Результаты применения малоинвазивного мошоночного доступа выполнения микрохирургической варикоцелэктомии

арикоцеле — патология, которая определяется у 11,7% взрослых мужчин в общей популяции [1,2] и у 25,4% мужчин, с отклонениями в спермограмме [3].

В настоящее время существует большое количество исследований, результаты которых демонстрируют негативное влияние варикоцеле на качественные и количественные показатели эякулята, увеличение частоты повреждения ДНК сперматозоидов, а также их улучшение после выполнения хирургическои ̆ варико-целэктомии, что в свою очередь способствует повышению вероятности наступления спонтанной беременности [4,5].

В ряде исследовании ̆ зарегистрировано статистически достоверное снижение степени фрагментации ДНК сперматозоидов после выполнения варикоцелэктомии [6].

Актуальность разработки оптимального малоинвазивного, безопасного и высокоэффективного оперативного метода выполнения варикоцелэктомии связана как с кли- ническими, так и медико-экономическими аспектами.

Так, при выполнении варикоце-лэктомии с использованием микрохирургической техники статистически достоверно снижается общая частота развития осложнении ̆ в послеоперационном периоде на 11,5% и возникновения рецидивов заболевания на 1,05% по сравнению с другими методами [7].

Цель исследования – oценка эффективности и безопасности оперативного лечения варикоцеле, с использованием малоинвазивного мошоночного доступа и применением микрохирургической техники.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина за период 2010 – 2018 под наблюдением находились 1920 мужчин, имеющих бесплодный брак и варикоцеле, подтвержденное ультразвуковым методом исследования сосудов органов мошонки с использованием доплерографии. 1750 (91,1%) из них нами было выполнено оперативное вмешательство по поводу наличия варикоцеле и патоспермии по результатам не менее чем двух спермограмм. Помимо стандартного предоперационного обследования, всем пациентам выполнялось определение уровня фолликулстимулирующего гормона (ФСГ), ингибина В.

Возраст мужчин, подвергшихся оперативному лечению, варьировал от 18 до 52 лет (в среднем 28±4,2 года) и все имели бесплодный брак более одного года в анамнезе. Предварительно каждым было подписано информированное согласие на выполнение оперативного лечения.

Методом оперативного пособия у всех пациентов явился способ малоинвазивной микрохирургической варикоцелэктомии мошоночным доступом, с использованием оптического увеличения (4,5 Д и более). Стоит отметить, что данный метод был запатентован коллективом авторов отдела андрологии и репродукции человека НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина [12].

Первым этапом выполнялась проводниковая анестезия по ходу семенного канатика (раствор ропива-каина – 5 мг/мл), а также местная инфильтративная анестезия кожи в области выполнения разреза (раствор ропивакаина – 5 мг/мл) – лате-рально от шва мошонки (raphe scroti). Затем выполнялся линейный разрез кожи (рис. 1) протяженностью в среднем 2-3 см (протяженность разреза определялась конституцией пациента). С использованием оптического увеличения (4,5 Д и более) тупым путем осуществлялось послойное выделение элементов семенного канатика (рис. 2, 3). Ветви лозовидного

Рис.1. Линейный разрез на коже мошонки сплетения селективно выделялись, затем проксимально и дистально перевязывались (викрил 2.0) с последующим рассечением между лигатурами (рис. 4).

Рис.3. Послойный доступ к структурам семенного канатика

Всем пациентам в раннем послеоперационном периоде проводилась эмпирическая антиоксидантная терапия в течение 3-6 месяцев, с последующим наблюдением в течение 12 месяцев, а также ультразвуковым исследованием органов мошонки с доплерографией сосудов и контролем спермограммы через 3, 6 и 12 месяцев.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Большинство (83,9%) обследуемых мужчин имели первичное бесплодие, 308 (16,1%) пациентов имели одного и более детеи ̆ . У 307 (16%) мужчин с первичным бесплодием в анамнезе отмечены беременности у супруги, но не закончившиеся рождением ребенка.

25% пациентов отмечали прогрессирующее ухудшение показате-леи ̆ спермограммы на протяжении нескольких лет.

По результатам спермограммы до оперативного лечения варикоцеле в 91,1% случаев отмечалась па-тоспермия. При этом из них в 37,5% (n=656) случаев имело место терато-зооспермия, 31,3% (n=548) – астено-

Рис.2. Выделение семенного канатика

Рис.4. Селективное выделение и перевязка варикозно расширенных вен гроздьевидного сплетения яичка

зооспермия, 23,4% (n=409) – олигоа-стенотератозооспермия (ОАТ-син-дром) и в 7,8% (n=137) случаев – изолированная олигоспермия.

При цветовом доплеровском картировании сосудов органов мошонки у всех обследуемых (n = 1920) был зарегистрирован патологиче-скии ̆ рефлюкс на высоте пробы Вальсальвы. Из них 1747 (91%) мужчин имели одностороннее и 173 (9%) двустороннее варикоцеле. Изолированного правостороннего варикоцеле зарегистрировано не было. При этом дискомфорт в области мошонки при физическои ̆ нагрузке отмечали 730 (38%) мужчин, уменьшение яичек в объеме на стороне варикоцеле имелось у 499 (26%) пациентов.

По данным гормонального анализа крови повышение средних пока-зателеи ̆ ФСГ до и после хирургического вмешательства не зарегистрировано. Средние показатели ин-гибина В (147±27,5, от 118 до 180) также оставались в пределах его нормальных значении ̆ .

