Результаты одномоментного вмешательства у пациентов с сочетанным поражением коронарных артерий и стенозом аортального клапана

Распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов с тяжелым аортальным стенозом варьирует от 25 до 75% [1, 2]. Без хирургической коррекции ишемической болезни сердца вероятность неблагоприятных исходов у таких пациентов значительно увеличивается. Протезирование аортального клапана в сочетании с аортокоронарным шунтированием — стандартная стратегия лечения пациентов с тяжелыми симптомами аортального стеноза и ишемической болезни сердца. Согласно последним рекомендациям American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) [3], при умеренном и значимом стенозе коронарных артерий (>50%) и аортальном сте-

Статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0.

Конечные точки исследования: смерть, инфаркт, инсульт, повторные 「 оспитаАизации

Рис. 1. Схема отбора и рандомизации пациентов

Fig. 1. Patient recruitment and randomization нозе, требующем вмешательства на аортальном клапане (АК), одномоментное аортокоронарное шунтирование и протезирование аортального клапана имеет степень рекомендации IIa.

Ишемическая болезнь сердца широко распространена и является главной причиной смертности в развитых странах. Сочетанное поражение клапанов и коронарных артерий ишемической болезнью сердца значительно увеличивает риск неблагоприятных исходов [4–6]. Раннее обращение пациентов, модификации хирургических тактик, приводящие к снижению длительности искусст- венного кровообращения и интраоперационной защите миокарда (осложнений), изменение предоперационной подготовки позволяют улучшить исходы сочетанных АКШ и ПАК, снизить частоту неблагоприятных исходов в раннем и позднем послеоперационном периоде и улучшить качество жизни пациентов [7, 8].

Летальность пациентов с выраженным аортальным стенозом составляет 50% в течение двух лет. Замена аортального клапана позволяет увеличить среднюю продолжительность выживаемости до 10 лет и более [9]. При этом сопутствующая дисфункция левого же-

Таблица 1 Общая характеристика пациентов

Показатель	Группа 1	Группа 2	p
Возраст, лет	65,5 (60,0–72,5)	65 (57–72)	0,933
Пол, мужской, n (%)	23 (28,75)	10 (25)	0,738
Фракция выброса левого желудочка, %	62,5 (48,0–70,5)	64,5 (52,5–73,5)	0,259
III–IV функциональный класс сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца, n (%)	74 (92,5)	36 (90)	0,747
Пораженные коронарные артерии, медиана (интерквантильный размах)	2 (1–3)	2 (1–3)	0,606
Сахарный диабет, n (%)	14 (17,5)	4 (10)	0,504
Инсульт в анамнезе, n (%)	6 (7,5)	2 (5)	0,824

Таблица 2 Аортальная регургитация до и после операции
Аортальная регургитация	Группа 1	Группа 2	p

Отсутствует 5 (6,25) 5 (12,5) До операции, n (%) I степень 55 (68,75) 21 (52,5)                             0,192 II степень 20 (25,0) 14 (35,0) Отсутствует 70 (87,5) 12 (30,0) После операции, n (%) I степень 9 (11,25) 26 (65,0)                          <0,001 II степень 1 (1,25) 2 (5,0) p 0,002 <0,001 лудочка, ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда в анамнезе могут негативно влиять на послеоперационную летальность [10, 11]. Для нивелирования этого эффекта необходима одновременная коррекция сопутствующих патологий в максимальном объеме. Однако, по данным некоторых авторов, аортокоронарное шунтирование при ПАК может приводить к росту периоперационной и краткосрочной смертности [12–14]. В то же время не существует рандомизированных контрольных исследований, в которых бы сравнивались результаты АКШ + ПАК с результатами ПАК на фоне обширной ИБС. Возможно, увеличение краткосрочной смертности у пациентов после ПАК с АКШ, по сравнению с пациентами после ПАК, связано с более тяжелыми и диффузными формами атеросклероза в первой группе, что затрудняет сравнение двух групп пациентов [15]. Результаты крупных исследований показывают, что невыполнение реваскуляризации обширных ИБС во время ПАК увеличивало риск неблагоприятного исхода как в кратко-, так и долгосрочном периоде [16, 17].

