Результаты применения местной инфильтрационной анестезии при тотальной артропластике коленного сустава

Послеоперационный болевой синдром является главной проблемой, влияющей на начало ранней реабилитации при тотальной артропластике коленного сустава. Местная инфильтрационная анестезия (МИА) была введена Kerr`ом D.R. и Kohan`ом L. в 2002 году [1].

Второй проблемой является длительный нейромышечный блок после продленных методов обезболивания в раннем послеоперационном периоде после артропластики. Поскольку МИА применяется локально и вокруг коленного сустава, это не влияет на мышечную силу. В рандомизированном контролируемом исследовании 160 пациентов были разделены на две группы: блок периферических нервов и локальная периартикулярная инфильтрация, авторы обнаружили, что местная инфильтрация обеспечивает адекватное обезболивание, проста в использовании и позволяет избежать потенциальные осложнения, связанных с нервными блоками [2, 3].

Chaumeron А. et al. В исследовании на 60 пациентах обнаружили, что с первого по третий день пациенты, получившие МИА, демонстрировали лучшую способность выполнять подъем прямой ноги, активно разгибать колено и могли пройти большую дистанцию, чем пациенты с блокадой бедренного нерва [4].

Fu H. et al. выполнил метаанализ в PubMed, EMBASE, базе данных OVID и базах данных Кокрановской библиотеки, включающий 918 статей. Авторы пришли к выводу, что МИА превосходит блокаду бедренного нерва в лечении боли после первичной тотальной артропластики коленного сустава (ТАКС) [5].

Sakai N. et al. обнаружили у 57 пациентов, что длительный блок бедренного нерва вызывает значительное снижение силы четырехглавой мышцы более чем на 50% [6].

Метаанализ Li J. et al. выполненный (PubMed, Embase, Cochrane Library и Web of Science) в клинической практике МИА является более безопасной чем блокада седалищного нерва [7]. Исследование Tanikawa H. et al., так же показало, что МИА является безопасной альтернативой блокаде седалищного и бедренного нервов [8].

Stathellis A. et al. выполнили рандомизированное исследование на 50 пациентах с ТАКС с бедренной (непрерывной) и седалищной (однократной) нервной блокадой или периарти-кулярной инфильтрацией и непрерывной послеоперационной внутрисуставной инфузией. Они обнаружили, что перикапсу-лярные инъекции в сочетании с внутрисуставным катетером обеспечивают лучший обезболивающий эффект, с сохранением функции четырехглавой мышцы и более низким риском осложнений [9].

В метаанализе, основанном на 10 рандомизированных контролируемых исследованиях, проведенных в PubMed, Embase и Cochrane Library до 2017 года, Zhang L.K. et al. пришли к выводу, что не было никаких различий в эффективности между блоком бедренного нерва и МИА при тестировании по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) боли, частоте применения морфина, диапазона движений, осложнений и продолжительности пребывания в стационаре [10].

Rodriguez-Merchan E.C. выполнил поиск в Кокрановской библиотеке и PubMed (MEDLINE) по поводу одноразового МИА при первичном ТАКС. В 27 статьях (уровень доказательности I-IV) на основании клинического опыта показано, что МИА снижает необходимость применения опиоидов и обеспечивает адекватное обезболивание в сочетании с пероральными препаратами без побочных эффектов, при этом не было обнаружено клинически выраженного влияния на функциональный исход ТАКС [11].

Таким образом, анализ современной литературы показал отсутствие превосходства одного из методов послеоперационного обезболивания после первичного ТАКС, который обеспечивал бы адекватное обезболивание, не нарушал функцию мышц бедра и давал возможность ранней активизации пациента, определение эффективности местной инфильтрационной анестезии в раннем послеоперационном периоде явилось целью нашего исследования.

Задачей исследования явилось сравнение различных вариантов обезболивания после первичного ТАКС по уровню обезболивания и функции четырехглавой мышцы бедра.

Материал и методы исследования. Рандомизированное контролируемое исследование было одобрено этическим комитетом нашего университета (№129 от 10.2015) и информированное согласие пациентов было получено перед исследованием.

В период с января 2017 года по ноябрь 2018 года 848 пациентов госпитализированы в единый клинический ортопедический центр Сеченовского университета с конечными стадиями остеоартроза (3 и 4 степени тяжести по классификации I. Kellgren и I. Lawrence) колена для первичной ТАКС.

Критерии включения пациентов в исследование:

• 1.    Пациенты обоих полов, в возрасте от 40 до 85 лет, с остеоартрозом коленного сустава, которым выполнялось тотальное эндопротезирование коленного сустава, характеризующееся болевым синдромом в коленном суставе выше 3 баллов по ВАШ и рентгенологические 3 и 4 степени тяжести по классификации I. Kellgren и I. Lawrence; с ИМТ от 25 до 35 кг/м2.

