Результаты применения способа лазерной коагуляции при лечении пациентов с хроническим внутренним геморроем в амбулаторных условиях

Геморрой – одно из самых распространенных заболеваний в практике хирурга и колопр-октолога. Среди взрослого работающего населения его распространенность составляет до 41,3 % [1].

Золотым стандартом хирургического лечения геморроя является геморроидэктомия [2, 3]. Геморроидэктомия выполняется у пациентов с III и IV стадиями внутреннего или комбинированного геморроя. При II стадии хронического геморроя могут быть применены малоинвазивные хирургические методики, которые могут быть выполнены в условиях проктологического кабинета поликлиники и не требуют госпитализации [4, 5]. Одним из наиболее распространенных методов малоинвазивного лечения геморроя продолжает оставаться лигирование внутренних геморроидальных узлов. Недостатками такого метода лечения является высокая частота рецидивов геморроя до 17,8 %, а также его применимость только при изолированном внутреннем геморрое.

В последние годы все большее распространение приобретает метод субмукозной лазерной коагуляции внутренних геморроидальных узлов, который применим у пациентов с I-III стадиями внутреннего геморроя. Недостатком данного метода принято считать реактивное воспаление и отек кавернозной ткани геморроидальных узлов. Это приводит к усилению интенсивности болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде [6, 7].

Целью нашего исследования является улучшение результатов лечения пациентов с комбинированным геморроем I-III стадий, изучение возможности этапного и одномоментного оперативного лечения в амбулаторных условиях.

Материалы и методы. В период начиная с 2016 по 2019 годы на базе СКДЦ Клиник ФГБОУ ВО Самарского государственного медицинского университета Минздрава России, нами было проведено проспективное сравнительное исследование. В нем приняли участие 85 пациентов с хроническим комбинированным геморроем II и III стадий. Каждый пациент дал письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании, проводившееся в соответствии с действующим законодательством РФ, протоколами и этическими принципами всемирной медицинской ассоциации.

Включение пациентов в исследование проводилось по следующим критериям: возраст старше 18 лет; отсутствие в период исследования подтвержденной беременности; диагностированный внутренний геморрой II или III стадий; данное пациентом добровольное информированное согласие на участие в исследовании в письменной форме; показатели общеклинического лабораторного исследования крови в пределах нормы.

Исключение пациентов из исследования проводилось по следующим критериям: наличие сопутствующей патологии аноректальной области; отказ пациента в ходе исследования; низкая комплаентность; диагностированная соматическая патология в острой фазе или в стадии декомпенсации; подтвержденная беременность в ходе исследования; диагностированный сахарный диабет.

На время лечения и в течение месяца после его окончания, всем пациентам был рекомендован лечебно-охранительный режим в виде диетического питания с увеличением потребления пищевых волокон и снижения уровня пиковых и постоянных физических нагрузок.

Всем пациентам, включенным в исследование (n = 76), проводилось хирургическое лечение комбинированного геморроя в амбулаторных условиях. В основной группе (n = 38) пациентам под местной анестезией выполнялась одномоментная лазерная коагуляция внутренних геморроидальных узлов по предложенному нами способу, а в контрольной группе (n = 38) удаление внутренних геморроидальных узлов выполнялось в 2 этапа с промежутком 2 недели, с использованием метода лигирования. Распределение пациентов по группам представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по стадиям внутреннего геморроя

Группа исследования	Контрольная группа		Основная группа
	Абс.	%	Абс.	%
II стадия	30	78,95 %	28	78,26 %
III стадия	8	21,05 %	10	21,74 %
Всего	38	100,00 %	38	100 %

Осмотры пациентов в основной и контрольной группах проводились на 3 сутки после операций и через 1 месяц и 1 год после окончания лечения. В отдаленном периоде оценивали выраженность выпадения внутренних геморроидальных узлов, и кровотечений после дефекации.

Техника лазерной коагуляции внутреннего геморроя по предложенному способу

В предложенном нами способе используется торцевой световод, который вводится под кожу через перфорационное отверстие на 1 см дистальнее зубчатой линии, и проводится под слизистую в центр внутреннего геморроидального узла. Далее выполняется коагуляция кавернозной ткани внутреннего геморроидального узла в режиме хирургического лазерного аппарата:

• •    длина волны 1560 Нм;

• •    непрерывный режим излучения длительностью 3 секунды;

• •    мощность излучения 8 Вт.

