n=20)
Кремастерный рефлекс: -до операции	86,9±1,66	88,1±3,28	90,2±1,4%
	p=0,75
- через 6 мес после операции	84,5±3,82	86,8±3,5
	p=0,659
Орхидометрия: -до операции	16,1±0,16	16,9±0,31	17,1±0,42
	p=0,03
- через 6 мес после операции	16,8±1,32	16,9±0,22
	p=0,939

Таблица 2

Результаты исследования тестостерона после операций у больных с паховыми грыжами

Исследуемые показатели	Операция Лихтенштейна (n=16)	Преперитонеальная герниопластика (n=13)	Контрольная группа (n=20)
Тестостерон, нмоль/л			22,9±0,9
до операции	14,6±0,8*	14,6±0,8*
через 6 мес после операции	10,0±0,6	12,6±0,9
	p=0.02

Примечание: * – рассчитывался общий показатель у всех больных до операции.

После операции по Лихтенштейну имеет место отсутствие статистически значимых различий как при исследовании кремастерного рефлекса (p=0,57), так и при исследовании размеров яичка (p=0,60). После операции преперитониальной герниопластики также отсутствуют статистически значимые различия как при исследовании кремастерного рефлекса (p=0,12), так и при исследовании размеров яичка (p=0,10). Это говорит о минимальном воздействии сетчатого эксплантата на семенной канатик. Результаты исследования тестостерона в крови у больных с паховыми грыжами приведены в табл. 2.

Определение уровня половых гормонов (тестостерона) показало, что после предбрюшинной герниопластики их уровень не имеет статистически значимых различий (p=0,11) через 6 месяцев. После операции по Лихтенштейну через 6 месяцев уровень гормонов имел статистически значимое (p=0,01) различие по сравнению с исходным. Влияние на уровень тестостерона после герниопластики по Лихтенштейну и предбрюшинной герниопластики имело статистически значимое различие (p=0,02) через 6 месяцев. Этот факт объясняется минимальным влиянием сетчатого эксплантата на семенной канатик.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предбрюшинная герниопластика при паховых грыжах из минидоступа является недорогой и надежной альтернативой операции Лихтенштейна и трансабдоминальным видеолапароскопическим вмешательствам у больных с первичными паховыми грыжами. При рецидивных паховых грыжах показано применение пластики по Лихтенштейну или трансабдоминальной видеолапароскопической герниопластики. Предлагаемый способ преперитонеальной герниопластики, разработанный нами, оптимален для обработки грыжевого мешка и закрытия грыжевых ворот, фиксация сетки двумя П-образными швами предотвращает ее возможное смещение. Кроме того, малотравматич-ность преперитонеальной герниопластики и уменьшение площади контакта протеза с семенным канатиком при этом позволяют значительно уменьшить влияние операции на репродуктивную функцию пациентов.