Результаты операций при острой абдоминальной патологии в III триместре беременности

Актуальность проблемы

Острая хирургическая патология, возникающая во время беременности, оказывает негативное влияние на развивающийся плод, увеличивая материнскую и перинатальную смертность [5]. Современная тактика ведения таких пациенток включает как пролонгирование беременности после хирургического вмешательства, так и одномоментное родо-разрешение в III триместре беременности.

Острый аппендицит — наиболее распространенное хирургическое заболевание у беременных, частота встречаемости которого в общей популяции составляет 0,03–5,2%, а при беременности в III триместре – 15–16%. Перинатальные потери при неосложненной форме острого аппендицита составляют 2–17%, и возрастают до 19,4–50% при перфорации отростка [5]. Наибольшая летальность при остром деструктивном аппендиците, осложненном распространенным перитонитом наблюдается на поздних сроках беременности и составляет 20–50% для матери и 40–90% для плода [2]. Высокие показатели летальности связаныс ростом деструктивных форм острого аппендицита за счет стертости и атипичности клинической картины заболевания, что в свою очередь приводит к непрофильной госпитализации, запоздалой диагностике, и отсроченному хирургическому лечению [5].

Острая кишечная непроходимость (ОКН) является наиболее грозным хирургическим заболеванием органов брюшной полости. У беременных в 70% данная патология наблюдается во II–III триместре беременности, при этом наиболее часто в 77,2% развивается механическая кишечная непроходимость, обусловленная возникновением адгезивного процесса в брюшной полости после ранее перенесенных лапаротомий [3,4].В тоже время случаи кишечной непроходимости во время беременности очень редки [7]. Частота развития ОКН при беременности составляет 1 случай на 40000–50000 родов, при этом материнская смертность достигает 35–50%, а перинатальные потери 28% [1, 3]. Причиной высокой летальности является сложность ранней диагностики, поздняя обращаемость больных, несвоевременное оказание лечебной помощи, а также стертость и атипичность клинической картины заболевания при беременности [4].

Острый калькулезный холецистит во время беременности наблюдается у 30–35% женщин [5], при этом беремен- ность следует рассматривать провоцирующим фактором развития острого холецистита в результате дискинезии и затруднения оттока желчи ввиду изменения гормонального фона (гиперэстрогения) [9].

Острая хирургическая патология, возникающая в III триместре беременности, открывает перед хирургами и акушерами-гинекологами возможность проведения симультанных оперативных вмешательств, целью которых является родоразрешение и устранение патологических состояний, угрожающих жизни матери и плода.

Цель: улучшить результаты беременности и родов при острой хирургической патологи органов брюшной полости.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ 50 историй болезни беременных пациенток в III триместре находившихся в акушерском стационаре 68 ГКБ, у которых развилась острая хирургическая патология органов брюшной полости. Все больные были разделены на две группы.

1-я группа (контрольная) составила 25 пациенток, находившихся в акушерском стационаре ГКБ № 68 в период с февраля 2014 г. по март 2015 г., которым острая хирургическая патология была ликвидирована без прерывания беременности. Беременность после операции была пролонгирована по схеме: гинипрал в суточной дозе 2 мг\сутки внутривенно капельно. Утрожестан 100–200 мг вагинально, до 32 недель беременности. Магния сульфат 10 мг внутривенно капельно, магнерот 1000–2000 мг перорально. Дротаверин 4,0–6,0 мгвнутримышечно, свечи с папаверином ректально.

• 2 группа(группа сравнения) составила 25 беременных, находившихся в акушерском стационаре ГКБ № 68 в период с апреля 2015 г. по май 2016 г., которым были выполнены симультанные оперативные вмешательствапо поводу острой хирургической патологии органов брюшной полости и беременности в III триместре.

Все пациентки были соизмеримы по возрасту, сопутствующей патологии. В обеих группах проводилось обследование: сбор жалоб и анамнеза, клинический осмотр, лабораторно-инструментальные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови и коагулограмма; УЗИ брюшной полости, почек, УЗИ плода с допплерометрией маточно плацентарного и фето-плацентарного кровотока, кардиотокография, ЭКГ.

Результаты и обсуждение

Средний возраст пациенток 1-группы составил 29±9 лет. Средний срок беременности на момент оперативного вмешательства составил 34±3 недели. Острая хирургическая патология была представлена: острый флегмонозный аппендицит — 11 пациенток (44%), острый холецистит — 10 пациенток (40%), острая спаечная кишечная непроходимость — 4 беременные (16%).

