Результаты одноцентрового регистра реваскуляризации больных инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST с многососудистым поражением

По данным литературы, многососудистое поражение (МП) коронарного русла может встречаться у пациентов с инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST (ИМпST) с частотой от 40 до 67% [1, 25–28]. Пациенты с МП, перенесшие ИМпST, относятся к группе высокого риска развития значимых кардиоваскулярных событий (ЗКВС) в течение одного года после первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) [12, 29, 30]. В то время как частота ЗКВС для больных с однососудистым поражением составляет порядка 14,5%, для пациентов с двух-и трехсосудистым поражением – 19,5 и 23,6% соответственно [12]. При этом риск смерти на протяжении 5 лет у пациентов с МП возрастает двукратно [13]. Частично этот риск может быть объяснен замедлением восстановления функции левого желудочка и прогрессированием его патологического ремоделирования после перенесенного инфаркта миокарда [14, 15]. Кроме того, было показано, что сам по себе факт наличия МП ассоциируется с развитием ЗКВС в отдаленном периоде [16].

Существует несколько основных лечебных стратегий для пациентов с ИМпST и МП: ЧКВ только на инфаркт-зависимой артерии (ИЗА), многососудистое стентирование (МС) в рамках первичного ЧКВ, многоэтапное ЧКВ. В ранних рекомендациях Европейского общества кардиологов, касающихся выполнения реваскуляризации боль- ным ИМпST после первичного ЧКВ, основанных на нерандомизированных исследованиях, говорилось о сроках порядка 6 недель после выписки из стационара в случае наличия документированной ишемии миокарда [17, 18]. Такой отсроченный вариант выполнения второго этапа ЧКВ был обусловлен данными, показывающими худшие исходы у пациентов с ИМпST, подвергшихся ранней интервенции после первичного ЧКВ [19]. Однако более поздние исследования доказали эффективность и безопасность ранней реваскуляризации других артерий при МП [20–22].

В современных рекомендациях по реваскуляризации миокарда при ИМпST нет четких указаний на необходимый объем ЧКВ, касающийся сосудов, не связанных непосредственно с зоной инфаркта у пациентов со стабильной гемодинамикой, однако существуют данные, свидетельствующие о том, что реваскуляризация стенозов, вызывающих ишемию, улучшает прогноз [2]. Вопрос о том, является ли возможным или даже необходимым МС в рамках первичного ЧКВ, до настоящего времени остается открытым [3, 30].

До сих пор не существует достаточной доказательной базы для МС у пациентов с ИМпST [3–7]. Вместе с тем в литературе имеются и негативные данные, касающиеся МС в рамках первичного ЧКВ. В частности, при ИМпST на фоне стресса и повышения уровня катехоламинов может иметь место переоценка значимости нецелевых стенозов коронарных артерий и неоправданное вмешательство на них [8, 9, 24]. Помимо этого, выполнение МС у пациентов с технически сложным поражением коронарного русла сопряжено с повышением риска осложнений и увеличением времени процедуры, дозы радиации и объема рентгенконтрастного вещества [10, 11, 30]. К консервативной стратегии в отношении реваскуляризации не-ИЗА склоняют и результаты недавнего рандомизированного исследования, в котором не показано достоверных различий по частоте ЗКВС на протяжении 6 мес. в группах инвазивного подхода и консервативной тактики лечения пациентов с ИМпST и МП [23].

Материал и методы

В 2009 и 2010 гг. в ФГБУ “НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний” СО РАМН первичное ЧКВ выполнено более чем 500 пациентам с ИМпST. В данном анализе представлена когорта из 163 больных ИМпST с МП, которым выполнялось первичное ЧКВ.

Критериями включения были:

ИМпST давностью <12 ч и первичное ЧКВ.

Гемодинамически значимое поражение ( ≥ 70%) двух и более коронарных артерий.

Критериями исключения явились:

Острая сердечная недостаточность Killip III–IV.

Таблица 1

Клинико-демографическая характеристика

Показатели	МС (n	=30)	ЭР (n	=133)	р
	абс.	%	абс.	%
Возраст, лет	59,6±8,9		59,15±8,7		>0,05
Мужской пол	19	63,3	90	67,6	>0,05
ФВ ЛЖ,%	49,3±7,8		50,23±7,2		>0,05
Артериальная гипертензия	21	70	120	90,2	>0,05
Сахарный диабет	4	13,3	32	24	>0,05
Мультифокальный атеросклероз	6	20	44	33	>0,05
ПИКС	2	6,6	23	17,3	>0,05
Резидуальные явления ОНМК	0	0	10	7,5	>0,05
Острая сердечная недостаточность Killip II	5	16,6	18	13,5	>0,05

2. Поражение ствола левой коронарной артерии.