В последние годы внедрение транскатетерных методик становится одним из основных подходов лечения ИБС и при хирургически значимом стенозировании коронарных артерий предпочтительнее по сравнению с АКШ [18, 19]. Данных рандомизированных контролируемых исследований недостаточно для выработки рекомендаций по выбору тактики хирургического лечения при умеренной и высокой степени аортального стеноза с сочетанным поражением коронарных артерий.

Цель исследования: сравнить эффективность и безопасность протезирования аортального клапана и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) со стандартным протезированием аортального клапана в сочетании с аортокоронарным шунтированием в ближайшем послеоперационном периоде и после 1 года наблюдения

Методы

Дизайн исследования

Исследование проводили в 2010–2013 гг. в ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина. В проспективное рандомизированное контролируемое исследование вошли 120 пациентов кардиохирургического профиля старше 18 лет с сочетанным стенозом аортального клапана и атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Критерием включения являлось сочетание стеноза аортального клапана с гемодинамически значимым поражением коронарного русла, многососудистым поражением коронарных артерий, в том числе у пожилых пациентов. Критерии исключения: порок аортального клапана на фоне острого коронарного синдрома; аортальный порок у больных с постинфарктными осложнениями (аневризма левого желудочка, дефект межжелудочковой перегородки); необходимость конверсии ЧТКА в аортокоронарное шунтирование.

Таблица 3 Сравнительная клинико-функциональная оценка пациентов до и после операции
	Группа 1 Показатель До операции      После операции	Группа 2 До операции     После операции
	Пиковый градиент на аортальном клапане, 85,0 (71,0–104,5)      19,0 (15,0–24,0)2 мм рт. ст., медиана (интерквантильный размах) Средний градиент на аортальном клапане,          50,5 (38,0–62,0)       10,0 (8,0–12,0) 2 мм рт. ст., медиана (интерквантильный размах)	91,5 (72,0–118,5)     6,0 (4,0–16,0)1, 2 55 (42,0–73,0)      9,0 (7,0–12,0)2
Примечание. 1 — значимые различия по сравнению с группой 1, p<0,05; 2 — значимые различия по сравнению с показателями до операции, p<0,05

% ,stneitap trohoc latoT / ытрогок йещбо ытнеица

■ Отсутствует / Missing I степень / First Degree ■ II степень / Second Degree степени регургитации на аортальном клапане

Fig. 2. Regurgitation dynamics on the aortic valve

Примечание. ПАК — протезирование аортального клапана; АКШ — аортокоронарное шунтирование; ЧТКА — чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

Всем пациентам показаны протезирование аортального клапана и реваскуляризация коронарных артерий. Пациенты рандомизированы в соотношении 2 : 1 на две группы: в группу 1, где выполняли аортокоронарное шунтирование коронарных артерий, вошли 80 человек, в группу 2, в которой применяли стентирование коронарных артерий, вошли 40 человек (рис. 1). Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Первичные конечные точки исследования: острый инфаркт миокарда, инсульт, сердечно-сосудистая смертность в раннем послеоперационном периоде, госпитальном периоде и в течение первого года.

Вторичные конечные точки исследования: общая выживаемость, рестеноз, тромбоз, повторное вмешательство на целевом сосуде, смерть не от сердечно-сосудистого заболевания в течение 12 мес.

Хирургическая тактика

В обеих группах аортальный клапан протезировали механическими или биологическими протезами в сочетании с вмешательствами по реваскуляризации миокарда. Операции выполняли в условиях нормотермического искусственного кровообращения с окклюзией аорты и фармакохолодовой кардиоплегией. В группе 1 перед основным этапом после стернотомии выделяли кондуиты для шунтирования, далее подключали аппарат искусственного кровообращения и выполняли вмешательство на аортальном клапане. После ушивания аорты формировали проксимальные анастомозы венозных кондуитов с восходящей аортой. Далее снимали зажим с аорты, производили деканюляцию правого предсердия и аорты.