Все пациентки (11 беременных) с острым флегмонозным аппендицитом были оперированы в объёме срединной лапаротомии, аппендэктомии. В послеоперационном периоде проводилась консервативная токолитическая терапия направленная на сохранение беременности: гинипрал в суточной дозе 2 мг\сутки, утрожестан 100–200 мг вагинально, магния сульфат 10 мг, магнерот 1000–2000 мг, дротаверин 4,0–6,0 мгвнутримышечно.

• 10 пациенткам с острым флегмонозным калькулезным холециститом была выполнена лапаротомия доступом в правом подреберье, холецистэктомия. В послеоперационном периоде проводилась консервативная токолитическая терапия направленная на сохранение беременности: гини-прал, утерожестан, магния сульфат, дротаверин.

• 4 пациенткам с ОКН была выполнена лапаротомия, ликвидации кишечной непроходимости с назоинтестинальной интубацией кишечника по поводу спаечной тонкокишечной непроходимости. В послеоперационном периоде проводилась консервативная токолитическая терапия: гинипрал, утерожестан, магния сульфат, дротаверин.

В 1 группе (контрольной) отмечались следующие особенности клинической и инструментальной картины заболевания:

Из всего многообразия клинических симптомов острого аппендицита в III триместре беременности наиболее значимым оказался симптом перемещения боли (симптом Кохера) диагностированный у 11 пациенток (100%). Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки было выявлено у 5 пациенток (45,4%), у 3 (27%) - положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой мезогастральной области. Низкий процент выявления специфических симптомов острого аппендицита в III триместре беременности связан с растяжением мышц передней брюшной стенки увеличенной беременной маткой [5]. Гипертермия в виде фебрильной лихорадки была выявлена у 3 (27%) беременных, в то время как по литературным данным она имеет место у половины больных [5]. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости червеобразный отросток визуализировался у 4 (36,3%) беременных, что вероятно связано с нетипичной его локализацией, и экранированием последнего увеличенной маткой.

Все пациентки (100%) с ОКН отмечали выраженные схваткообразные боли, вздутие живота, тошноту, рвоту. Задержка стула и отхождения газов отмечалась у 2 пациенток (50%). У 4 пациенток (100%) 1 группы с ОКН в анамнезе указаны перенесенные оперативные вмешательства (лапаротомия). У всех пациенток (100%) при УЗИ брюшной полости выявлены сонографические признаки кишечной непроходимости.

• 10 (100%) беременных с острым калькулезным холециститом отмечали выраженный болевой синдром в эпигастрии, правом подреберье с иррадиацией в спину, правую

  
  

лопатку, после погрешности в диете. 6 (60%) из 10 пациенток отмечали тошноту, многократную рвоту желчью. У 4 (40%) пациенток с острым холециститом определялись положительные симптомы Мерфи, Мюсси, Ортнера. У 10 (100%) беременных в анамнезе выявлены камни желчного пузыря при ультразвуковом исследовании. У 9 (90%) пациенток при УЗИ желчного пузыря выявлены признаки острого кальку-лезного холецистита.

Проведенный ретроспективный анализ историй родов пациенток 1 группы выявил, что у 9 (36%) пациенток дальнейшее пролонгирование беременности привело к перинатальным потерям. Преждевременные роды произошли у 5 беременных (20%) на сроке 33±2 недели, у 3 пациенток (12%) произошла антенатальная гибель плода, у 5 пациенток развилась преждевременная отслойка плаценты (20%), низкая оценка по шкале Апгар при рождении была выявлена у 7 новорожденных (28%) (менее 6-7 баллов). У 1 пациентки (в 4%) была констатирована интранатальная гибель плода. Средний срок стационарного лечения в данной группе больных составил 14±4 дней. Интраоперационная кровопотеря при хирургическом вмешательстве составила 100±20 мл (таблица 1).

Средний возраст пациенток 2 группы составил 33±11 лет, средний срок беременности составил 35±4 недели, при этом 15 пациенток были родоразрешены на сроке 36-39 недель, 10 пациенток — на сроке 31-35 недель. 10 пациенткам (40%) была выполнена нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение, аппендэктомия по поводу острого флегмонозного аппендицита. По поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита были оперированы 8 пациенток (32%). Выполнена лапаротомия, кесарево сечение, холецистэктомия. 7 пациенток (28%) оперированы в объёме кесарево сечение, адгезиолизис, ликвидация кишечной непроходимости по поводу спаечной тонкокишечной непроходимости.