Пациенты были распределены в две группы: МС (n=30) в рамках первичного ЧКВ, и ЭР – первичное ЧКВ с последующей реваскуляризацией “нецелевых” сосудов при ЧКВ или КШ (n=133). Средний возраст в группах МС и ЭР составил 59,6±8,9 и 59,15±8,7 лет соответственно (p>0,05). В обеих группах преобладали пациенты мужского пола – 63,3 и 67,6% соответственно (p>0,05). Больные исследуемых групп были сопоставимы по основным клинико-демографическим и ангиографическим показателям (табл. 1, 2), частоте успеха ЧКВ и среднему сроку наблюдения в отдаленном периоде (табл. 3). Более половины пациентов как группы МС, так и ЭР имели трехсосудистое поражение коронарного русла – 53,3 и 66,1% соответственно (p>0,05). Объективный показатель тяжести поражения коронарного русла по шкале SYNTAX в группах МС и ЭР составил 19,4±6,7 и 23,8±8,6 баллов соответственно (p>0,05). Отмечены различия между группами МС и ЭР по объему рентгенконтрастного вещества, использованного при первичном ЧКВ и дозе излучения, 378,3±139,4 против 257,7±99,9 мл и 4141,6±1801,1 против 3263,9±1480,5 mGy соответственно (p<0,05). Отличий по длине, диаметру имплантированных стентов не получено, при этом в группе МС среднее количество стентов, имплантированных в рамках первичного ЧКВ, составило 2,2±0,3, тогда как в группе ЭР – 1,2±0,4 (p>0,05).

Конечными точками исследования в госпитальном и отдаленном периоде были смерть, ИМ и повторная реваскуляризация целевого сосуда (РЦС), также оценивалась частота комбинированной конечной точки, включающей смерть, ИМ и РЦС. Определенный тромбоз стента (ТС) изучали на всем протяжении наблюдения, согласно общепринятой классификации ARC (Academic Research Consortium). Оценка отдаленных результатов проводилась с помощью сбора клинических данных на визите пациента в клинику или путем телефонного опроса. При статистической обработке данных дискретные переменные были представлены медианой, непрерывные – средним ± стандартным отклонением. При оценке качественных признаков использовали критерий χ ². При нормальном

Таблица 2 Ангиографическая характеристика пациентов и имплантированных стентов				распределении для первичного сравнения
Показатели, единицы измерения	МС (n=30)	ЭР (n=133)	р
Трехсосудистое поражение				данных
n (чел.)	16	88	>0,05	между груп-
%	53,3	66,1		пами ис-
“Syntax Score”, баллы	19,4±6,7	23,8±8,6	>0,05	пользовался
Объем рентгенконтрастного вещества, мл	378,3±139,4	257,7±99,9	<0,05	однофак-
Доза излучения, mGy	4141,6±1801,1	3263,9±1480,5	<0,05	торный дис-
Среднее количество стентов в ИЗА	1,2	1,2	>0,05	персионный
Среднее количество стентов в не-ИЗА (для группы МС и подгруппы “Этапное ЧКВ”)	1	1,3	>0,05	анализ
Средняя длина стентов в ИЗА, мм	22,4±7,5	22,1±7,2	>0,05	(ANOVA).
Средний диаметр стентов в ИЗА, мм	3,2±0,5	3,2±0,5	>0,05	Статисти-
Средняя длина стентов в не-ИЗА, мм (для группы “МС” и “Этапное ЧКВ”)	17,1±5,1	21,7±14,4	>0,05	чески зна-
Средний диаметр стентов в не-ИЗА, мм (для группы “МС” и “Этапное ЧКВ”)	3,3±0,6	3,2±0,6	>0,05	чимыми

считались значения при p<0,05. Результаты исследований обработаны при помощи пакета прикладных программ STATISTICA for Windows 6.0 (StatSoft Inc., США).

Результаты

Исследуемые группы пациентов были сопоставимы по частоте успеха ЧКВ, под которым понимался кровоток по целевой артерии не менее TIMI 3 в отсутствии осложнений. Данный показатель соответствовал 96,6 и 95,5% в группе МС и ЭР соответственно (p>0,05), таблица 3. Также не выявлено отличий по среднему периоду наблюдения в отдаленном периоде 11±4,8 и 10,5±6,3 мес., (p>0,05).