В группе 2 пациентам проводилась премедикация нагрузочной дозой 300–600 мг клопидогрела и 100 мг аспирина. Пациентам сразу после установки интродьюсера в артерию болюсно вводился гепарин в дозе 120 ед./кг и контролем аспартатаминотрансферазы более 280 сек, дополнительная доза гепарина 5 000 ед. вводилась каждый час вмешательства. После процедуры пациенты принимали 75 мг клопидогрела в сутки, с дальнейшей рекомендацией приема препарата как минимум в течение одного года и 100 мг аспирина в сутки пожизненно.

Доступ (трансрадиальный, трансфеморальный) и методику стентирования выбирал оперирующий хирург. Для стентирования применялись как одномоментная имплантация стента после протезирования аортального клапана, так и предварительное стентирование и последующее протезирование аортального клапана.

Методы обследования

На дооперационном этапе пациентам выполняли:

• •    электрокардиографию в 12 отведениях на электрокардиографе Shiller АТ-6 (Шиллер, Швейцария), регистрационный номер 96/924. По данным электрокардиографического исследования определяли ишемические и рубцовые изменения миокарда левого желудочка, нарушения метаболизма и ритма сердца, признаки перегрузки и гипертрофии миокарда;

• •    селективную коронарографию по методике Judkins М.Р. на моноплановой ангиографической установке Innova 4200 (Дженерал электрик, США) или Infinix (Тошиба, Япония). Исследование проводилось путем пункции бедренной либо лучевой артерии по Сельдингеру (трансфеморальный либо трансрадиальный доступ). Определялся тип коронарного кровоснабжения (правый, левый или сбалансированный), отмечали количество пораженных коронарных артерий. Тип кровоснабжения определяли по методике Shlesinger M.J. Ангиометрию проводили с помощью компьютерной программы количественного ангиографического анализа коронарных артерий (QCA);

Таблица 4 Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде (до 30 дней)

Показатель	Группа 1	Группа 2	p
Кровотечение, n (%)	2 (2,5)	1 (2,5)	0,462
Реоперация, n (%)	2 (2,5)	1 (2,5)	0,462
Острое нарушение мозгового кровообращения, n (%)	2 (2,5)	0 (0)	0,047
Инфаркт миокарда, n (%)	2 (2,5)	6 (7,5)	0,417
Госпитальная летальность, n (%)	3 (3,75)	4 (10,0)	0,596

• •    эхокардиографию с цветной допплерографией на ультразвуковом аппарате VIVID 7 (GE Healthcare, США), регистрационный номер 92/38. Оценивали следующие морфофункциональные параметры сердца: размеры левого и правого предсердий, правого желудочка; конечные диастолический и систолический размеры левого желудочка (см); конечные диастолический и систолический объемы левого желудочка (мл), участки гипо-, дис- и акинезии. Рассматривали гемодинамические изменения на аортальном клапане (градиент давления, выраженность регургитации) и линейные параметры аорты: диаметр фиброзного кольца, аорты на уровне синусов Вальсальвы, восходящего отдела, дуги. Измерение аорты производили из парастернальной позиции по длинной оси.

Статистический анализ

Для расчетов использовали R StatiscalPackage (режим доступа: . Структурированный сбор данных приведен в электронные таблицы, после чего сделано исследование на полноту и наличие ошибок. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Данные распределены в соответствии с критериями Шапиро – Уилка, Андерсона – Дарлинга, Крамера – фон Мизеса, Лиллиефорса и Шапиро – Франциа.

Для статистической проверки гипотез о равенстве числовых характеристик выборочных распределений использовался парный U-критерий Манна – Уитни для случая зависимых групп и непарный U-критерий Манна – Уитни (критерий Вилкоксона) для случая независимых групп. В парном и непарном U-критериях Манна –

Уитни производился расчет смещения распределений с построением 95% доверительного интервала. Изучение статистических взаимосвязей проводили путем расчета коэффициентов корреляции Пирсона (r) для линейных связей и Спирмена (r) для дополнительного выявления нелинейных связей. Анализ выживаемости выполнялся с применением моделей регрессионной модели Кокса.

Для сравнения качественных признаков зависимых групп использовали критерий χ ², критерий Макнемара и точный критерий Фишера для независимых групп. Результаты представлены в виде медианы и 25 квантиль – 75 квантиль (интерквантильный размах, ИКР).

