Результаты пиелопластики при обструкции пиелоуретерального сегмента подковообразной почки у детей. Анализ лечения за 25 лет

экспериментальная и клиническая урология № 4 2025

Подковообразная почка (ПП) – наиболее частая врожденная аномалия слияния мочевых путей,кото-рая встречается у 1 на 400-800 живорожденных и чаще выявляется у лиц мужского пола. Одной из клинически значимых проблем, с которой сталкиваются пациенты с подковообразной почкой, является обструкция пиелоуретерального сегмента (ОПС), возникающая у трети из них [1, 2]. Предрасполагающими факторами являются высокое отхождение мочеточника от почечной лоханки,его аномальное пересечение перешейка ПП и наличие аберрантных сосудов [3]. При открытых операциях раньше предлагалось выполнение истмото-мии (пересечение перешейка ПП)с нефропексией и последующей пиелопластикой. Считалось, что истмо-томия и нефропексия позволяют создать более выгодное в анатомическом отношении положение почки на стороне гидронефротической трансформации и обеспечить проходимость восстановленных мочевых путей. В литературе отсутствуют в достаточном количестве убедительные данные о целесообразности проведения истмотомии при лечении обструкции пиелоуретерального сегмента ПП. В нескольких исследованиях с небольшими группами наблюдений сообщалось об эффективности пиелопластики при подковообразной почке у детей, в ограниченном числе работ сравнивались различные методы оперативного лечения [4-6]. Целью нашей работы была оценка 25-летноего опыта лечения ОПС подковообразной почки у детей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включено 112 почечных единиц с обструкцией пиелоуретерального сегмента ПП у 105 пациентов, из которых 65 мальчиков (62%) и 40 девочек (38%), оперированные в 5 клиниках России, республики Беларусь и Узбекистана с 1999 по 2024 года. ОПС ПП возникала чаще у мальчиков,чем у девочек в соотношении 3:2. Средний возраст детей составил 81,6 месяцев. Гидронефротическая трансформация слева имелась у 62,8% пациентов, справа – у 30,5% и в 6,7% ОПС ПП отмечалась с двух сторон. Пренатально патология со стороны почек выявлена у 9,5% пациентов.

Всем детям с подозрением на ОПС и расширением чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) проводились ультразвуковое исследование (УЗИ) и микцион-ная цистография. В дальнейшем по показаниям дополнительно проводились внутривенная урография, компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастированием, динамическая реносцинтиграфия. Размер лоханки на сторон е поражения до операции составлял 29,2 мм. Показаниями к оперативному лечению являлись: наличие расширения ЧЛС и его увеличение при динамическом наблюдении, инфекции мочевой системы, болевой синдром, снижение дифференциальной почечной функции на стороне поражения по реносцинтиграфии.

По методу оперативного лечения пациенты были разделены на три группы: лапароскопическая пиелопластика без истмотомии – 69 операций, открытая пиелопластика с истмотомией – 21 операция и группа открытых пиелопластик без истмотомии – 22 опера-ции.По методу дренирования мочевых путей пациенты были разделены на 4 группы: 1 группа– внутренний стент, 2 – нефростома, 3 – пиелопласти-ческий катетер, 4 – бездренажная пиелопластика.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Среднее время открытых оперативных вмешательств составило составило 153 минуты, лапароскопических – 124 минуты. Интраоперационно осложнений у 105 детей (112 почечных единиц) не возникло ни в одном случае. В раннем послеоперационном периоде зафиксировано 2 осложнения: 1 дисфункция внутреннего стента,что потребовало рестентирования на 3 сутки после вмешательства, и у 1 пациента на 3 сутки возникла паранефральная гематома до 6 см в диаметре, которая была пролечена консервативно.

Отдаленные результаты оценены у 99 пациентов (94,3%), при проведении контрольного обследования через 3-12 месяцев. После 112 выполненных пиелопластик возникло 20 осложнений (17,8%). Наиболее частым осложнением было возникновение почечной колики после удаления внутреннего стента или закры-тия/удаления нефростомы, которое потребовало повторного стентирования в 8 случаях. Во всех случаях возникновения почечной колики после удаления внутреннего стента/нефростомы и нарастанием размеров ЧЛС при УЗИ на 21 день было выполнено повторное стентирование. После удаления стента у 5 из 8 детей возник рецидив ОПС.В дальнейшем при наблюдении за детьми рецидив ОПС выявлен еще у

3 детей. Таким образом повторная пиелопластика потребовалась у 8 почечных единиц из 112 (7,1%), ввиду рецидива ОПС в сроки от 2 до 37 месяцев (в среднем через 11,8 месяцев). Эпизод инфекции мочевой системы в течение 1 года после оперативного лечения зафиксирован в 2 случаях (1,8%). У одного пациента (0,9%) после проведения пиелопластики выполнялась дистанционная литотрипсия в связи с выявленным конкрементом в ЧЛС через 3 месяца. В таблице 1 представлено количество осложнений в группах пациентов, разделенных по методу оперативного лечения.

