Результаты повторных антирефлюксных операций по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Многочисленными клиническими исследованиями установлено, что частота встречаемости послеоперационного рецидива после антирефлюксной коррекции составляет 3-12%, а при гигантских грыжах может возрастать до 30%. Возврат клинической сим- птоматики рефлюкс-эзофагита, чаще всего возникает в срок от 1 до 3 лет после операции [2, 5].

Наиболее распространенными методами вмешательств при ГПОД являются различные виды фундопликаций и эзофагокрурропластики [1, 6]. Характерной особенностью этих операций является то, что при вмешательстве осуществляется наложение швов на уже дегенеративно измененные и подвергшиеся разволокнению ножки диафрагмы. В результате ткани прорезываются, создаются условия для миграции ранее наложенной фундопликационной манжеты в заднее средостение с формированием параэзофагеальной грыжи или развитием рецидива аксиальной грыжи. Попытка наложить швы при эзо-фагокруррорафии на неизмененные ткани, захватывая при этом как можно большие порции диафрагмальных ножек, может привести к стойкой дисфагии, в связи с чрезмерным сужением пищеводного отверстия диафрагмы [7]. У большей части больных при повторных вмешательствах можно выявить анатомофизиологические причины рецидива патологии: ротацию или миграцию фундопликационной манжетки в средостение, развитие параэзофагеальной грыжи, слишком маленькие размеры фундопликационной манжетки [3, 7, 8].

В последнее время широкое распространение в качестве альтернативы натяжным методам операций при ГПОД получила пластика полимерными эндопротезами. По данным литературы, применение синтетических протезов привело к выраженному снижению частоты послеоперационных рецидивов [6, 9].

Цель : провести ретроспективный анализ результатов повторных антирефлюксных вмешательств при рецидивных ГПОД.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов хирургических вмешательств у 38 пациентов, проходивших лечение в Дорожной клинической больнице г. Саратова, по поводу рецидивных ГПОД в период с 2008 по 2015 г. Возраст исследуемых колебался от 23 до 70 лет. Все больные по виду выполненного оперативного вмешательства были разделены на три группы (табл. 1).

			Таблица 1
	Объем оперативного вмешательства
№	Метод операции	Количество пациентов
группы		Абс.	%
1	Тупе	22	57,9
2	Тупе+Аллопластика	13	34,2
3	Гастропексия по Кунату-Хиллу	3	7,9

В качестве предоперационной диагностики все пациенты были полностью обследованы в стационаре. В стандарт обследования входили следующие виды контроля: общеклинические анализы, по-липозиционное рентгенологическое исследование пищевода с пассажем бариевой взвеси, эзофагога-строскопия, УЗИ органов брюшной полости, а также 24-часовая рН-метрия.

Все изучаемые группы пациентов были сопоставимы по возрасту, длительности заболевания и сопутствующей соматической патологии; женщин было 29 (76,3%), мужчин 9 (23,7%). Степень выраженности рефлюкс-эзофагита (РЭ) определялась при эндоскопическом исследовании по классификации Savary — Miller (1978 г.). Рефлюкс-эзофагит I степени установлен у 27 больных (71,0%); II степени у 9 больных (23,7%); III степени у 2 больных (5,3%). При рН-метрическом исследовании анацидное состояние выявлено у 7,9% больных, нормацидное у 10,5%, ги-поацидное у 57,9%, гиперацидное у 23,7% больных. Признаки гастроэзофагеального рефлюкса отмечены у большинства исследуемых (82,4%).

На основании проведенного клинико-инструментального обследования сформулированы следующие показания к повторному оперативному вмешательству:

наличие экстрапищеводных проявлений реф-люкс-эзофагита (кардиальных и бронхолегочных) — 7 пациентов;

рецидив клинической симптоматики и осложнения рефлюкс-эзофагита (язвы, стриктуры, пищевод Барретта) — 31 пациент.

Всем исследуемым пациентам оперативное вмешательство выполнялось с использованием малоинвазивных видеоассистированных технологий. Техника выполнения всех фундопликационных операций включала эзофагокруррорафию. Лапароскопическая фундопликация по Тупе выполнена 22 пациентам, сочетание фундопликации по Тупе с аллопластикой — 13 пациентам, в трех случаях операцией выбора явилась лапароскопическая гастропексия по Кунату — Хиллу. Симультанные оперативные вмешательства выполнены двум пациентам (5,3%) первой исследуемой группы по поводу сопутствующей желчекаменной болезни и одному пациенту (2,6%) второй исследуемой группы по поводу сопутствующей грыжи передней брюшной стенки.