В данной группе отмечены следующие особенности клинической и инструментальной картины заболевания:

Симптом Кохера отмечался у 10 пациенток (100%) с острым аппендицитом, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой мезогастральной области — у 3 (30%), защитное напряжение мышц передней брюшной стенки было выявлено у 4 пациенток (40%). По данным УЗИ брюшной полости, измененный червеобразный отросток визуализировался у 3 (30%) беременных.

Специфические клинические симптомы ОКН: выраженные схваткообразные боли во всех отделах живота, вздутие живота, тошноту, рвоту отмечали все 7(100%) пациенток. Задержка стула и отхождения газов отмечалась у 6 из 7 пациенток. Все беременные (100%) 2 группы с ОКН имели в анамнезе перенесенные оперативные вмешательства ла-паротомным доступом. У всех пациенток (100%) при УЗИ брюшной полости выявлены сонографические признаки кишечной непроходимости.

У 4 (50%) пациенток 2 группы с острым калькулезым холециститом определялись положительные симптомы Мерфи, Мюсси, Ортнера, локальное напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье. У 8 (100%) пациенток с острым холециститом до беременности были выявлены камни желчного пузыря при УЗИ.

У 25 пациенток 2 группы, которым были выполнены симультанные операции по поводу острой хирургической патологии, беременность завершилась рождением живых детей во всех случаях. Из 15 пациенток с доношенной беременностью (36-39 недель) — со средней оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов у 14 (93%), 6 баллов — в 1 случае (7%); у всех пациенток с недоношенной беременностью на сроках гестации 31-35 недель (10 пациенток, 40%) родились живые недоношенные дети со средней оценкой шкале Апгар 5-6 баллов, гипотрофией плода, синдромом дыхательных расстройств. Средний срок стационарного лечения в данной группе больных составил 11±4 дня. Интраоперационная кровопотеря во время симультанных хирургических вмешательств составила 600±200 мл (таблица 1).

При сравнении групп пациенток было выявлено, что дальнейшее пролонгирование беременностипосле лечения

Таблица 1

Перинатальные исходы у пациенток 1 и 2 групп

	Беременные I группы (n=25)	Беременные II группы (n=25)
Преждевременные роды, срок	5(20%) 33±2 недели	10 (40%), 33±2 недели
Преждевременная отслойка плаценты	5 (20%)	0
Антенатальная гибель плода	3 (12%)	0
Интранатальная гибель плода	1 (4%)	0
Средняя оценка новорожденного по шкале Апгар при рождении	6±2 балла	7±1 балл
Средняя продолжительность стационарного лечения	14±4 дня	11±4 дня
Интраоперационная кроповотеря	100±20 мл	600±200 мл

острой хирургической патологии в 1 группе ассоциировано с высоким процентом неблагоприятных перинатальных исходов – прерывание беременности достигает 36%. Полученные результаты соизмеримые с имеющимися литературным данным [3,8,10]. Возникновение эндогенной интоксикации организма (особенно в случае флегмонозных, гангренозных форм аппендицита, холецистита, кишечной непроходимости) приводит к нарушению формирования плацентарной ткани, внутриутробной гипоксии плода, острой и хронической фетоплацентарной недостаточности, а выполнение оперативных пособий с последующей пролонгацией беременности увеличивает риск неблагоприятных исходов беременности [8,10]. Поэтому, несмотря на срокибеременно-сти, в III триместре необходимо проведение одновременной операции кесаревосечения и устранения острой хирургической патологии. Это приводит к повышению частоты рождения живых детей, лучшим результатам, как со стороны новорожденных (более высокие оценки по шкале Апгар при рождении) так и лучшим результатам со стороны матери (послеоперационный период у всех пациенток проходил без осложнений).

Выводы

• 1.    У беременных в IIIтриместре с острой хирургической патологией органов брюшной полости проведение симультанных операций, приводит к лучшим результатам, как со стороны здоровья матери, так и со стороны исходов беременности.

• 2.    Выполнение симультанных операции направленных на родоразрешение и устранение острой хирургической патологии органов брюшной полости позволяет достичь благоприятных перинатальных исходов по сравнению с тактикой лекарственного пролонгирования беременности после выполнения хирургического вмешательства.