Результаты оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса высоких степеней у детей

ыбор оптимального метода устранения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) у детей по-прежнему остается актуальной проблемой в связи с распространенностью ПМР у детей с инфек цией мочевыводящих путей и риском повреждения паренхимы почек [1]. Приоритетным за последние десятилетия стал метод эндоскопического лечения ПМР, впервые предложенный в 1981 году Е. Matouschek [2,3]. По данным разных авторов эффективность эндоскопического метода лечения ПМР в клинической практике с использованием различных уроимплантов варьирует от 52,4% до 86,7% [4-7].

В литературе до настоящего времени обсуждаются вопросы оценки эффективности использования различных уроимплантов для достижения результативности в устранении ПМР и результаты лечения в зависимости от степени тяжести последнего [5,6,8]. J.S. Elder и соавт. в 2006 году представили мета-анализ результатов эндоскопического лечения ПМР в 8101 мочеточниках у 5527 пациентов после однократной инъекции уроимпланта: положительный результат наблюдался в 78,5% при I и II степени ПМР, 73% – при III степени, 63% – при IV и 51% – при V степени ПМР [9].

Однако наряду с эндоскопическими методами при лечении ПМР высоких степеней не потеряли своей актуальности открытые оперативные вмешательства, в том числе при рецидивах ПМР после ранее выполненной эндоскопической пластики устья мочеточника [10,11].

Цель работы – провести сравнительный анализ результатов оперативного лечения первичного ПМР высоких (IV-V) степеней у детей, находившихся на лечении в 2004-2016 гг. в Архангельской областной детской клинической больнице (АОДКБ) и перенесших операцию неоимплантации мочеточника по методу Cohen или эндоскопическое вмешательство.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследовании представлены данные ретроспективного анализа результатов оперативных вмешательств 69 детей с ПМР IV-V степени. Мальчиков было – 28 (40,6%) человек, девочек – 41 (59,4%).

Всего оперировано 95 мочеточников. Изменения паренхимы почек по результатам экскреторной урографии, расцененные как рефлюкс-нефропатия, при проведении первоначального оперативного вмешательства были диагностированы в 31 почке. Из исследования были исключены пациенты с полным удвоением верхних мочевых путей, клапаном задней уретры, а также вторичным ПМР при нейрогенном мочевом пузыре.

Анализ результатов оперативного лечения проводился в зависимости от способа устранения ПМР – открытая операция или эндоскопическое вмешательство (введение уроимпланта в область устья мочеточника). Это обусловило разделение пациентов на две группы. Первую группу составили 35 детей (ПМР диагностировался в 46 мочеточников), которым была выполнена неоимплантация мочеточника по методу Cohen [12].

Вторая группа больных включала 34 пациента (ПМР диагностировался в 49 мочеточников), у которых для устранения рефлюкса первоначально выполнялось эндоскопическое вмешательство с использованием современных уроимплантов URODEX и VANTRIS. При эндоскопической пластике устья мочеточника использовался один технический прием: традиционная STING методика [3].

Возраст оперированных детей варьировал от 6 мес. до 16 лет. Средний возраст детей, оперированных по методу Cohen, составил 47,2 ± 33,3 мес., при проведении эндоскопической пластики устья – 49,1 ± 25,5 мес.

В период 2004-2008 гг. проводились только открытые оперативные вмешательства – неоимплантации мочеточника по методу Cohen; в 2009 – 2016 гг. выполнялись как эндоскопическая пластика устья мочеточника, так и операции неоимплантации мочеточника по методу Cohen.

Для проведения статистического анализа использовались показатели относительных рисков. Расчеты проведены в программном

Таблица 1. Результаты оперативного лечения ПМР по методу Cohen

	Степень	Кол-во	Результат
Неоимплантация иллиотпиі-імі^ я	ПМР	мочеточников	Рецидив	УГН	Всего положительный
					результат
мочеточника по Cohen	IV	36	4	–	32 (88,9%)
(1 группа)	V	10	–	–	10 (100%)
	Всего	46	4	–	42 (91,3%)

* УГН – уретерогидронефроз

Таблица 2. Результаты эндоскопического лечения ПМР

	Кратность		Кол-во	Результат
		Степень
	введение	ПМР	мочеточников	Рецидив	УГН	Всего положительный
	импланта					результат
Эндоскопическое	Первое	IV	45	24	3	18 (40,0%)
лечение		V	4	4	–	0 (0,0%)
ПМР (2 группа)	Повторное	IV	14	8	3	3 (36,4%)
		V	3	1	1	1 (33,3%)
	Всего		49	23	7	19 (38,8%)