С целью профилактики стойкой послеоперационной дисфагии из-за чрезмерного сужения пищеводного отверстия диафрагмы наложение фундоплика-ционных манжет и круррорафия выполнялись после предварительно заведенного в желудок зонда. В качестве синтетического экспланта нами использовался монофиламентный композиционный (50% монокрил, 50% полипропилен) эндопротез «Ультрапро» фирмы Ethicon.

Характер клинической симптоматики после оперативного лечения, а также влияние антирефлюкс-ных операций на образ жизни и оценку пациентом эффективности результатов лечения, были изучены при проведении анкетирования по шкале-вопроснику Visick (1948 г.).

Итоговая статистическая обработка материала исследования осуществлена при помощи пакета прикладных программ Stat Soft Statistica 6.0. Нормаль- ность распределения оценивалась в соответствии с критерием Шапиро — Уилка. Для данной выборки характерно нормальное распределение. Элементы описательной статистики представлены как M±σ, где М — средняя арифметическая, σ — стандартное отклонение. Ряд показателей выражены в абсолютных величинах или в процентном соотношении. Статистическая значимость различий показателей в разных исследуемых группах определялась с использованием критерия Стьюдента. Различия между значениями считались значимыми при p<0,05.

Результаты. Случаев летальных исходов не было. На 2–3 сутки после операции у двух пациентов в первой и у одного пациента в третьей исследуемых группах выявлено умеренное повышение показателей диастазы в моче и сывороточной амилазы в крови, что нами расценено как проявление реактивного панкреатита. На фоне проведенной комплексной инфузионно-спазмолитической терапии отмечена нормализация показателей биохимии крови. У большей части исследуемых на 1–3 сутки после операции отмечены явления серозного плеврита, который купировался самостоятельно на 3–5 сутки у всех исследуемых. Дисфагические расстройства отмечены при употреблении холодной или твердой пищи у 24 пациентов во всех исследуемых группах (63% больных). Дисфа-гические явления после выполненной фундопликации по Тупе выявлены у 15 больных (68,2%), после фундопликации в сочетании с аллопластикой у 7 пациентов (53,8%), после гастропексии по Кунату — Хиллу у 2 пациентов (66,7%). Дисфагия купирована самостоятельно к концу первой недели после вмешательства. У одного пациента из третьей исследуемой группы

(33,3%) сохраняющиеся дисфагические расстройства потребовали назначения пероральных прокинетиков (мотилиум, церукал) (табл. 2).

На наш взгляд, столь высокие показатели частоты послеоперационной дисфагии связаны не столько с чрезмерной степенью натяжения тканей при формировании фундопликационной манжетки или же излишним сужением пищеводного отверстия диафрагмы при выполнении круррорафии, сколько с посттравматическим парезом ветвей блуждающего нерва во время самой операции.

Результаты оперативных вмешательств прослежены в срок до трех лет. Через 2 года после антиреф-люксной операции у одного больного первой исследуемой группы нами выявлено явление диспепсии в виде частых срыгиваний воздухом, метеоризма. Через 3 года после вмешательства диспепсия выявлена у двух пациентов первой исследуемой группы (9%), у двух пациентов второй группы (15,4%) и у одного пациента третьей исследуемой группы (33,3%), что потребовало назначения ветрогонных препаратов и прокинетиков.

Через год после вмешательства нами выявлен рецидив ГПОД у одного пациента первой исследуемой группы (4,5%) — параэзофагеальная ГПОД. К концу второго года наблюдения рецидив ГПОД выявлен у одного пациента первой исследуемой группы (4,5%) и одного пациента третьей исследуемой группы (33,3%). Через 3 года после операции признаки рецидива заболевания выявлены еще у одного пациента первой группы (4,5%) — аксиальная ГПОД (табл. 3).

Таблица 2

Сравнительное течение раннего послеоперационного периода

Показатель	Метод операции
	По Тупе	По Тупе + аллопластика	Гастропексия по Кунату–Хиллу
Длительность стационарного лечения, дни (М±σ)	7,9±1,5	8,4±1,6	8,1±1,8
Длительность операции, мин (М±σ)	72±9,8	95±12,4	62±11,6
Реактивный панкреатит, n/%	2/9,1	-	1/33,3
Дисфагия, n/%	15/68,2	7/53,8	2/66,7
Дыхательные осложнения, n/%	13/59,1	6/46,1	1/33,3
Гастростаз, n/%	-	-	-
Острая кишечная непроходимость, n/%	-	-	-

П р и м еч а н и е : n — абсолютное число, М — среднее значение, σ — среднее квадратическое отклонение.