После проведения коагуляции внутреннего геморроидального узла, световод удаляется из него и на 3 см проксимальнее зубчатой линии и непосредственно над внутренним геморроидальным узлом производят коагуляцию слизистой путем перемещением световода в поперечном направлении со скоростью 0,5 см в секунду на длину 1,5–2 см в режиме непрерывного излучения длиной волны 1560 нм, мощностью 7 Вт и экспозицией излучения 2 секунды; затем, в этом же режиме, производят коагуляцию слизистой непосредственно проксимальнее аноректальной линии путем перемещения световода в поперечном направлении со скоростью 0,5 см в секунду на длину 1,5–2 см. После выполнения всех действий, хирург последовательно выполняет аналогичные действия для других увеличенных внутренних геморроидальных узлов. В конце операции в анальный канал вводилась турунда с перекисью водорода.

Средняя продолжительность операции составила 19,4 ± 5 минут. В послеоперационном периоде пациентам назначался двухкратный прием препаратов Транексамовой кислоты и Азитромицин трехкратно. Для санирования области ануса и снижения интенсивности дискомфорта в ближайшем послеоперационном периоде пациентам назначался душ промежности 6 раз в течение суток.

Результаты и обсуждение. Клиническая картина у всех исследуемых пациентов (n = 76) характеризовалась выраженной клиникой внутреннего геморроя II или III стадии. При статистической обработке этих данных, значимого различия в скоростях кровотока у пациентов основной и контрольной группы выявлено не было (χ2 = 0,008; p = 0,5).

• 29 (76,32 %) пациентов основной группы во время проведения контрольного осмотра на 3 сутки предъявляли жалобы на чувство инородного тела в прямой кишке и отек в области заднего прохода. У одного (2,63 %) пациента основной группы на 5-е сутки после операции в связи с энтеральным приемом аспирина развилось послеоперационное кровотечение из области перфорации перианальной кожи световодом. Оно было купировано однократным энтеральным приемом Транексамовой кислоты. 24 (63,16 %) пациента контрольной группы в те-

• чение одних суток после лигирования внутренних геморроидальных узлов предъявляли жалобы на тенезмы и слабовыраженный болевой синдром интенсивностью 2 балла в области прямой кишки, интенсивностью в 1–3 балла. Во время контрольных осмотров через 1 месяц ни у одного пациента не было выявлено жалоб на симптомы внутреннего геморроя.

Контрольные осмотры, через 1 год после лечения, выявили у трех (7,89 %) пациентов основной группы рецидивы геморроя. У двух (5,26 %) пациентов было выявлено возобновление выпадения внутренних геморроидальных узлов и у одного (2,63 %) пациента было выявлено возобновление жалоб на периодические кровотечения при дефекации. Рецидив геморроя был выявлен только у пациентов основной группы, изначально обратившихся с III стадией геморроя. Контрольные осмотры пациентов контрольной группы через 1 год, показали у семи (18,42 %) пациентов контрольной группы жалобы на возобновление выпадения внутренних геморроидальных узлов. Рецидив геморроя был выявлен у двух (5,26 %) пациентов изначально обратившихся с II стадией геморроя и у пяти (13,16 %) с III стадией геморроя.

При сравнении наших результатов с литературными данными, отдаленные результаты согласуются с ними. [8, 9, 10, 11]. По данным Weyand G. и соавторов, при проведении лазерной коагуляции удовлетворенность пациентов при проведении лазерной коагуляции внутренних геморроидальных узлов, частота осложнений составляет 9,9 %, а отсутствие симптомов в отдаленном периоде составляет 86 % [9].

В основной группе осложнения наблюдались у одного (2,63 %) пациента, а симптомы геморроя через 1 год повторно возобновились у 7,89 % [9].

Так, по данным Lyer V.S. и соавторов, при проведении латексного лигирования при аноскопии через 1 год у 17,9 % пациентов выявляется пролапс внутренних геморроидальных узлов [10]. Albuquerque A. указывает, что через 1 год наличие симптомов геморроя отмечают до 25 % пациентов, прошедших лечение методом лигирования [12]. Нами также были получены сопоставимые данные, выпадение геморроидальных узлов было диагностировано у 18,42 % пациентов контрольной группы. В основной же группе, где лечение было проведено по разработанной нами методике, частота возобновления выпадения геморроидальных узлов составляла 7,89 %.

Представленные нами данные показывают, что подслизистая лазерная коагуляция внутренних геморроидальных узлов по предложенному нами способу позволяет одномоментно, эффективно и безопасно проводить хирургическое лечение пациентов с внутренним геморроем не тяжелее II и III стадии в амбулаторных условиях. Данные о рецидивах геморроя в отдаленном периоде говорят, что лечение пациентов с III и более стадий геморроя должно включать более радикальные методики, такие как геморроидэктомию в одной из ее модификаций. Только это обеспечит должные отдаленные результаты.

Заключение. Предложенный способ лазерной коагуляции позволяет проводить эффективное и безопасное лечение пациентов с внутренним геморроем II стадии в амбулаторных условиях, обеспечивая хорошие ближайшие и отдаленные результаты.