При сравнении частоты осложнений у пациентов в группах лапароскопической пиелопластики и открытой пиелопластики с истмотомией статистически достоверной разницы в результатах пиелопластики не получено ( p =0,06, уровень статистической значимости 95%). При сравнении результатов в группах лапароскопической пиелопластики и открытой пиелопластики без истмотомии так же не получено статистически значимых различий ( p =0,34, уровень статистической значимости 95%). В таблице 2 представлено количество осложнений в группах пациентов, разделенных по методу дренирования мочевых путей.

При сравнении результатов в группах с разными методами дренирования мочевых путей достоверной разницы в частоте возникновения осложнений не получено.

Мы достоверно смогли установить наличие стеноза в пиелоуретеральном соединении (ПУС) как причину гидронефроза в 72 случаях (64,3%). Наличие аберрантного сосудa, как причина ОПС выявлено

Таблица 1. Метод оперативного лечения и частота осложнений

Table No. 1. Method of surgical treatment and frequency of complications

Параметры Parameters	Лапароскопическая пиелопластика без истмотомии Laparoscopic pyeloplasty without isthmotomy	Открытая пиелопластика с истмотомией Open pyeloplasty with isthmotomy	Открытая пиелопластика без истмотомии Open pyeloplasty without isthmotomy
Число операций, n Number of surgeries, n	69	21	22
Частота осложнений, n Frequency of complications, n (%)	16 (23,1)	1 (4,7)	3 (13,6)

Таблица 2. Методы дренирования и частота осложнений Table 2. Drainage methods and frequency of complications

Метод дренирования Drainage method Стент Stent Нефростома Nephrostomy Пиелопластический катетер Pyeloplasty catheter Бездренажная пиелопластика Drainless pyeloplasty Число операций, n Number of surgeries, n 65 32 10 5 Частота осложнений, n Frequency of complications, n (%) 10 (15,3) 6 (18,7) 4 (40) 0 (0) в 26 случаях (23,2%). Высокое отхождение мочеточника констатировано в 14 случаях (12,5%).

Результативность при выполнении первичной пиелопластики в нашем исследовании составила 92,9%. Средний размер лоханки после оперативного лечения при контрольном обследовании через 3-12 месяцев составлял 13,6 мм. Возникло 2 осложнения I степени и 18 осложнений IIIb степени по классификации Clavien-Dindo. В 8 случаях (7,1%) отмечен рецидив ОПС.После выполнения повторной пиелопластики получены хорошие результаты у всех 8 пациентов при контрольном обследовании через 6-12 месяцев.

ОБСУЖДЕНИЕ

Подковообразная почка – наиболее распространенная врожденная аномалия слияния мочевых путей, сочетающая в себе три аномалии: эктопию, мальрота-цию и сосудистые аномалии. Этот порок развития возникает между 4-й и 8-й неделями гестации, вследствие аномального слияния по средней линии мета-нефротической бластемы [7]. U-образная форма ПП образуется в результате медиального сращения почек, расположенных симметрично по обе стороны от позвоночного столба и выявляется в большинстве случаев (90%). Местоположение ПП варьирует в ходе нормального эмбриологического подъема почки,но чаще всего она расположена ниже (нижний полюс на уровне бифуркации аорты), поскольку перешеек не позволяет подняться выше места отхождения нижней брызжеечной артерии.Почечные артерии могут отходить от аорты,подвздошных артерий и нижней брыз-жеечной артерии [8]. Примерно у трети больных с ПП имеется нормальное кровоснабжение почек, но у остальных 2/3 встречается от 1 до 3 артерий, отходящих от аорты к почке, а также существуют добавочные сосуды, питающее непосредственно перешеек [7]. ПП встречается у 1 на 400-800 живорожденных и чаще у мужчин, чем у женщин в соотношении 2:1 [9]. Наиболее распространенной сопутствующей патологией при ПП является обструкция пиелоуретерального соединения. Предрасполагающими факторами для развития ОПС ПП являются высокое отхождение мочеточника от почечной лоханки,его аномальное пересечение перешейка ПП и наличие аберрантных сосудов [8].