В госпитальном периоде в группах МС и ЭР получены сопоставимые результаты. Не отмечено статистически значимых различий ни по одной из конечных точек исследования: смерть – 6,6 против 5,3%, ИМ – 0 против 4,5%, РЦС – 0 против 3,76% соответственно (p>0,05). Не отмечено различий и по частоте комбинированной конечной точки: 6,6 против 13,5% соответственно в группах МС и ЭР (p>0,05), таблица 4. Следует отметить, что оба случая, закончившиеся летальным исходом в группе МС, произошли после неуспешного ЧКВ ИЗА и не-ИЗА соответственно, что, возможно, следует рассматривать не как осложнение примененного агрессивного подхода, а как следствие неуспешной реваскуляризации.

В отдаленном периоде результаты оказались также сопоставимыми, статистически значимые различия по основным конечным точкам не были найдены. В когорте МС и ЭР частота смерти составила 6,6 против 6%, ИМ – 0 против 8,3%, РЦС – 3,3 против 11,3% соответственно (p>0,05). Комбинированная конечная точка отмечена в 10 и 25,6% соответственно (p>0,05). Частота определенного ТС в группе МС и ЭР зафиксирована на уровне 3,3 и 6% соответственно (p>0,05). В отдаленном периоде выявлены достоверные преимущества стратегии МС над ЭР по суммарной частоте РЦС и вмешательства на “нецелевых” сосудах (РнеЦС) – 16,6 против 58,6% соответственно (p=0,0001), таблица 5.

Следует отметить, что все пациенты группы ЭР после выполнения первичного ЧКВ были определены ко второму этапу в виде ЧКВ или КШ, однако по различным причинам его получили лишь 47% больных (n=63), что отражает недостаточную доступность реваскуляризации в реальной клинической практике и придает особую важность стратегии МС. В нашем регистре наиболее распространенными факторами невыполнения второго этапа реваскуляризации являлись следующие: слишком продолжительный период необходимого времени ожидания планового ЧКВ или КШ, наличие тяжелой сопутствующей патологии, значительно повышающей риск осложнений от ЧКВ или КШ (онкологическое заболевание, тяжелый неврологический дефицит после перенесенного инсульта и т.д.), или необходимой сопутствующей терапии (высокий риск геморрагических осложнений на фоне двойной антитромбоцитарной терапии), отказ пациента от вмешательства или операции.

Среднее количество дней между первичным ЧКВ и вторым этапом (ЧКВ или КШ) в группе ЭР составило 106±86,8. При этом из 63 пациентов группы ЭР, получив-

Таблица 3

Успех и особенности реваскуляризации в группах больных

Показатели		МС (n=30)	ЭР (n=133)	р
Успешное ЧКВ ИЗА	n (чел.) %	29 96,6	127 95,5	>0,05
Выполнение запланированного	n (чел.)		63
второго этапа в группе ЭР	%		47
Средний срок между этапами реваскуляризации в группе ЭР, дней		-	106±86,8
Средний срок наблюдения в отдаленном периоде, мес.		11±4,8	10,5±6,3	>0,05

Таблица 4

Госпитальные исходы

Показатели	МС (n=30)		ЭР (n=133)
	n	%	n	%
Смерть	2	6,6	7	5,3
Инфаркт миокарда	0	0	6	4,5
РЦС	0	0	5	3,76
РнеЦС	0	0	1	0,75
Определенный тромбоз стента	1	3,3	5	3,76
РЦС+РнеЦС	0	0	6	4,5
Комбинированная конечная точка (смерть + инфаркт миокарда + РЦС)	2	6,6	18	13,5

Примечание: p>0,05.

Таблица 5

Отдаленные исходы

Показатели МС (n=30) ЭР (n=133) p n % n % Смерть 2 6,6 8 6 >0,05 Инфаркт миокарда 0 0 11 8,3 >0,05 РЦС 1 3,3 15 11,3 >0,05 РнеЦС 5 16,6 68 51 0,001 Тромбоз стента 1 3,3 8 6 >0,05 РРЦС+РнеЦС 5 16,6 78 58,6 0,0001 Комбинированная конечная точка (смерть + инфаркт миокарда + РЦС) 3 10 34 25,6 >0,05 ших второй этап, в 43 случаях выполнено ЧКВ, а в 20 – КШ.

Обсуждение

Результаты современных исследований и регистров не предлагают окончательных и оптимальных подходов к реваскуляризации у больных ИМпST и МП, при этом стандартным подходом остается выполнение первично- го ЧКВ только на ИЗА с отсроченной реваскуляризацией других сосудов [2, 3, 17–22]. К сожалению, такая стратегия в клинической практике приводит к тому, что значительная часть пациентов по различным причинам не получают второго этапа реваскуляризации. В частности, по данным нашего регистра, лишь 47% больных, отнесенных в группу ЭР, подверглись ЧКВ или КШ в отдаленном периоде, тогда как 53% остались без второго этапа. Не исключено, что низкая доступность реваскуляризации является одним из наиболее важных факторов, ассоциированных с неблагоприятным прогнозом в отдаленном периоде у пациентов с ИМпST и МП.