Таблица 3

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения ГПОД, n/%

Метод операции		Рецидив ГПОД	Дисфагия	Диспепсия	Синдром Бергмана	Дискинезии ЖКТ
Лапароскопическая	1 год	1/4,5	0	0	0	0
фундопликация по Тупе (n=22)	2 года	1/4,5	0	1/4,5	0	0
	3 года	1/4,5	0	2/9,1	0	0
Лапароскопическая	1 год	0	0	0	0	0
фундопликация по Тупе + аллопластика (n=13)	2 года	0	0	0	0	0
	3 года	0	0	2/15,4	0	0

Окончание табл. 3

Метод операции		Рецидив ГПОД	Дисфагия	Диспепсия	Синдром Бергмана	Дискинезии ЖКТ
	1 год	0	0	0	0	0
Гастропексия по Кунату — Хиллу (n=3)	2 года	1/33,3	0	0	0	0
	3 года	0	0	1/33,3	0	0

П р и м еч а н и е : n — абсолютное число пациентов.

Таблица 4

Оценка результатов хирургического лечения больных по шкале Visick

Оценка		Метод операции
		Фундопликация по Тупе		Фундопликация по Тупе + аллопластика		Гастропексия по Кунату — Хиллу
		n	%	n	%	n	%
	1 год	6	27,3	4	30,7	1	33,3
Отлично	2 года	4	18,2	3	23	0	0
	3 года	2	9	2	15,4	0	0
	1 год	15	68,2	9	69,2	2	66,7
Хорошо	2 года	11	50	8	61,5	1	33,3
	3 года	11	50	6	46,1	1	33,3
	1 год	1	4,5	0	0	0	0
Удовлетворительно	2 года	6	27,3	2	15,4	1	33,3
	3 года	8	36,4	5	38,5	1	33,3
	1 год	0	0	0	0	0	0
Неудовлетворительно	2 года	1	4,5	0	0	1	33,3
	3 года	1	4,5	0	0	1	33,3

П р и м еч а н и е : n — абсолютное число пациентов.

Данный факт подтвержден наличием в анамнезе специфической симптоматики, а также результатами дополнительных инструментальных исследований (полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода с пассажем бария, эзофагогастроско-пия). В обоих случаях повторного рецидива ГПОД выполнена рефундопликация в сочетании с аллопластикой синтетическим эндопротезом.

Оценка эффективности результатов оперативных вмешательств производилась на основании изучения данных, полученных при анкетировании с использованием модифицированной четырехранговой шкалы Visick. Критерием оценки эффективности антирефлюксного вмешательства при лечении ГПОД явилась прежде всего частота послеоперационного рецидива, а также степень выраженности различных функциональных и органических расстройств, возникающих в различные сроки после операции (табл. 4).

Обсуждение. Среди выполненных нами 345 фундопликаций 38 сопровождались рецидивами заболевания. Анализ литературных источников показывает, что выявление причин рецидива ГПОД, определение показаний или противопоказаний к повторным операциям представляет собой нерешенную задачу хирургии пищевода [1, 5, 10]. Наш анализ причин заболевания позволил выделить три основных фактора, способствующих развитию рецидива ГПОД после выполненного оперативного лечения.

У большей части пациентов при повторных операциях выявляются анатомические предпосылки к формированию рецидива клиники рефлюкс-эзофа-гита: миграция фундопликационной манжетки, несостоятельность, чрезмерное натяжение тканей при формировании желудочной муфты или круррорафии, нарушение техники наложения манжетки. Учитывая данные литературных источников и результаты анализа собственного исследования, считаем, что пластика местными тканями при рецидивной грыже пищеводного отверстия диафрагмы недостаточна для надежного устранения рефлюкс-эзофагита и ГПОД.

Во всех случаях повторного рецидива ГПОД была выполнена рефундопликация в сочетании с ненатяжной пластикой полимерным эндопротезом. В течение двухлетнего периода наблюдений повторного рецидива патологии у данной группы пациентов нами не выявлено.

Заключение. Анализ результатов антирефлюкс-ного хирургического лечения ГПОД с явлениями рефлюкс-эзофагита показал высокую эффективность ненатяжной пластики, с использованием синтетического протеза. Отсутствие рецидива заболевания, минимальное количество послеоперационных функциональных осложнений, относительная мало-инвазивность вмешательства, возможность надежно осуществить пластику даже при дегенеративно-дистрофических изменениях тканей и истинных рецидивах патологии позволяют считать оправданным использование полимерных эндопротезов в хирургическом лечении ГПОД.

Достоверных данных о преимуществе фундопликации по Тупе над более простой в техническом плане гастропексией по Кунату — Хиллу нами не получено (p<0,05).

Методика фундопликации с использованием ненатяжной пластики в антирефлюксной хирургии может считаться операцией выбора при рецидивных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.