• 2.    Наличие в истории болезни и амбулаторной карте контрольных осмотров во время периода исследования (3, 6 и 12 месяцев).

Критерии невключения пациентов в исследование:

• 1.    Грубые деформации коленного сустава (вальгус или варус более 10 гр., первичные дефекты костной ткани);

• 2.    Тяжелые формы сахарного диабета (уровень сахара крови более 9 ммоль/л);

• 3.    Системные аутоиммунные заболевания и болезни крови, проведение иммунотерапии и/или лечение кортикостероидами, цитостатиками в течение 6 месяцев до включения в исследование.

Согласно данным критериям было отобрано 180 пациентов, 668 пациентов исключили из исследования. Пациенты были рандомизированы на три группы по 60 пациентов, список был сгенерирован компьютером в пропорции 1:1:1 во всех группах.

• 21    пациент были исключены (критерии исключения) из исследования в связи с поверхностной или глубокой инфекцией места хирургического вмешательства (5 пациентов), перипро-тезными переломами (1 пациент), любые другие неинфекционные осложнения (3 пациента), отказ либо невозможность второго этапа операции на противоположном колене (12 пациентов).

Таким образом, всего было подвергнуто анализу 159 пациентов.

Все вмешательства были выполнены в условиях субарахноидальной анестезии с внутривенной седацией.

Пациентам группы А (МИA) перед операцией выполняли инфильтрационную анестезию в проекции разреза кожи, а в конце операции после установки эндопротеза осуществляли местную периартикулярную инфильтрационную анестезию (МИA).

Пациентам группы В (ПБПА) перед ушиванием раны выполняли перифокальную блокаду (инфильтрацию) области подколенной артерии.

Пациентам группы С (контроль) проводили типичный протокол субарахноидальной анестезии, как и у пациентов группы А и В, только без применения инфильтрационной периартику-лярной анестезии и перифокальной анестезии. Демографические данные представлены в Таблице 1.

Таблица 1

Демографические показатели пациентов в группах

Демографические показатели	Группы			P value
	A (МИА) (n=52)	B (ПБПА) (n=54)	C (СА) (n=53)
Возраст* (лет)	67,1±9,3	68,8±6,9	67,8±8,5	0,548
Пол#: Ж/M	44/8	47/7	45/8	0,927
ИМТ*(кг/м2)	32,5±2,5	32,1±2,1	32,2±2,1	0,568
ASA#
I (nx/%)	4/7,7	5/9,3	6/11,3	0,954
II (nx/%)	23/44,2	25/46,3	25/47,2
III (nx/%)	25/48,1	24/44,4	22/41,5
Время между операциями (месяцы)	7,4±2,9	7,5±2,7	7,5±2,7	0,962

ИМТ индекс массы тела , ASA American Society of Anesthesiologists,

* Анализируется в одностороннем порядке ANOVA

# Анализируется с помощью хи-квадрата Пирсона или точного теста Фишера

Из 159 испытуемых мужчин было 23 - 14,5%; женщин 136 – 85,5% (р=0,927), средний возраст женщин 67,91±0,69, средний возраст мужчин 67,83±2,03, различия среднего возраста статистически недостоверные (р=0,548).

Результаты исследования

Уровень боли по шкале ВАШ до операции (Mean 3,9±0,9 (Min 2,0, Max 6,0) р>0,05) не имел статистической разницы в группах, в динамике резко увеличивался в первые 2 часа после операции, максимально возрастая к 6 часам после операции (Mean 8,5±1,0 (Min 5,0, Max 10,0) р>0,05), затем прогрессивно снижался и выходил на плато к 3-5 суткам после операции (Mean 1,8±0,6 (Min 1,0, Max3,0) р>0,05), подобная картина отмечалась после первой и после второй операции, что демонстрирует Диаграмма 1.

Диаграмма 1. Болевой синдром по шкале ВАШ перед операцией, через 2, 4, 6, 12 ч. после операции и в течение 5 дней.

Разница в уровне боли на 2-3 сутки после операции статистически не различалась, незначительное уменьшение показателей в исследуемых группах, скорее всего, связано с более выраженным противовоспалительным воспалительным эффектом анестетика, который применялся в группах А и В непосредственно в зону операции.

Анализ результатов первичного ТАКС по шкале KSS до операции и через 6 месяцев после показал высокую эффективность, общие значения по шкале KSS-К (шкала KSS боль и объем движения) 39,4±9,5 (Min 3,0, Max 54,0) р=0,299) после операции возрастал до 87,9±5,4 (Min 80,0, Max 99,0) р=0,882), и по шкале KSS-F (шкала KSS функция конечности) до операции с 52,2±7,7 (Min 34,0, Max 65,0) р=0,902) после операции возрастал до 84,6±3,3 (Min 80,0, Max 93,0) р=0,815), однако статистически значимой разницы между исследуемыми группами выявлено не было.