* УГН – уретерогидронефроз

обеспечении EpiInfo 7 версии. Уровень статистической достоверности р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Отдаленные результаты прослежены у всех детей, включенных в исследование. Оценка степени ПМР проводилась на основании мик-ционной цистоуретрографии, согласно классификации Международной группы по изучению ПМР [13]. Результат оценивался спустя 6 месяцев после однократного введения препарата при эндоcкопической пластике устья мочеточника или после открытой операции. Объем послеоперационного обследования включал проведение микционной цистоуретрографии, ультразвукового исследования (УЗИ) почек и мочевого пузыря, экскреторной урографии. Также оценивался итоговый результат устранения пузырномочеточникового рефлюкса, в том числе после неоднократных введений уроимплантов. Срок наблюдения за пациентами после первой операции составлял от 6 мес. до 5 лет.

В ходе исследования проводилась сравнительная оценка эффективности лечения ПМР высокой степени при эндоскопическом методе устранения рефлюкса и при неоимплантации мочеточника по методу Cohen.

В таблице 1 представлены результаты оперативного лечения ПМР в 46 мочеточников при выполнении неоимплантации мочеточника по методу Cohen.

Положительный результат после оперативного лечения по методу Cohen был получен в 91,3% (ПМР не визуализировался на контрольных цистограммах в 42 мочеточниках). Рецидив рефлюкса диагностирован в 4 мочеточниках, при этом в 3 случаях ПМР уменьшился до I-III степени и только в 1 случае рефлюкс сохранялся прежней IV степени. Ни в одном из оперированных мочеточников по методу Cohen не возникло нарушения оттока мочи с формированием уретерогидронеф-роза.

С целью устранения сохранявшегося после проведения оперативного лечения ПМР, в 2 случаях выполнена эндоскопическая коррекция артифициальных устьев мочеточников. В одном случае получен положительный результат (устранен ПМР IV ст.), в другом случае (после эндоскопического лечения с целью коррекции ПМР II ст.) у пациента развился уретерогидронефроз (УГН), что потребовало повторного оперативного вмешательства по методу Cohen (достигнут положительный результат – нарушения уродинамики и ПМР нет). У одного ребенка ПМР II ст. исчез самостоятельно. Пациент с ПМР I ст. до настоящего времени продолжает динамически наблюдаться по месту жительства. За время наблюдения обострений пиелонефрита не отмечено.

Таким образом, для устранения рецидивов рефлюкса в 4 мочеточника у 4 детей после операции по методу Cohen повторное оперативное вмешательство потребовалось двум пациентам, из которых один ребенок оперирован дважды.

В таблице 2 представлены результаты эндоскопического лечения ПМР в 49 мочеточников. Необходимо отметить, что анализ результатов лечения в зависимости от вида уроимпланта авторами не проводился.

После однократного введения уроимпланта при ПМР IV степени положительный результат (отсутствие ПМР на контрольных цисто-граммах, по данным УЗИ и экскреторной урографии – признаков уре-терогидронефроза не выявлено) получен в 40,0% (18 мочеточников) случаев. Напротив, ПМР V ст. рецидивировал во всех 4 мочеточниках. В 3 случаях результатом однократного введения уроимпланта стало формирование уретерогидронеф-роза. Повторное введение уроимпланта проведено в 17 мочеточников. При этом еще в 4 случаях возникла обструкция с развитием уре-терогидронефроза. Отрицательный результат (рецидив ПМР или урете-рогидронефроз) отмечался в 9 мочеточниках из 14 после повторного введения уроимпланта. Всем пациентам с рецидивом ПМР в дальнейшем проведена операция по методу Cohen с положительным результатом.

Из 7 мочеточников с обструкцией уретеровезикального соустья после эндоскопической коррекции в 6 случаях проведена операция по методу Cohen с положительным результатом. В одном случае функция вторично сморщенной почки оказалась утраченной и пациенту произведена нефрэктомия.

Таким образом, отрицательный результат в целом получен в 30 мочеточниках из 49, т.е. в 61,2%.

Сравнительный анализ эффективности лечения ПМР по группам представлен в таблице 3.

Нами получено достоверно меньшее число осложнений после проведения операции по методу Cohen в сравнении с эндоскопическим лечением ПМР высокой степени у детей.

