Результаты одномоментной пластики дефектов кожи и мягких тканей в лечении злокачественных опухолей

Высокий удельный вес больных со злокачественной патологией кожи и мягких тканей в общей структуре онкологической патологии демонстрирует серьезность этой проблемы. В 2007 г. в России из 475432 больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования на опухоли кожи и мягких тканей пришлось 67070 (13,6 %) случаев [2]. Заболеваемость злокачественными опухолями кожи и мягких тканей не имеет тенденции к снижению. Более того, несмотря на то, что эта патология относится к «опухолям визуальной локализации», большую часть составляют пациенты с местнораспространенными (Т3-Т4) формами заболевания [5].

Лечение этой категории больных представляет собой крайне сложную задачу, при этом наиболее эффективным методом является комбинированное лечение, хирургический компонент которого заключается в широком иссечении опухоли [4], что, к сожалению, приводит к образованию выраженного анатомического и функционального дефекта тканей [1, 7, 8]. Благодаря успехам в лечении злокачественных опухолей кожи и мягких тканей (ОКМТ) увеличилась продолжительность жизни этих пациентов, а также существенно возрастает возможность их полной социальной и трудовой реабилитации. С учетом современных достижений клинической онкологии выполнение радикальных операций, носящих калечащий характер с образованием обширных дефектов на месте удаления опухоли, теряет целесообразность и не может удовлетворить как больного, так и общество. В связи с этим органосохраняющее и функционально-сберегающее лечение ОКМТ становится приоритетным научным и практическим направлением [3, 4, 6].

В РКОД МЗ РТ в период с 1996 по 2010 г. пролечен 131 пациент со злокачественными новообразованиями кожи и мягких тканей различной локализации (табл. 1). В проведенный анализ были включены случаи первичного плоскоклеточного или базальноклеточного рака кожи Т3-Т4 стадии и локальные рецидивы заболевания, а также первичные и рецидивные саркомы мягких тканей, соответствующие стадии Т2a-T2b. Все пациенты получали предоперационную лучевую терапию на очаг в режиме классического фракционирования, СОД 40–44 Гр. В зависимости от метода реконструкции образовавшегося после удаления опухоли или в результате проведенного комбинированного лечения дефекта покровных тканей больные были распределены на следующие группы:

– первая группа состояла из 48 больных, которым была выполнена пластика дефекта свободным кожным лоскутом;

– вторую группу составили 83 пациента, которым была выполнена пластика дефекта перемещенными васкуляризированными лоскутами (кожно-мышечным, кожно-фасциальными).

Адекватный контроль жизнеспособности трансплантата является основной задачей как на этапе оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде. В отличие от традиционных способов оценки кровоснабжения при формировании трансплантата мы предла- гаем использовать методику оксифлоуметрии, которая заключается в том, что после выделения лоскута к нему с наружной и внутренней сторон подводят оптопары с открытыми оптическими каналами в инфракрасном, красном и синем спектральных диапазонах. По соотношению уровней сигналов красного и инфракрасного диапазонов судят об оксигенации трансплантата, а по соотношению уровней сигналов синего и инфракрасного диапазонов – о сатурации ткани трансплантата СО2. При снижении уровня оксигенации, при условии монотонного увеличения степени сатурации СО2, принимают решение о жизнеспособности лоскута и, при необходимости, об изменении хирургической тактики.

При использовании кожно-мышечной пластики степень сатурации трансплантата методом оксифлоуметрии оценена у 30 больных. При этом ишемических нарушений в формируемых лоскутах не наблюдалось. Кровотечения в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 2 пациентов. В группе пациентов, которым выполнялась пластика свободным кожным лоскутом, послеоперационный период осложнился в 11 (22,9 %), при пластике дефекта кожно-мышечными лоскутами – в 14 (16,8 %) случаях (табл. 2). В среднем продолжительность пребывания больных в стационаре составила в первой группе – 13,5 койко-дня, во второй группе – 18,05 койко-дня. Оценка функциональных и косметических результатов оперативного лечения проводилась лечащим врачом и пациентом при контрольном обследовании по критериям: «хорошо», «удовлетворительно», «неудовлетворительно».

Локальные рецидивы заболевания у пациентов, которым выполнялась пластика свободным кожным лоскутом, возникли в 7 (14,6 %) случа-

Таблица 1

Распределение больных по локализации и гистотипу опухолевого процесса

Анатомическая локализация	Кол-во больных	ПКР	БКР	Саркома
Область головы и шеи	48 (36,7 %)	30 (22,9 %)	18 (13,7 %)	-
Верхняя конечность	38 (29 %)	27 (20,6 %)	11 (8,3 %)	6 (4,5 %)
Нижняя конечность	24 (18,3 %)	10 (7,6 %)	2 (1,5 %)	4 (3 %)
Туловище	21 (16 %)	8 (6,1 %)	9 (6,8 %)	6 (4,5 %)
Итого	131 (100 %)	75 (57,2 %)	40 (30,5 %)	16 (12,3 %)

Примечание: ПКР – плоскоклеточный рак, БКР – базальноклеточный рак.

СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2011. №5 (47)

РЕЗУЛЬТАТЫ ОДНОМОМЕНТНОЙ ПЛАСТИКИ ДЕФЕКТОВ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ ...

Таблица 2

Оценка результатов лечения в зависимости от частоты и структуры послеоперационных осложнений при различных способах замещения дефекта мягких тканей и кожи

Оценка результата Контрольная группа (n=48) Основная группа (n=83) Кол-во больных Частота и вид осложнений Кол-во больных Частота и вид осложнений «Хорошо» 12 (25 %) Кровотечение – 1 (2,1%) 17 (20,4 %) Кровотечение – 1 (1,2 %) «Удовлетворительно» 31 (64,5 %) Некроз – 5 (10,4 %) 63 (75,9 %) Некроз – 4 (4,8 %) Кровотечение – 2 (4,1 %) Кровотечение – 7 (8,4 %) «Неудовлетворительно» 5 (10,4 %) Некроз – 3 (6,25 %) 3 (3,6 %) Некроз – 2 (2,4 %) Всего 11 (22,9 %) 14 (16,8%) ях, в сроки от 3 мес до 2 лет. Рецидивы после реконструкции операционного дефекта кожномышечным трансплантатом наблюдались у 11 (13,25 %) больных, в сроки от 5 мес до 3 лет. У 3 пациентов рецидив заболевания развивался дважды. Всем пациентам с рецидивами повторно выполнялось оперативное вмешательство.

Таким образом, оценивая непосредственные результаты одномоментной пластики дефектов кожи и мягких тканей, необходимо отметить большую устойчивость васкуляризированных лоскутов (кожно-мышечных, кожнофасциальных). Свободный кожный лоскут хорошо адаптируется при неосложненных послеоперационных дефектах, с ровной раневой поверхностью. Метод оксифлоуметрической оценки кровоснабжения лоскута позволяет предупредить ишемические осложнения, что в конечном итоге отражается на результатов пластики. При оценке функциональных и косметических результатов пластики дефектов кожи и мягких тканей также выявлены преимущества методики формирования кожно-мышечными лоскутами, что обусловлено отсутствием грубых рубцов, рубцовых деформаций, контрактур, трофических язв и т.п. Частота рецидивов в сравниваемых группах не имела различий, что было обеспечено соблюдением принципов онкологического радикализма при реконструтивно-пластических операциях.