При открытом хирургическом лечении ОПС ПП в литературе сообщалось о пересечении перешейка с последующей нефропексией ипсилатеральной почки и расчленяющей пиелопластикой. Считалось, что пересечение перешейка и нефропексия позволяют почкам занять более выгодное анатомическое положение, что сохраняет проходимость восстановленных мочевых путей [10, 11]. Впервые против выполнения ист-мотомии при пластике ПУС для купирования обструкции при ПП выступили W .R. Pitts Jr. и E.C. Muecke в 1975 году [12]. В 1999 году T. Shuster и со-авторы,выполняя открытую расчленяющую пиелопластику без пересечения перешейка ПП забрю-

Таблица 3. Научные публикации по теме «Обструкция пиелоуретерального сегмента у детей с подковообразной почкой»

Table 3. Scientific publications on the topic «Obstruction of the pyeloureteral segment in children with a horseshoe kidney»

Авторы Authors Год Year Количество оперированных почечных единиц Number of operated renal units Осложнения, % Complications, % Результативность, % Effectiveness, % Schuster T. И соавт. [1] 1999 10 0 100 S. Faddegon и соавт. [15] 2012 4 0 100 T. Blank и соавт. [4] 2014 10 0 100 S.S. Panda и соавт. [16] 2014 8 12,5 100 P. Shadpour и соавт. [17] 2015 8 20 93,3 P. Moscardi и соавт [9] 2016 6 16,7 100 C. Bleve и соавт. [8] 2017 3 0 100 C. Esposito и соавт. [19] 2019 11 нет данных 95,8 M.I.A. Elmaadawy и соавт. [21] 2021 20 0 100 Z. Shao и соавт. [22] 2023 31 19,4 80,6 Настоящее исследование 2024 112 17,8 92,9 шинным доступом при ОПС ПП, пришли к выводу, что пиелопластика без истмотомии эффективна [1]. M. Nishi и соавт. при ретроспективном анализе 5 случаев ОПС ПП,которым выполнялась лапароскопическая расчленяющая пиелопластика по Anderson-Hynes без пересечения перешейка ПП, пришли к выводу, что пересечение перешейка можно избежать во многих, если не во всех случаях ОПС, связанного с ПП [5]. Первая лапароскопическая пиелопластика при ОПС ПП была выполнена в 1996 году [13]. К настоящему времени есть небольшое число публикаций по данному вопросу у детей,в таблице 3 представлены серии с наибольшим количеством наблюдений.В ряде публикаций имеются сообщения о единичных наблюдениях [7, 18].

В нашем ретроспективном мультицентровом исследовании мы получили положительные результаты первичной пиелопластики у 92,9% пациентов, что сопоставимо с мировыми литературными данными результативности операции Anderson-Hynes у детей без аномалии слияния почек [23, 24].

При обзоре литературы по вопросу методов дренирования мочевых путей при выполнении пиелопластики у пациентов с ОПС подковообразной почки имеется небольшое количество сообщений (табл. 4).

В литературе зависимость осложнений пиелопластики у пациентов с ОПС при ПП от методов дренирования ранее прицельно не обсуждалась. При открытых операциях чаще использовали либо бездренажную методику, либо нефростому и наружный стент мочеточника. В последнее время при лапароскопической пиелопластике и роботической пиелопластике предпочитают установку внутреннего стента [21, 22]. В нашем исследовании мы не получили достоверной разницы в частоте возникновения осложнений при различных методах дренирования мочевых путей. В представленных выше работах так же не сообщалось о зависимости результатов пиелопластики от метода дренирования.

До настоящего времени лапароскопическая пиелопластика у детей остается достаточно сложным оперативным вмешательством из-за малого объема