Результаты

В связи с расширением хирургического вмешательства (АКШ) группы различались по длительности искусственного кровообращения. В группе 1 медиана времени искусственного кровообращения составила 229 мин (ИКР 195–284), в группе 2 — 176,5 мин (ИКР 154,0–241), р<0,001.

По данным послеоперационной эхокардиографии, пиковый и средний градиенты на аортальном клапане значительно снизились после операции в обеих группах, при этом в группе 2 показатели пикового градиента на АК были ниже по сравнению с группой 1 (табл. 2, 3). Снижение степени регургитации на АК после операции зафиксировано у 82,5% пациентов в группе 1 и 50% в группе 2. Динамика степени регургитации на аортальном клапане представлена на рис. 2.

Пациентов наблюдали в ближайшем послеоперационном периоде до 30 дней и отдаленном периоде

Таблица 5 Осложнения в отдаленном периоде

Показатель	Группа 1	Группа 2	p
Реоперация, n (%)	2 (2,5)	4 (10,0)	0,031
Острое нарушение мозгового кровообращения, n (%)	6 (7,5)	2 (5,0)	0,837
Инфаркт миокарда, n (%)	2 (2,5)	5 (12,5)	0,009
Летальность от сердечных причин, n (%)	1 (3,75)	0 (0)	0,273

100d ши

% ,stneitap trohoc latoT / ытрогок йещбо ытнеица

90 4

85 J

80 」

Лог-ранк тест, p = 0,501

Log-rank test, p = 0,501

+ Группа 1

(ПАК + АКШ) /

AVR + CABG

+ Группа 2

(ПАК + ЧТКА) /

AVR + PTCA

I                    I                   I                 I                     I                  I                   j                   I                 I                   I                    I                 I                     г

0     1     2    3     4    5    6    7   8     9    10  11   12

Период наблюдения, мес. / Months of follow-up

Кол-во с риском / No. at risk ПАК + АКШ / AVR + CABG ПАК + ЧТКА / AVR + PTCA

74   74  74   72   71   71   69   68   68

29   29  28   28   28   28   28   27  27

67   66 65

27   26 26

Рис. 3. Кривая свободы от острого нарушения мозгового кровообращения Каплана – Майера в исследуемых группах

Fig. 3. A Kaplan-Meier curve of freedom from acute cerebral circulation abnormalities in the groups under study

Примечание. ПАК — протезирование аортального клапана; АКШ — аортокоронарное шунтирование; ЧТКА — чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

% ,stneitap trohoc latoT / ытрогок йещбо ытнеица

100-I

95 J

85 4

+ Группа 1

(ПАК + АКШ) / AVR + CABG

+ Группа 2

(ПАК + ЧТКА) /

AVR + PTCA

80J

Кол-во с риском / No. at risk

ПАК + АКШ / AVR + CABG 80

ПАК + ЧТКА / AVR + PTCA 40

Лог-ранк тест, p = 0,701 Log-rank test, p = 0,701

1                    I                  I                      I                  I                   І                    I                  I                    I                  I                    I                   I~

1     2    3     4    5    6    7   8     9   10   11   12

Период наблюдения, мес. / Months of follow-up

74  74  74   72   71   71   69   68   68   67   66  65

29  29  28   28  28   28   28   27  27   27   26  26

Рис. 4. Кривая свободы от кардиальной смерти Каплана – Майера в исследуемых группах

Fig. 4. A Kaplan-Meier curve of freedom from cardiac death in the groups under study

Примечание. ПАК — протезирование аортального клапана; АКШ — аортокоронарное шунтирование; ЧТКА — чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

% ,stneitap trohoc latoT / ытрогок йещбо ытнеица

+ Группа 1

(ПАК + АКШ) / AVR + CABG

+ Группа 2

(ПАК + ЧТКА) / AVR + PTCA

Период наблюдения, мес. / Months of follow-up

Кол-во с риском / No. at risk

ПАК + АКШ / AVR + CABG 80

ПАК + ЧТКА / AVR + PTCA ₄₀

74   74  74   72   71   71   69   68   68   67

29  29  28   28  28   28   28   27  27   27

66 65

26 26

Рис. 5. Кривая свободы от инфаркта миокарда Каплана – Майера в исследуемых группах

