Результаты применения комплексной превентивной терапии ранней гипогалактии у родильниц с плацентарной недостаточностью в период гестации

В последние годы частота гипогалактии остается стабильной и диагностируется у 26-80% кормящих матерей [1, 6, 19, 24]. Развитие как ранней (первичной), так и вторичной поздней гипогалактии значительно связано с периодом становления лактации (лактогенезом), который в свою очередь связан с течением беременности, родов, послеродового периода, психосоматическим состоянием женщины [2, 3, 9, 15, 29, 30].

Одним из наиболее распространенных и мало изученных в отношении влияния на лактацию осложнений беременности является плацентарная недостаточность (ПН) [5, 8, 12, 22, 27, 28]. При ПН наблюдается гормональный, метаболический, цитокиновый, гемостатический, иммунологический сдвиг гемостаза, что способствует нарушению подготовки молочных желез к полноценной секреторной деятельности [4, 7, 10, 14, 20, 26].

Частота реализации гипогалактии при ПН чрезвычайно высока – от 70 до 90% [11, 17, 21], что и актуализировало необходимость разработки комплексного метода профилактики данного осложнения послеродового периода.

Цель исследования: оценить результаты комплексного подхода к профилактике нарушений становления лактации у женщин с плацентарной недостаточностью в период гестации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Всего в исследование было включено 210 женщин, беременность которых была осложнена ПН различной степени тяжести. Контрольную группу составили 30 здоровых родильниц с физиологическим течением гестации, родоразрешенных через естественные родовые пути при доношенной беременности.

Родильницы в зависимости от степени тяжести ПН в период гестации и лечебно-профилактических мероприятий для коррекции нарушения становления лактационной функции были разделены на две группы: I группу (основная) составили 114 родильниц, которым проводилась превентивная терапия ранней гипогалактии; II группу (сравнения) – 96 родильниц, отказавшиеся от проведения каких-либо профилактических мероприятий. Основная группа была разделена на две подгруппы: 1а – 72 родильницы с дисфункцией плаценты во время беременности и 1б – 42 родильницы с тяжелыми формами ПН (декомпенсированная ПН (ДПН) и прогрессирующая ДПН) во время беременности. Группа сравнения также была разделена на две подгруппы: 2а – 60 родильниц с дисфункцией плаценты в период гестации и 2б – 36 родильниц с ДПН и прогрессирующей ДПН.

Основная группа и группа сравнения формировались по принципу «случай-контроль» и достоверно не различаются по возрасту, паритету, анамнезу, местности проживания, сроку и способу родоразрешения, состоянию детей при рождении (по степени ЗРП, оценке по шкале Апгар).

Степень тяжести ПН диагностировалась по комплексной балльной шкале оценки степени тяжести ХПН с расчетом итогового показателя

[16, 18, 25]. Для оценки готовности молочных желез к полноценному становлению лактации определяли морфологический тип мазка секрета молочных желез [24]. Выделяли динамичный (первый), свидетельствующий о зрелости молочных желез, переходный (второй) и инертный (третий), свидетельствующие о недостаточной готовности и полной незрелости молочных желез соответственно, морфотипы мазков. Объем необходимого новорожденному молока определялся по формуле Филатова в модификации Зайцевой [6]. Для определения количества молока применялся гравиметрический метод. Содержание в молоке белка, молочного жира и лактозы определяли по В.Ю. Домбровскому [17]. Уровень пролактина (ПРЛ) в сыворотке определяли иммуноферментным методом (коммерческие наборы фирмы «Hoffman La Rosch», Швейцария, для автоматического анализатора Cobas Core II).

Для профилактики нарушения становления лактации применялась комплексная методика, включающая ежедневное дородовое (за 10-14 дней до родоразрешения) и послеродовое сцеживание секрета молочных желез; воздействие видимым инфракрасным поляризованным светом (ВИП-свет) на молочные железы 2 раза в день в течение первых 5 дней послеродового периода (свет лампы Биоптрон направляется под прямым углом на расстоянии 3-4 см на участок ареолы выше соска левой, затем правой молочной железы, экспозиция – 8 мин на одну точку, временной интервал между процедурами в течение дня 3-4 часа, непосредственно перед и после сеанса участок воздействия обрабатывают окси-спреем); прием метоклопрамида по 10 мг 1 раз в день первые 3 дня послеродового периода.

При обработке результатов применялась статистическая программа Statistika 6.0, методы описательной статистики, корреляционного анализа в параметрическом и непараметрическом вариантах. Критическое значение уровня значимости принимали равным 0,05. Оценка значимости различий проводилась с помощью критерия Стъюдента. Для оценки эффективности предлагаемого метода профилактики применяли методы доказательной медицины [13, 23].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Частота различных морфотипов мазка секрета молочных желез в I и II группах родильниц с ПН в период гестации представлена в таблице 1.

Результаты оценки готовности молочных желез к лактации показали, что у здоровых родильниц в подавляющем большинстве наблюдений молочные железы полноценны. У подавляющего большинства родильниц с тяжелыми формами ПН (2б группа) молочные железы не готовы к полноценной лактации (91,7%), лишь у 8,3% родильниц прогноз по физиологическому течению лактогенеза – благоприятный. У родильниц с дисфункцией плаценты (2а группа) неблагоприятный прогноз становления лактации отмечен у 76,6%, благоприятный – у 23,3%. В целом во II группе сравнения неблагоприятный прогноз становления лактации отмечен у 82,3% родильниц, благоприятный – у 17,7%.