Таблица 3. Сравнение результатов лечения ПМР по группам

Группа (количество мочеточников)	Рецидив ПМР	УГН	Всего
1 (n=46)	4 (8,7%)	0 (0,0%)	4 (8,7%)
2 (n=49)	23 (46,9%)	7 (14,3%)	30 (61,2%)
P	p <0,01	p <0,05	p <0,01

ОБСУЖДЕНИЕ

Эндоскопическое лечение ПМР с помощью введения уроимплантов в настоящее время рассматривается как метод первой линии для устранения рефлюкса [14,15]. К безусловным преимуществам эндоскопического лечения относятся малоинвазивный характер вмешательства, возможность его проведения в условиях дневного стационара, отсутствие болевого синдрома в послеоперационном периоде и дискомфорта, обусловленного необходимостью временного отведения мочи после открытых операций. По данным S. Lee и соавт. 64,7% родителей по результатам анкетирования предпочли эндоскопическое лечение, учитывая преимущества последнего [16]. Недостатки эндоскопического лечения, с точки зрения родителей, принимавших участие в анкетировании, заключались, в первую очередь, в необходимости проведения повторных цистографий и вероятности повторного проведения эндоскопической коррекции под анестезией при рецидивах ПМР. На это указывали и 35,3% родителей, которые предпочитали открытое оперативное вмешательство эндоскопическому [16]. Следует также отметить, что в работах, анализирующих эффективность эндоскопического лечения ПМР, результаты успешного лечения при рефлюксах высоких степеней не превышали 51-63% [4,5,9,14]. Напротив, эффективность открытых оперативных вмешательств по методу Cohen составляет по данным подавляющего большинства исследователей 95,9 – 99,0% [5,14,15]. В клинических рекомендациях Европейской ассоциации детских урологов указано, что открытое хирургическое вмешательство при ПМР высоких степеней предпочтительнее, чем эндоскопическая коррекция рефлюкса [14].

Ранее были опубликованы результаты эндоскопического лечения ПМР в нашей клинике в период с 1994 по 2002 гг. с использованием тефлона (всего 89 мочеточников) [5,17]. При оценке отдаленных результатов отмечалось, что эндоскопическая пластика устьев мочеточников в целом привела к устранению ПМР в 68,2%. При этом, ее эффективность снижалась по мере увеличения степени ПМР. При ПМР высоких степеней положительный результат отмечался только в 38,5% случаях. Уретерогидронефроз диагностировался у одного пациента.

Настоящее исследование продемонстрировало, что эффективность эндоскопического лечения ПМР с использованием таких уроимплантов как URODEX и VANTRIS при рефлюксах высоких степеней составляет 38,8% с учетом повторных введений. При этом нарушение оттока мочи отмечено в 7 мочеточниках из 49 (14,3%).

Эффективность открытого оперативного вмешательства по методу Cohen составила 91%, рецидив ПМР был устранен введением уроимплантов. Нарушений оттока мочи после операции по методу Cohen в исследуемой группе больных не отмечалось.

ВЫВОДЫ

Актуальность определения оптимального метода устранения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) у детей обусловлена распространенностью ПМР у детей с инфекцией мочевыводящих путей и риском повреждения паренхимы почек при наличии рефлюкса, особенно, при ПМР высокой (IV-V) степени. В течение последних десятилетий приоритетным методом хирургического лечения ПМР стало эндоскопическое вмешательство с использованием различных уроимплантов. Среди открытых оперативных вмешательств наиболее распространенной остается операция неоимплантации мочеточника по методу Cohen.

В статье представлен опыт оперативного лечения 69 детей, у которых был диагностирован первичный ПМР высокой (IV-V) степени в 95 мочеточников. Все дети оперировались в Архангельской областной детской клинической больнице (АОДКБ) в период 2004-2016 гг. Для устранения ПМР использовались как эндоскопические вмешательства, так и операции неоимплантации мочеточника по методу Cohen. Средний возраст пациентов составил 49,6 ±29,4 мес.

В первую группу пациентов было включено 35 детей (46 мочеточников), перенесших операцию по методу Cohen. Вторая группа больных составила 34 пациента (49 мочеточников), которым первоначально выполнялась эндоскопическая пластика устьев мочеточников с использованием уроимплантов URODEX и VANTRIS. Положительный результат после неоимплантации мочеточника по методу Cohen был получен в 91,3%. Напротив, при выполнении эндоскопической пластики устьев мочеточников положительный результат не превышал 38,8% (с учетом повторных эндоскопических вмешательств). Получено достоверно меньшее число осложнений после проведения операции по методу Cohen в сравнении с эндоскопическим лечением ПМР высокой степени у детей (p<0,01).

Наиболее эффективным методом для устранения первичного ПМР IV-V степени остается неоимплантация мочеточника по методу Cohen. Операция эндоскопической пластики устьев мочеточников при лечении ПМР высоких степеней малоэффективна вне зависимости от используемых уроимплантов.