Результаты лечения и последствия тяжелых ранений голени

Тяжелые повреждения и огнестрельные ранения голени, не теряют своей актуальности последние десятилетия. Несмотря на то, что многие вопросы лечения таких повреждений разрабатывались, отрабатывались и многократно перерабатывались, проблема остается, и интерес исследователей не ослабевает [1-5].

Наиболее успешными методами зарекомендовали себя дистракционный остеогенез по Г.А. Илизарову и свободная васкуляризированная пластика различными по составу лоскутами, которые позволяют заместить костные и мягкотканые дефекты тканей голени. Предложены различные варианты и алгоритмы применения и сочетания методик, которые позволяют ускорить или оптимизировать лечение, что положительно сказывается на результатах, хотя длительность реконструкции голени остается значительной, а последствия таких повреждений и методов лечения мало изучены [6-10].

Пациенты заканчивают лечение в специализированных стационарах, однако некоторые проблемы остаются, такие как рецидивы остеомиелита, укорочения или осевые деформации, контрактуры смежных суставов. После окончания лечения многие исследователи считают, что через год и более после выздоровления данные проблемы не находятся в прямой причинной связи с воспалением или переломом костей голени, а являются новым травматическим эпизодом. Однако, лечение таких повреждений имеет специфические трудности и проблемы, решить которые без специальной подготовки и понимания причинно-следственной связи с предыдущими повреждениями бывает достаточно трудно [11-16].

В доступной научной литературе мы не обнаружили работ, посвященных данной теме, что послужило основанием для выполнения данного исследования, целью которого было изучение отдаленных результатов лечения тяжелых повреждений и огнестрельных ранений голени, сочетающих в себе различные дефекты тканей голени, и анализ их с точки зрения последствий тяжелого течения раневого процесса.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ 53 пациентов, проходивших лечение в военном госпитале за период с 1995 года по 2010 года, по поводу огнестрельных и тяжелых открытых ранений голени с обширными ранами мягких тканей и сегментарным дефектом большеберцовой кости более 5 см. Пациенты были разделены на три группы, по критерию тактики оперативного лечения: в I группе 11 (20,8%) пациентам выполняли реконструкцию дефектов кости и мягких тканей голени одномоментной пересадкой свободного васкуляризированного лоскута с фрагментом ребра и последующим остеогенезом по Г.А. Илизарову [17]; II группу составили 23 (43,4%) пациента с аналогичными дефектами голени последовательно выполняли пластику мягкотканого дефекта, а вторым этапом дистракционный осте- огенез; III группа 19 (35,9%) пациентов, которым одномоментно выполнялась пластика дефекта мягких тканей и большеберцовой кости микрохирургическим методом.

Различия по гендерному признаку между группами были незначимыми (p>0,05) всего было мужчин 46 (86,8%) и 7 (13,2%) женщин, по возрасту составу группы также были близкими (p=0,39), что представлено на рисунке 1.

Гистораммы и гауссианы распределения

Рисунок 1. Распределение пациентов по группам и возрасту.

По механизму травмы 17 (32,1%) пострадавших имели открытые или закрытые переломы, осложненные остеомиелитом, повлекшим за собой утрату костной ткани и мягких тканей (в том числе после некрсеквестрэктомий); 36 (67,9%) раненых с огнестрельными ранениями (пулевые, осколочные, взрывные), которые имели первичные дефекты или последствиями остеомиелита, распределение пациентов по группам и этиологии дефекта тканей голени представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по механизму травмы

Группы	Огнестрельные ранения		Травма
	абс.	%	абс.	%
I (n=11)	7	63,6	4	36,4
II (n=23)	17	73,9	4	26,0
III (n=19)	12	63,2	7	36,8
Итого (n=53)	36	67,9	17	32,1

Раны мягких тканей измеряли в длину и ширину, и вычисляли площадь по формуле прямоугольника, дефекты кости были сегментарными (циркулярными) и измеряли длину между отломками большеберцовой кости, малоберцовую кость не принимали во внимание. Разница в величине площади дефектов мягких тка- ней в группах были незначимыми (рис. 2), а при сравнении длины костного дефекта имели место достоверные различия (р>0,0414) между I и III группами, что представлено на рисунке 3.

Всем пациентам удалось устранить дефекты мягких тканей и заместить дефект большеберцовой кости в различные сроки после операции, при сравнительном анализе сроков консолидации средние величины составили в I группе 163,2±8,7 суток, во II группе – 189,6±15,3 суток и в III группе – 154,9±7,1 суток, что представлено на рисунке 4.

Распределение пациентов по площади дефекта мягких тканей

I группа (п=11) = 11*20*погша1(х; 84,4645; 46,4277)

Рисунок 2. Распределение пациентов по величине площади дефекта мягких тканей.

Рисунок 3. Распределение пациентов по длине костного дефекта.

Рисунок 4. Сравнение сроков консолидации большеберцовой кости в группах.