Несмотря на то, что МС еще не нашло отражения в современных рекомендациях [3–9, 24], сопоставимость госпитальных и отдаленных результатов стратегии МС и ЭР, продемонстрированная в данном регистре, а также низкая доступность реваскуляризации “нецелевых” сосудов в реальной клинической практике (табл. 3–5), может склонить к рутинному применению МС у тех пациентов, где выполнение ЧКВ на “нецелевых” сосудах не приведет к значительному удлинению вмешательства, увеличению расхода рентгенконтрастного вещества и не будет представлять чрезмерный риск осложнений. Возможно, что одним из объективных критериев, определяющих целесообразность и допустимый риск осложнений ЧКВ на “нецелевых” сосудах может являться определенная тяжесть поражения коронарного русла по шкале “Syntax”. В частности, в представленном регистре средний балл Syntax составил 19,4±6,7 и ассоциировался с удовлетворительными госпитальными и отдаленными результатами, имеющими тенденцию к превосходству таковых в группе ЭР в силу низкой доступности второго этапа реваскуляризации.

С нашей точки зрения, выбор конкретной стратегии реваскуляризации среди пациентов с ИМпST и МП должен осуществляться индивидуально с учетом множества клинических и ангиографических факторов. Выбор стратегии МС в нашем исследовании, в первую очередь, был связан с умеренной степенью поражения коронарного русла по шкале “Syntax” (19,4±6,7 баллов), что в свою очередь ассоциировалось с высокой частотой успеха ЧКВ, несмотря на некоторое увеличение объема рентгенкон-трастного вещества. Оправданность выбора стратегии МС нашло подтверждение и при анализе отдаленных исходов. Оба случая, закончившиеся летальным исходом в группе МС (6,6%), произошли после неуспешного ЧКВ ИЗА и не-ИЗА, что следует рассматривать не как осложнение примененного агрессивного подхода, а как следствие неуспешной реваскуляризации.

Ряд отягчающих факторов способен существенным образом удлинить время выполнения ЧКВ, увеличить объем вводимого рентгенконтрастного вещества, привести к повышенному риску ЗКВС в госпитальном и отдаленном периоде. Не исключено, что балл, полученный в рамках оценки тяжести поражения коронарного русла с помощью шкалы “Syntax”, наряду с клиническими данными, морфологией стенозов коронарных артерий, результатами внутрисосудистых методов исследования, способны являться теми критериями, которые позволят оптимизировать показания к выполнению МС или этапно- му вмешательству у пациентов с МП.

Стандартным подходом к реваскуляризации миокарда при ИМпST у пациентов с МП без шока остается вмешательство на ИЗА и отсроченное ЧКВ или КШ “нецелевых” сосудов [2, 3]. В представленном исследовании 53% больных (n=70), отнесенных в когорту ЭР, не получили второго этапа по различным причинам. В нашем регистре стратегия МС, пока не нашедшая своего места в современных рекомендациях по реваскуляризации [8–11, 24], показала сопоставимые госпитальные и отдаленные результаты в сравнении с общепринятой ЭР, при этом отмечены достоверные преимущества МС над ЭР по суммарной частоте РЦС и РнеЦС и пока недостоверные по всем основным конечным точкам (смерть, ИМ, РЦС), что требует продолжения исследования в данном направлении и, возможно, пересмотра существующих рекомендаций.

Заключение

Существующие рекомендации по реваскуляризации пациентов с ИМпST и МП предписывают выполнение первичного ЧКВ лишь на ИЗА с последующим отсроченным подходом к ЧКВ или КШ по поводу “нецелевых” стенозов. Однако такая стратегия в клинической практике приводит к тому, что значительная часть пациентов не получают второго этапа реваскуляризации по различным причинам. Стратегия МС для больных ИМпST и МП без кардиогенного шока пока не нашла отражения в современных рекомендациях, при этом сопоставимость госпитальных и отдаленных результатов стратегии МС и ЭР, продемонстрированная в нашем регистре, а также низкая доступность второго этапа реваскуляризации в реальной клинической практике, может склонить к рутинному применению МС в рамках первичного ЧКВ. Результаты представленного исследования свидетельствуют о необходимости продолжения исследования в данном направлении и, возможно, пересмотра существующих рекомендаций.