Fig. 5. A Kaplan-Meier curve of freedom from myocardial infarction in the groups under study

Примечание. ПАК — протезирование аортального клапана; АКШ — аортокоронарное шунтирование; ЧТКА — чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

(12 мес.). В ближайшем послеоперационном периоде в группе 2 отмечается статистически значимое снижение острых нарушений мозгового кровообращения, что может быть обусловлено меньшей длительностью искусственного кровообращения в данной группе. Кровотечение, потребовавшее реоперации, зафиксировано у 2 пациентов в группе 1 (2,5%) и 1 пациента в группе 2 (2,5%), p = 0,462. Реоперация в ближайшем послеоперационном периоде потребовалась 2 пациентам в группе 1 (2,5%) и 1 пациенту в группе 2 (2,5%), p = 0,462. В группе 1 диагностирован тромбоз аортокоронарного шунта, потребовавший демонтаж шунта и наложение венозного аутографта. В группе 2 значимый сброс на уровне митрального клапана после оперативного вмешательства привел к пластике митрального клапана опорным кольцом. Инсульты зафиксированы у 2 пациентов в группе 1 (2,5%) и отсутствовали в группе 2, p = 0,047. Инфаркт миокарда отмечен в 2 случаях в группе 1 (2,5%) и 6 случаях в группе 2 (7,5%), p = 0,417 (табл. 4).

Реоперация в отдаленном послеоперационном периоде потребовалась 2 пациентам в группе 1 (2,5%) и 4 пациентам в группе 2 (10%), p = 0,031.

В группе 1 выполняли чрескожную транслюминальную ангиопластику аортокоронарных шунтов по поводу острого тромбоза. В группе 2 одному пациенту потребовалось репротезирование аортального клапана, остальным выполнено повторное вмешательство на коронарных артериях по поводу рестенозов раннее имплантированных стентов. Инсульты в отдаленном периоде зафиксированы у 6 пациентов в группе 1 (7,5%) и 2 пациентов в группе 2 (5%), p = 0,837. Инфаркт миокарда в отдаленном периоде отмечен в 2 случаях в группе 1 (2,5%) и 5 случаях в группе 2 (12,5%), p = 0,009. В группе 1 существенное повышение кардиальных ферментов (в 4–5 раз относительно нормы) привело к одному летальному исходу. В группе 2 инфаркт проявлялся увеличением тропонина I без повышения кардиоспецифических ферментов. Летальность от сердечных причин в отдаленном послеоперационном периоде составила 1 случай в группе 1 (3,75%) и ни одного случая в группе 2, p = 0,273 (табл. 5).

Кривые выживаемости и свободы от неблагоприятных исходов в исследуемых группах представлены на рис. 3–5. Выживаемость к концу периода наблюдения (с учетом госпитальной летальности, летальности от сердечных и внесердечных причин) для группы 1 составила 88,75%, для группы 2 — 87,5, p = 0,900.

Обсуждение

Число одновременных сочетанных оперативных вмешательств на аортальном клапане и коронарных артериях повышается в последние годы. У пациентов с аортальным стенозом сопутствующая ишемическая болезнь сердца ухудшает хирургический прогноз при протезировании аортального клапана. Частота осложнений и неблагоприятных исходов при одномоментной коррекции аортального стеноза и коронарного атеросклероза зависит от хирургической тактики. В последние годы транскатетерные методики получают все большее распространение. Одним из существенных преимуществ их применения является значимое снижение длительности искусственного кровообращения. По данным исследований, сокращение длительности искусственного кровообращения позволяет снизить риск периоперационных инфарктов, острой почечной недостаточности, инсультов. Современная кардиохирургия позволила хирургам занять довольно активную позицию по отношению к коррекции сочетанной патологии сердца. Она предусматривает восстановление внутрисердечной гемодинамики, кровоснабжения сердца, коррекцию нарушений ритма и геометрии сердца. Тем не менее вопрос преимуществ малоинвазивных методик при сочетанных операциях остается открытым, а для разработки оптимальной хирургической тактики ведения пациентов со стенозом аортального клапана и сопутствующей ИБС необходимо большее количество данных из рандомизированных клинических исследований.