Авторы Authors Количество наблюдений Number of observations Метод оперативного лечения Method of surgical treatment Метод дренирования Drainage method Осложнения Complications S.S. Panda и соавт. 2014 г. [16] 8 Открытая пиелопластика Anderson-Hynes с истмотомией и нефропексией Open Anderson-Hynes pyeloplasty with isthmotomy and nephropexy Трансанастомически установлен стент из питательной трубки + паранефральный дренаж A stent from a feeding tube was installed transanastomically + paranephric drainage 1 случай обструкции – пункционная нефростомия 1 case of obstruction – puncture nephrostomy C. Bleve и соавт. 2017 г. [8] 3 Лапароскопическая вазопексия без расчленяющей пиелопластики Laparoscopic vasopexy without dismembering pyeloplasty Бездренажная методика Drainage-free 7technique Осложнений не возникло No complications arose M.I.A. El-maadawy и соавт. 2021 г. [21] 20 Открытая пиелопластика (ОП) – 6, лапароскопическая пиелопластика (ЛП) – 10, робот-ассистированная лапароскопическая пиелопластика (РАЛП) – 4 Open pyeloplasty (OP) – 6 laparoscopic pyeloplasty (LP) – 10, robotic-assisted laparoscopic pyeloplasty (RALP) – 4 паранефральный дренаж ЛП – JJ стент. РАЛП – JJ стент OP – perinephric drainage LP – JJ stent RALP – JJ stent Осложнений не возникло No complications arose Z. Shao и соавт. 2023 г. [22] 31 Открытая пиелопластика (ОП) – 16 Лапароскопическая пиелопластика (ЛП)– 15 Open pyeloplasty (OP) – 16, Laparoscopic pyeloplasty (LP) – 15 ОП – нефростомическая трубка и наружный стент мочеточника ЛП – JJ стент OP – nephrostomy tube and external ureteral stent LP – JJ stent ОП: ИМВП 6,3% (1 случай), реобструкция 6,3% (1 случай). ЛП ИМВП 20% (3 случая), реобструкция 6,7% (1 случай) OP: UTI 6.3% (1 case), reobstruction 6.3% (1 case). LP UTI 20% (3 cases), reobstruction 6,7% (1 case) операционного пространства,тонкости и нежности анатомических структур ребенка, а также необходимости выполнения интракорпорального шва и вариабельности анатомических причин возникновения обструкции. Мы убеждены, что выполнение истмото-мии при ОПС ПП не только не обязательно,а совершено не нужно ввиду риска развития интраоперационного кровотечения,необходимости более широкой и травматичной мобилизации почки, нежели при классическом выполнении пластики пиелоуретрального сегмента по Anderson-Hynes при ОПС без аномалии слияния почек.

ВЫВОДЫ

На сегодняшний день следует отдавать предпочтение малоинвазивному методу лечения у детей,даже при таком сложном пороке развития как гидронефро-тическая трансформация подковообразной почки, принимая во внимание сопоставимые результаты с открытым методом лечения и безусловные преимущества лапароскопического доступа в виде ранней реабилитации ребенка,минимального болевого синдрома и косметичности данного метода.

ИШАТУРА/ШИИШ

(99)80444-0

Сведения об авторах:

Каганцов И.М. – д.м.н., доцент, заведующий научно-исследовательской лабораторией хирургии врожденной и наследственной патологии НМИЦ им. В.А. Алмазова; Санкт-Петербург, Россия; РИНЦ Author ID 333925,

Пелих К.И. – детский хирург, детский уролог-андролог хирургического отделения Детской городской больницы № 22; Санкт-Петербург, Россия;

РИНЦ Author ID 1160880,

Дубров В.И. – д.м.н., руководитель республиканского центра детской урологии, заве дующий отделением урологии 2-й городской детской клинической больницы; Минск, Республика Беларусь; РИНЦ Author ID 992119,

Сизонов В.В. – д.м.н., доцент; профессор кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека (с курсом детской урологии-андрологии) Ростовского Государственного медицинского университета Минздрава России; заведующий детским уроандрологическим отделением областной детской клинической больницы; Ростов-на-Дону, Россия; РИНЦ Author ID 654328,

Бондаренко С.Г. – к.м.н., заведующий отделением детской урологии клинической больницы скорой медицинской помощи № 7, Волгоград, Россия;

РИНЦ Author ID 194748,

Агзамходжаев С.Т. – д.м.н., руководитель отдела урологии Национального детского медицинского центра, заведующий кафедрой урологии, детской урологии

Ташкентского педиатрического медицинского института; Ташкент, Узбекистан; РИНЦ Author ID 1140106,

Абдуллаев З.Б. – к.м.н., заведующий отделением урологии Национального детского медицинского центра, ассистент кафедры урологии и детской урологии Ташкентского педиатрического медицинского института, Ташкент, Узбекистан; РИНЦ Author ID 932141,

Чокля Д.И. – Заведующий урологическим отделением Республиканской детской клинической больницы г. Сыктывкар, Россия;