Интересные данные получены при обследовании I (основной) группы родильниц, у которых морфологический тип мазка секрета молочных желез определялся на фоне проведения комплексной превентивной терапии, согласно разработанному методу. Полученные данные по диагностике самого неблагоприятного типа мазка (инертный) показали снижение его частоты по сравнению со II группой на 17,9%, при этом соответственно на 17,9% увеличилась частота сомнительного (переходный тип мазка) и благо-

Таблица 1. Частота морфологического типа мазка секрета молочных желез в сравниваемых группах родильниц (абс. числа, %)

Группы родильниц Морфотипы мазка динамичный переходный инертный I группа(n=114) 28 (24,5) 47 (41,3) 39 (34,2) 1а (n= 72) 23 (31,9) 29 (40,3) 20 (27,8) 16 (n= 42) 5 (11,9) 18 (42,9) 19 (45,2) II группа (n= 96) 17 (17,7) 29 (30,2) 50 (52,1) 2 а (n= 60) 14 (23,3) 20 (33,3) 26 (43,3) 26 (n= 36) 3 (8,3) 9 (25) 24 (66,7) Контрольная группа (n= 30) 26 (86,7) 4 (13,3) - приятного (динамичный морфотип) прогноза. Следовательно, уже в динамике проводимого превентивного лечения отмечается большая готовность (зрелость) молочных желез к становлению полноценной лактационной функции.

Оценка гормональной регуляции становления лактации по динамике ПРЛ показала позитивное влияние проводимых профилактических мероприятий как на пульсаторный уровень ПРЛ, так и его базальную секрецию (таблица 2).

На 1-е сутки послеродового периода, до начала светотерапии и приема метоклопрамида, как в I, так и во II группах имелось достоверное снижение базального уровня ПРЛ по сравнению с группой контроля.

На 5-е сутки в I группе, по окончании применения профилактического комплекса, отмечено повышение базального уровня ПРЛ до контрольных значений (P>0,05), при этом стимулированный уровень ПРЛ (через 30 минут после сеанса светотерапии) достоверно превышал содержание ПРЛ у родильниц контрольной группы. На 5-е сутки послеродового периода у родильниц II группы сохранялось достоверное снижение базального уровня ПРЛ по сравнению с контролем.

Суточное количество молока на 5-е сутки послеродового периода у родильниц I группы составило 490±21 мл, во II группе – 299±31 мл и в контрольной группе – 498±35 мл (P1-2 >0,05), при этом не получено достоверных различий по каче- ственному составу молока между родильницами основной и контрольной групп. Достоверные различия по содержанию белка, молочного жира и лактозы получены во II группе родильниц с ПН в период гестации, не получавших превентивного лечения, по сравнению с контрольной группой.

Эффективность превентивной терапии представлена в табл. 3.

Таким образом, применение с профилактической целью дородового и послеродового сцеживания, светотерапии ВИП-светом, метоклопрамида нормализует базальный уровень ПРЛ, стимулирует его пульсаторный уровень, оптимизирует становление рефлекса отделения молока, что благоприятно сказывается на течении лактогенеза, способствует значительному снижению реализации ранней гипогалактии.

ВЫВОДЫ

Плацентарная недостаточность является действующим фактором риска нарушения становления лактационной функции, при этом отмечается положительная ассоциативная связь между степенью тяжести ПН и частотой реализации ранней гипогалактии.

Разработанный метод профилактики ранней гипогалактии является высоко результативным (ЧБНЛ= 1,6, 95% ДИ 1,2 – 2,1; ОШ= 41,9, 95% ДИ 32,4- 50,5), так как комплексность и последова-

Таблица 2. Содержание пролактина в сыворотке крови родильниц групп сравнения в динамике превентивной терапии (М± δ , мМЕ/л)

Группы сравнения	Сутки послеродового периода
	1-е сутки	5-е сутки
1а группа (n =29) - базальный уровень	2736±305**	6694±287
- стимулированный уровень		7234±445**
1б группа (n =22) - базальный уровень	2670±292**	6241±315
- стимулированный уровень		7985±432*,**
2а группа (n =21) - базальный уровень	2691±274**	4926±321**
2б группа (n =18) - базальный уровень	2603±288**	4250±244**
Контрольная группа(n=17)	3820±453	6433±352

* – различия достоверны по сравнению с базальным уровнем ПРЛ (P<0,05);

** – различия достоверны по сравнению с контролем (P<0,05)

Таблица 3. Эффективность разработанного метода профилактики

Группы Количественное выражение эффекта профилактического лечения ЧИЛ, % ЧИК, % ПОП (95% ДИ) ПАП (95% ДИ) ЧБНЛ (95% ДИ) ОШ (95% ДИ) I и II 94,7 30,2 214 (179-236) 64,5 (52-77) 1,6 (1,2-2,1) 41,9 (32-51) 1а и 2а 97,2 36,7 165 (137-189) 60,5 (45-76) 1,65 (1,4-1,8) 60,3 (44-76) 16 и 26 90,5 19,4 366 (328-397) 71,1 (52-91) 1,41 (1,2-1,6) 39,6 (28-51) тельность мероприятий способствуют становлению рефлекса отделения молока, функциональной стимуляции пульсаторного уровня пролактина и стимуляции базального уровня пролактина.