Соответственно, после выполнения операции по поводу варикоцеле в 78,2% (n=1369) случаев в течение 12 месяцев было зарегистрировано статистически значимое качественное и количественное улучшение параметров сперматогенеза ( р <0,05). Отмечено увеличение пока-зателеи ̆ концентрации, общеи ̆ подвижности сперматозоидов, а также уменьшение процента патологических форм сперматозоидов (табл. 1).

В раннем послеоперационном периоде (в течение месяца) пациенты отмечали дискомфорт в области послеоперационной раны и по ходу семенного канатика в 22% (n=385) случаев. Из них только 45% (n=173)

Таблица 1. Показатели спермограммы до и через 3-12 месяцев после оперативного лечения варикоцеле

Показатель До операции Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 12 месяцев Концентрация, млн/мл 13,4 ± 2,1 18,7 ± 3,9 13,4 ± 2,1 23,6 ± 2,8* Общая подвижность сперматозоидов, % 22,3 ± 3,4 33,8 ± 4,1 39,3 ± 5,4 44,5 ± 3,5* Патологические формы сперматозоидов, % 97,2 ± 1 94,2 ± 1 92,1 ± 1 91,5 ± 1* р < 0,05

нуждались в проведении болеутоляющей консервативной терапии таблетированными препаратами из группы нестероидных противовоспалительных средств. Ухудшение качества сексуальнои ̆ жизни зарегистрировано не было. У 5 (0,3%) мужчин отмечено появление реактивного гидроцеле, который в течение месяца самостоятельно купировался. Из них в 4 (80%) случаях потребовалось выполнение однократной аспирации водяночной жидкости под ультразвуковым контролем без дополнительного введения раствора этанола, в одном случае (20%) – проведено оперативное лечение.

При дальнейшем наблюдении в течение 12 месяцев уменьшение объема яичек после оперативного лечения варикоцеле не выявлено ни в одном их наблюдений.

Все пациенты были удовлетворены хорошим косметическим результатом в области послеоперационной раны. Это достигалось за счет выполнения вертикального линейного разреза кожи мошонки до 2-3 см, производимый вдоль естественных складок мошонки, что в свою очередь создает благоприятные условия для формирования более эстетичного послеоперационного рубца.

Стоит отметить, что по данным ультразвукового метода исследования сосудов органов мошонки с использованием доплерографии, рецидив заболевания зарегистрирован лишь у 8 пациентов (0,5%), что значительно меньше, чем при выполнении микрохирургической субингвинальной варикоцелэктомии (операция Мармара). Всем пациентам с выявленным рецидивом варикоцеле в сроки от 3 до 6 месяцев выполнено повторное оперативное вмешательство по настоящей методике без развития повторного рецидива в послеоперационном периоде.

ОБСУЖДЕНИЕ

На сегодняшний день известно и используется достаточное количество методов оперативного лечения варикоцеле. Выбор оптимального хирургического доступа при вари-коцелэктомии определяется оперирующим врачом, исходя из его практического опыта. При этом большинство из них характеризуются высокой частотой развития рецидива заболевания, а также развития осложнений в послеоперационном периоде, таких как гидроцеле, уменьшение в размерах яичка (атрофия яичка), развития рецидива заболевания.

Учитывая это, актуальным является дифференцированный подход к выбору оптимального метода оперативного лечения варикоцеле, исходя из его эффективности, безопасности, а также малоинвазивности.

Полученные нами результаты подтвердили высокую эффективность разработанного нами малоинвазивного мошоночного доступа при выполнении микрохирургической варикоцелэктомии с минимальным процентом развития осложнений в послеоперационном периоде и рецидива заболевания, по сравнению с существующими методами.

Снижение числа развития послеоперационных осложнений, таких как гидроцеле, обусловлено сохранением лимфатических сосудов. Так, по данным ряда авторов общий процент возникновения гидроцеле после выполнения операции Palomo составил 8,2%, 0,4% – при микрохирургической субингвинальной варикоцелэктомии, 2,8% – лапароскопической варикоцелэкто-мии и 7,3% после выполнения операции Иваниссевича ( р = 0,001) [8,9].

Общий процент развития рецидивов заболевания после выполнения операции Palomo составил 14,9%, а после микрохирургической субингвинальной варикоцелэкто-мии – 1,1%; 4,3% – после выполнения лапароскопической вироцел-эктомии; 12,7% – при применении селективной эмболизации сперматических вен; 2,6% – при выполнении операции Иваниссевича ( р = 0,001) [8,10,11].

Также нами было отмечено положительное влияние оперативного лечения варикоцеле, с последующим проведением антиоксидантной терапии на качественные и количественные показатели спермограммы, при этом эффективность такой терапии составила 83,4% при сроке наблюдения до 1 года. В качестве антиоксидантной терапии использовались таблетированные лекарственные средства на основе действующего вещества ресвератрола курсом от 3 до 6 месяцев в различные сроки наблюдения.

Выполнение микрохирургической субингвинальной варикоце-лэктомии обходится на 23,7% дешевле, по сравнению с выполнением лапароскопической варикоце-лэктомией [7].

Микрохирургическая варико-целэктомия мошоночным доступом, представляет собой малоинвазивное вмешательство, которое не требует применения общего анестезиологического пособия (достаточно выполнение местной регионарной анестезии), установки уретрального катетера и может выполняться в амбулаторных условиях, что подтверждает его экономическую эффективность.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