Филиппов Д.В. – к.м.н., доцент, заведующий хирургическим отделением Детской городской больницы № 22; Санкт-Петербург, Россия; РИНЦ Author ID 1180396,

Ротько Н.В. – врач уролог, андролог отделения урологии УЗ 2-й городской детской клинической больницы; Минск, Республика Беларусь;

Кашина Е.А. – младший научный сотрудник НИЛ хирургии врожденной и наследственной патологии НМИЦ им. В. А. Алмазова Минздрава России;

РИНЦ Author ID 1141522,

Вклад авторов:

Каганцов И.М. – концепция исследования, научное редактирование, написание рукописи, 10%

Пелих К.И. – концепция исследования, написание рукописи, 10%

Дубров В.И. – анализ клинических материалом, обработка литературных данных, 9% Сизонов В.В. – анализ клинических материалом, обработка литературных данных, 9% Бондаренко С.Г. – анализ клинических материалом, обработка литературных данных, 9% Агзамходжаев С.Т. – анализ клинических материалом, обработка литературных данных, 9% Абдуллаев З.Б. – анализ клинических материалом, обработка литературных данных, 9% Чокля Д.И. – анализ клинических материалом, обработка литературных данных, 9% Филиппов Д.В. – анализ клинических материалом, обработка литературных данных, 9% Ротько Н.В. – анализ клинических материалом, обработка литературных данных, 9%

Кашина Е.А. – анализ клинических материалом, обработка литературных данных, 8%

Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование: Статья подготовлена без финансовой поддержки.

Статья поступила: 03.02.25

Результаты рецензирования: 17.04.25

Исправления получены: 26.06.25

Принята к публикации: 17.09.25

Information about authors:

Kagantsov I.M. – Dr. Sci., Associate Professor, Head of the Research Laboratory of Surgery of Congenital and Hereditary Pathology of the Almazov NMIC; Saint-Petersburg,

RSCI Author ID 333925,

Pelikh K.I. – pediatric surgeon, pediatric urologist-andrologist of the surgical department of Children's City Hospital No. 22; Saint-Petersburg, Russia; RSCI Author ID 1160880,

Dubrov V.I. – Dr. Sci., Head, Urological Division, Minsk 2nd City Children Clinical Hospital; Minsk, Republic of Belarus; RSCI Author ID 992119,

Sizonov V.V. – Dr. Sci., Assoc. Prof.; Dept. of Urology and Human Reproductive Health (with Pediatric Urology and Andrology Course), Rostov State Medical University;

Pediatric Urological and Andrological Division, Rostov-on-Don Regional Children’s Clinical Hospital; Rostov-on-Don, Russia; RSCI Author ID 654328,

Agzamkhodzhaev S.T. – Dr. Sci., senior consultant of the urology department of the National Children's Medical Center, chief of the department of urology, pediatric urology of the Tashkent Pediatric Medical Institute. Tashkent, Uzbekistan; RSCIAuthor ID 1140106;

Abdullaev Z.B. – PhD, Head of the Department of Urology of the National Children's Medical Center, Assistant of the Department of Urology and Pediatric Urology of the Tashkent Pediatric Medical Institute, Tashkent, Uzbekistan; RSCI Author ID: 932141,

Filippov D.V. – PhD, head of the surgical department of Children's City Hospital No. 22;

Saint-Petersburg, Russia; RSCI Author ID 1180396,

KashinaE.A. – Junior Researcher,Research Laboratory ofSurgery of Congenital and Hereditary Pathology of National MedicalResearch Center named after. V. A. Almazovofthe Ministry of Health of Russia; RSCI Author ID 1141522,

Authors’ contributions:

Kagantsov I.M. – study concept, scientific editing, manuscript writing, 10%

Pelikh K.I. – study concept, manuscript writing, 10%

Dubrov V.I. – analysis of clinical data, literature review, 9%

Sizonov V.V. – analysis of clinical data, literature review, 9%

Bondarenko S.G. – analysis of clinical data, literature review, 9%

Agzamkhodzhaev S.T. – analysis of clinical data, literature review, 9%

Abdullaev Z.B. – analysis of clinical data, literature review, 9%

Choklya D.I. – analysis of clinical data, literature review, 9%

Filippov D.V. – analysis of clinical data, literature review, 9%

Rotko N.V. – analysis of clinical data, literature review, 9%

Kashina E.A. – analysis of clinical materials, processing of literary data, 8%

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Financing. The article was made without financial support.