ЧТКА имеет ряд преимуществ перед коронарным шунтированием: меньшие травматичность и смертность, отсутствие серьезного анестезиологического пособия, более короткий срок госпитализации, быстрое восстановление активности больного, возможность повторных вмешательств [20–23].

В ближайшем послеоперационном периоде в нашем исследовании в группе ПАК + АКШ наблюдалась тенденция к более высокому уровню летальности, однако в отдаленном послеоперационном периоде (1 год) данный показатель между группами значимо не отличался.

В ближайшем послеоперационном периоде в данной группе было значимо меньшее количество острых нарушений мозгового кровообращения, по сравнению с группой ПАК + АКШ, что может быть связано с меньшей длительностью искусственного кровообращения в группе 2, однако в течение первого года после операции группы не различались по этому показателю.

В проведенном исследовании результаты гибридного вмешательства (ПАК + ЧТКА) сопоставимы с контрольной группой (ПАК + АКШ) по эффективности и показателям среднего градиента на аортальном клапане при более значимом снижении пикового градиента на аортальном клапане. При этом в отдаленном периоде наблюдения гибридное вмешательство более безопасно по частоте острых нарушений мозгового кровообращения и сопоставимо по коронарной летальности. Несмотря на то что в группе с гибридным вмешательством частота инфаркта в отдаленном периоде выше (12,5 против 2,5%), ни один из пациентов, перенесших инфаркт, в группе ЧТКА + ПАК не умер за наблюдаемый период, в то время как в контрольной группе оба пациента, перенесшие инфаркт в отдаленном периоде, умерли.

Длительное время выключения сердца из кровообращения и особенности хирургической технологии при сочетанной патологии аортального клапана и коронарных артерий лежат в основе более высокого риска такой операции, а неудовлетворительные непосредственные и менее прогнозируемые отдаленные результаты выделяют пациентов с аортальным стенозом в сочетании со стенозирующим поражением коронарных артерий в отдельную категорию. По данным Караськова A.M. и соавт., результаты хирургического лечения пациентов с патологией аортального клапана и поражением коронарной артерии обусловлены не только исходной тяжестью этих больных, но и сложностью и многоэтап-ностью операции, что увеличивает продолжительность пережатия аорты и ишемии миокарда [24].

Таким образом, несмотря на исходную клиническую тяжесть больных с сочетанной кардиохирургической патологией — изолированным стенозом аортального клапана и коронарным атеросклерозом, в подавляющем большинстве случаев достигнут положительный анти-ишемический и гемодинамический эффект одномоментного оперативного вмешательства (коронарного шунтирования и протезирования аортального клапана). Сравнительная оценка непосредственных результатов хирургического лечения показала, что наиболее неблагоприятно протекал послеоперационный период у пожилых больных, с развитием периоперационного инфаркта миокарда и острой почечной недостаточности, что и обусловило летальные исходы, по сравнению с молодыми пациентами, где летальности не было. Повышают риск сочетанных операций на аортальном клапане и коронарных артериях выраженные структурно- функциональные изменения миокарда, необходимость расширения объема оперативного вмешательства при многососудистом поражении КА (необходимость шунтирования более одной КА) и диффузном поражении коронарной артерии.

Высокая летальность при сочетанных операциях на аортальном клапане и коронарных артериях у больных с изолированным аортальным стенозом и сопутствующим коронарным атеросклерозом требует дифференцированного подхода к выбору хирургической тактики. Альтернативный этапный подход (гибридные операции) предусматривает предварительную эндоваскулярную реваскуляризацию миокарда с последующим протезированием аортального клапана в условиях искусственного кровообращения.

Заключение

При гибридном хирургическом вмешательстве по поводу коррекции сочетанного поражения аортального клапана и ишемической болезни сердца чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика, по сравнению с аортокоронарным шунтированием, эффективнее снижает показатели аортального стеноза и улучшает выживаемость после инфаркта миокарда при сопоставимом уровне выживаемости и частоте послеоперационных острых нарушений мозгового кровообращения.

Финансирование

Исследование не имело спонсорской поддержки.