Самые большие сроки консолидации наблюдались во II группе пациентов, это было понятно, так как была предпринята последовательная тактика лечения, сначала добивались полного заживления раны мягких тканей, только после этого переходили к замещению дефекта кости. Учитывая полученные данные по срокам лечения можно заключить, что лечение пациентов в I группе было эффективнее, чем во II группе, а различия между I и III группами незначимы, однако, протяженность костного дефекта в III группе была достоверно меньше, чем в I группе (p=0,0414), что косвенно также свидетельствует о более высокой эффективности одномоментного лечения.

Другим критерием эффективности, помимо сроков лечения, является объём движений в смежных суставах: коленном и голеностопном. Травмы и ранения самих суставов (внутрисуставные переломы) мы исключали, но при тяжести травмы и длительности лечения большое значение имеет данный показатель. Полное восстановление объема движений имело место лишь у 5 (9,4%) пациентов, незначительные нарушения функции суставов имели 13 (24,5%) раненых, умеренные - 20 (37,7%), значительные - у 15 (28,3%) раненых. Результаты представлены на рисунке 5.

Рисунок 5. Анализ результатов амплитуды движений в коленном и голеностопном суставах в группах.

Из полученных данных видно, что незначительные нарушения встречались чаще в I группе, а значительные ограничения движений в смежных суставах – во II и в III группах. Таким образом контрактуры коленного и голеностопного суставов, после ранений и тяжелых травм диафиза костей голени, осложненных образованием дефектов кости и мягких тканей, оперативного лечения, образуются в 90 % случаев, даже при успешном лечении.

Среди других последствий тяжелых ранений и повреждений голени, остаточные укорочения (50,7%), осевые деформации (16%), рецидивы остеомиелита (6,3%), трофические нарушения (11,3%), наиболее частыми последствиями явились контрактуры (умеренные - 35,4%; значительные - 46,3%), особенно если рассматривать их как причину повторных операций [18, 19].

При динамическом наблюдении за пациентами в течение 10 лет после ранения, посттравматические контрактуры явились причиной повторных госпитализаций и операций. Принимая во внимание тяжелый характер ранений и осложненное длитель- ное лечение, операций по поводу непосредственно контрактуры мы не выполняли, однако тугоподвижность в суставе нередко являлась причиной переломов костей голени в отдаленных случаях у 10 пациентов, что составило 18,9%. Лечение проводили стержневым внеочаговым аппаратом, без вмешательства в области перелома, сроки консолидации не превышали обычные сроки сращения.

а

Клиническим примером такого случая является история болезни раненного Г., 45 лет, который получил огнестрельное пулевое ранение правой голени, перелом обеих костей голени, осложненный остеомиелитом, по поводу чего он проходил лечение в течение 4 лет. Выполнялся остеосинтез аппаратом по Илизарову, течение раневого процесса неоднократно осложнялось обострением хронического остеомиелита костей голени и многочисленными операциями. В результате длительного лечения, переломы костей голени срослись (Рисунок 6), однако остеомиелитический очаг удалось ликвидировать только микрохирургической пересадкой торакодорзального лоскута (Рисунок 7), сформировалась выраженная контрактура голеностопного сустава.

В последующем пациент в течение 10 лет находился под динамическим амбулаторным наблюдением, проходил ежегодное обследование и санаторно-курортное лечение по поводу контрактуры голеностопного сустава.

Рисунок 7. Раненый Г. А- интраоперационная картина: рана правой голени после некрэктомии, б- разметка торакодорзального лоскута, в- микроанастомозы (ув. 8 раз), г и д – вид конечности после заживления ран голени.

а б в

Рисунок 6. Раненый Г., а- рентгенограммы костей голени, б и в - вид раны голени и трофические изменения после снятия аппарата.

а                           б                                в

На протяжении данного периода пациент отмечал значительное ограничение движений в голеностопном суставе (в пределах 10 гр.) и периодически испытывал незначительные боли после нагрузки, продолжал работать, конечность функционально устраивала в хирургическом лечении не нуждался.

В дальнейшем (через 10 лет после окончания лечения по поводу ранения), при неловком движении (зацепился носком ботинка за эскалатор) упал и получил закрытый перелом в области регенерата правой большеберцовой кости (Рисунок 8).

г                           д                            е

Рисунок 8. Раненый Г. А- рентгенограммы правой голени: перелом обеих костей голени, б и в – вид конечности после остеосинтеза стержневым аппаратом, г – рентгенограммы: перелом сросся, д и е - вид конечности по окончании лечения.

Выполнен внеочаговый остеосинтез стержневым аппаратом, перелом сросся, функция правой нижней конечности восстановлена в прежнем объеме.

Заключение. Необходимо сказать, что лечение тяжелых повреждений и огнестрельных ранений голени в достаточно большом проценте случаев имеет определенные последствия, из которых наиболее часто встречается контрактура голеностопного сустава. Лечение такого рода посттравматических контрактур имеет большие сложности, но и отказ от него в отдаленном периоде может быть осложнен опасностью патологических переломов [20].

Вывод: лечение патологических переломов в области регенерата имеет особенности, но при полноценном восстановлении кожных покровов и мышечной манжеты, сращение таких переломов может протекать благоприятно.

Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки

Funding: the study had no sponsorship