Результаты пошаговой реваскуляризации миокарда у больных с острым коронарным синдромом и многососудистым поражением: раннее выполнение аортокоронарного шунтирования после стентирования с использованием голометаллических стентов



Сегодня невозможно себе представить лечение ишемической болезни сердца (ИБС) без использования современных инвазивных технологий – хирургических или эндоваскулярных [1–3]. Согласно результатам рандомизированных исследований, выполнение реваскуляризации миокарда любым методом улучшает среднесрочный и долгосрочный прогнозы у пациентов всех групп, независимо от анатомо-морфологических особенностей поражения коронарного русла [4]. В настоящее время не возникает дискуссий о необходимости проведения экстренной эндоваскулярной реваскуляризации клинико-зависимой артерии (КЗА) методом стентирования коронарных артерий (чрескожные коронарные вмешательства ЧКВ) у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) [5, 6]. Однако остаются вопросы относительно предпочтительного метода полной реваскуляризации миокарда (аортокоронарное шунтирование АКШ или ЧКВ) у вышеуказанной группы пациентов. Главной проблемой эндоваскулярной реваскуляризации миокарда является более высокая частота повторных реваскуляризаций в отдаленном периоде по сравнению с АКШ [7, 8]. Их ведущими причинами являются рестеноз и поздний тромбоз коронарных стентов, частота которых зависит от типа и поколения используемых стентов [9, 10]. Несмотря на рекомендации Европейского общества кардиологов по реваскуляризации миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла, регламентирующие применение только коронарных стентов с лекарственным покрытием [11], в Российской Федерации все еще достаточно часто устанавливаются голометаллические коронарные стенты. Именно поэтому проблема эффективности хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов после ЧКВ с применением голометаллических стентов остается актуальной.

Основной задачей исследования стало сравнение отдаленных результатов АКШ, проведенного в ранние сроки после стентирования по поводу ОКС КЗА голометаллическими стентами, с результатами АКШ у больных ИБС, основанными на данных мета-анализа.

Материал и методы

Оценены долгосрочные результаты двухлетнего наблюдения пошагового лечения 97 больных с ОКС и многососудистым поражением, которым на первом этапе выполнено ЧКВ КЗА по экстренным показаниям, а затем в срок до 90 суток АКШ.

Первым этапом проведена неполная реваскуляризация с использованием голометаллических стентов («Синус», Ангиолайн, Россия) по причине ОКС, вторым этапом полная функциональная реваскуляризация миокарда методом АКШ в срок до 90 дней после ЧКВ. Критериями исключения являлись: возраст менее 18 и более 80 лет, ранее имплантированные коронарные стенты, отсутствие приверженности или наличие противопоказаний к приему антикоагулянтов и/или дезагрегантов, онкологические заболевания, заболевания системы крови, хроническая почечная недостаточность, низкая фракция выброса левого желудочка (>30%), наличие сопутствующей патологии, требующей оперативного лечения, невозможность выполнения АКШ, тяжесть поражения коронарного русла по шкале Syntax менее 22 баллов и более 33 баллов. По данным холтеровского мониторирования, у всех пациентов после ЧКВ КЗА имелись ишемические изменения миокарда.

Наблюдение за пациентами после АКШ осуществлялось на госпитальном и амбулаторном приемах каждые 3 мес. в течение 2 лет. Проводился мониторинг для оценки комбинированных конечных точек MACE (Major Adverse Cardiovascular Events сердечно-сосудистая смертность, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения) и MACCE (Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular Events сердечно-сосудистая смертность, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, повторная реваскуляризация).

Средний возраст пациентов ( n =97) составлял 59,8±6,5 лет, 86% пациентов были мужчинами. Сорока четырем больным (45,4%) основной группы проведено ЧКВ КЗА по поводу ОКС с подъемом сегмента ST, 53 (54,6%) – без подъема сегмента ST. В группе пациентов была выявлена следующая распространенность сопутствующих заболеваний: 92 (95%) пациента страдали гиперлипидемией, 94 (97%) - артериальной гипертензией, 93 (96%) – стенокардией напряжения III–IV функционального класса по классификации стенокардии Канадского кардиологического общества, 18 (19%) - сахарным диабетом, 46 (47%) -генерализованным атеросклерозом, 30 (31%) – инфарктом миокарда в анамнезе, у 29 (30%) пациентов определена приверженность табакокурению. Фракция выброса левого желудочка после ЧКВ КЗА равнялась 56±8%.