При анализе динамики показателя функционального восстановления четырехглавой мышцы бедра в первые пять дней после операции видим статистически значимое различие между группами. При этом SLR в группе пациентов В (ПБПА) по уровню значительно ниже (В (ПБПА) Mean 1,74±0,9 (Min 1,0, Max 3,0) р<0,0005) уровня других групп (A (МИА) Mean 2,8±0,4 (Min 2,0, Max 3,0) р<0,0005 и C (СA) Mean 2,4±0,8 (Min 2,0, Max 3,0) р<0,0005 соответственно) и динамика восстановления данного показателя значительно хуже на протяжении всех первых пяти дней после операции (ТАКС1 и ТАКС2), что связано с воздействием анестетика на двигательные волокна седалищного нерва (иллюстрирует Диаграмма 2).

При сравнении групп A (МИА) и C (СA) мы не видим статистически значимой разницы в функциональной активности четырехглавой мышцы на всех сроках наблюдения, однако показатель SLR в группе А (МИА) был больше , чем в группе В (ПБПА) на 37,9%, то есть применение перифокальной блокады подко- ленной артерии замедляет восстановление функциональной активности четырехглавой мышцы бедра.

Диаграмма 2. Динамика показателя функционального восстановления четырехглавой мышцы бедра в первые пять дней после операции SLR (British Medical Research Council (ab-brev.): 0 = нет движения мышц, 1 = незначительные сокращения мышц, 2 = движения мышц при помощи, 3 = движения при отсутствии сопротивления, 4 = движение против незначительного сопротивления, 5 = движение мышцы с полным сопротивлением).

Обсуждение

Представленное рандомизированное контролируемое исследование выявило сходный уровень послеоперационного болевого синдрома при МИА по сравнению с периартериальной блокады подколенной артерии, но лучшую динамику восстановления силы четырехглавой мышцы (подъем прямой ноги) в течение первых шести послеоперационных дней. При традиционной мультимодальной аналгезии уровень боли был наивысший среди всех групп. Функция нижней конечности по шкале КKS значительно улучшилась в группах без статистически значимой разницы до операции, через шесть и двенадцать месяцев. Блокады периферических нервов, особенно катетерные методики, долгое время считались золотым стандартом из-за меньшего количества побочных эффектов, таких как задержка мочи и послеоперационная тошнота, по сравнению с эпидуральной анестезией [13]. Тем не менее блоки периферических нервов влияют не только на боль, но и на сенсомоторную иннервацию, тем самым значительно снижая мышечную силу четырехглавой мышцы.

Наше исследование подтверждает, что МИА по обезболивающему эффекту эквивалентна блокам бедренного и седалищного нервов, но МИА обеспечивает лучшие ранние функциональные результаты. В настоящем исследовании ранний функциональный результат оценивался через 6 и 12 месяцев после операции по ККС. Показатель КKS является широко используемым показателем для оценки клинического исхода после ТАКС, что неоднократно было показано другими исследованиями [14].

В нашем исследовании местная инфильтрационная анестезия вводилась дважды (до разреза кожи и после закрытия раны), таким образом эффект анестезии в основном реализуется путем диффузии в окружающие ткани и достигается хорошая анальгезия, что отмечено и в других исследованиях [2, 3].

В отношении результатов исследования следует добавить, что это трудная задача и огромные усилия необходимо направить на возможность пациентов начать и продолжить программу ранней реабилитации, несмотря на более низкий уровень болевого синдрома. Трудностями нашего исследования являются предоперационные ожидания пациентов выраженной послеоперационной боли. Пациенты, ожидающие более высокого уровня боли в послеоперационном периоде, склонны «включать» охранительный режим в активных движениях и откажутся от ранней реабилитации. Предоперационные ожидания относительно послеоперационной боли (тревожности) являются ухудшающим прогностическим фактором для исхода первичного ТАКС [15, 16].

Не учитывая данный фактор, можно получить неудовлетворительные результаты, поэтому дальнейшие исследования должны включать предоперационную оценку ожиданий и уровня тревожности. По крайней мере, группы должны быть обследованы по данным показателям, для объективизации результатов исследования. При планировании дальнейших исследований рекомендуется функциональным результаты проводить с более длительным периодом наблюдения.

Вывод.

Применение МИА позволяет добиться в раннем послеоперационном периоде адекватного обезболивания, которое позволяет начать раннюю активную реабилитацию и хороших функциональных результатов первичного ТАКС.

Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки

Funding: the study had no sponsorship