У всех больных отмечалось трехсосудистое поражение коронарного русла, тяжесть которого составляла 25 [24; 29] баллов по шкале SYNTAX. Передняя нисходящая артерия являлась КЗА у 33 (34%), огибающая артерия - у 31 (32%), правая коронарная артерия - у 33 (34%) пациентов. Для реваскуляризации КЗА требовалось 1,15±0,5 стентов; длина стентированного участка – 26±7,5 мм, диаметр стентов – 3,1±0,5 мм. Критерии успешности ЧКВ: резидуальный стеноз не более 10%, исчезновение объективных и субъективных симптомов острой ишемии миокарда после интервенции. Время до выполнения полной реваскуляризации от момента ЧКВ КЗА составляло 64±17 дней. Пациенты перед выполнением ЧКВ получали нагрузочную дозу клопидогреля, им назначались бета-блокаторы, ацетилсалициловая кислота, статины и ингибиторы ангиотензин-превращаю-щего фермента.

Клинико-демографические показатели основной группы были статистически сопоставимы с группой сравнения (усредненные данные на основе мета-анализа S.N. Hoffman) [12].

Статистическая обработка проводилась в программе STATISTICA 13.3 (StatSoftInc., США). Результаты представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения ( M ± SD ) при нормальном распределении, медианой с интерквартильным размахом в виде 25- и 75-го процентилей при асимметричном распределении. Тип распределения количественных переменных оценивался по критерию Колмогорова–Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Данные сравнивались с использованием оценки значения двустороннего 95%-го доверительного интервала разницы полученных неблагоприятных событий, исходя из выбранного дизайна non-inferiority. Граница не меньшей эффективности [δ] – 0,1 [13, 14]. Статистическая значимость устанавливалась при вероятности ошибки первого типа p >5%.

Результаты и обсуждение

За время наблюдения зафиксировано два события сердечно-сосудистой смертности из-за острого инфаркт миокарда, которые произошли в интервале от 9 до 12 мес. после полной реваскуляризации. Возврат клиники стенокардии у 14 пациентов (14,4%) потребовал повторной реваскуляризации. Частота событий MACE (сердечно-сосудистая смертность, нелетальные острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения) равнялась 0,0206 [95%-й доверительный интервал: 0,0057; 0,0721], частота MACCE (сердечно-сосудистая смертность, нелетальные острый инфаркт миокарда или острое нарушение реваскуляризация) – 0,1443 [95%-й доверительный интервал: 0,0880; 0,2278]. Клиническая неэффективность АКШ в группе сравнения по показателям MACE и MACCE равнялись 0,019 и 0,24 соответственно [12].

Согласно критериям non-inferiority, при статистическом анализе частот событий MACE и MACCE по стратегии пошагового лечения хирургическая реваскуляризация коронарного русла в ранние сроки после стентирования КЗА голометаллическими стентами у больных с ОКС и многососудистым поражением эквивалентна АКШ по критерию MACE и уступает АКШ по критерию MACCE.

Вышеприведенные данные демонстрируют, что АКШ, выполненное в ранние сроки после стентирования КЗА голометаллическими стентами по поводу ОКС, по отдаленным результатам сопоставимо стратегии классической хирургической реваскуляризации с учетом основных критериев безопасности (сердечно-сосудистая смерть, большие сосудистые события), однако значимо уступает по критерию эффективности (повторные реваскуляризации).

Ведущей причиной высокой частоты повторных реваскуляризаций явился рестеноз в зоне стентирования КЗА, что связано с применением голометаллических коронарных стентов. Согласно исследованиям, проведенным ранее [15, 16], и метаанализам [17, 18], уровень повторных реваскуляризаций при использовании голометаллических стентов достигает 25%. В плане обсуждения данной проблемы большой интерес пред- ставляют результаты Norwegian Coronary Stent Trial (NORSTENT) [19] – крупнейшего исследования, сравнивающего результаты ЧКВ с имплантацией голометаллических и стентов с лекарственным покрытием. Сходные данные по частотам повторных реваскуляризаций были получены и в проводимом нами исследовании – 14,4 и 14,5% соответственно. Следовательно, неудовлетворительные результаты пошаговой стратегии объясняются неудовлетворительными результатами первого этапа (ЧКВ), которые обусловлены использованием голометаллических коронарных стентов. Применение современных стентов 3-го поколения с лекарственным покрытием, вероятно, явилось бы решением этой проблемы. Согласно результатам исследований, даже установка стентов 2-го поколения с лекарственным покрытием статистически значимо уменьшала необходимость повторных реваскуляризаций [19–21]. Другим решением проблемы может быть обязательное наложение анастомоза с имплантацией голометаллических стентов дистальнее стентированного участка коронарного русла во время выполнения АКШ, что, вероятно, также улучшит показатели, приблизив их к результату АКШ.

Выводы

Хирургическая реваскуляризация коронарного русла в ранние сроки после стентирования КЗА голометаллическими стентами у больных с ОКС и многососудистым поражением эквивалентна АКШ по критерию MACE и уступает АКШ по критерию MACCE из-за высокой частоты повторной реваскуляризации.