Результаты реконструктивной хирургии сонных артерий у пациентов трудоспособного возраста в условиях регионарной анестезии

ВАК 14.01.26

Поступила в редакцию 5 мая 2010 г.

Современная геополитическая ситуация, демографический и экономический кризис в России требуют всех возможных усилий по сохранению и увеличению трудоспособного населения страны. Хирургическая профилактика ишемического инсульта у пациентов относительно молодого возраста имеет огромное значение в снижении смертности и заболеваемости от цереброваскулярной патологии.

В статье проанализированы непосредственные результаты первичных реконструктивных операций на сонных артериях в условиях регионарной анестезии шейного сплетения в возрастной группе до 60 лет, т. е. среди лиц трудоспособного возраста. Особенности каротидной патологии у этих пациентов: широкое распространение, быстрое прогрессирование, ранняя инвалидизация, преобладание больных, перенесших инсульт. Также у молодых лиц чаще встречается патологическая извитость сонных артерий. В связи с этим является актуальным расширение показаний к выявлению асимптомных стенозов сонных артерий у лиц трудоспособного возраста и их эффективному хирургическому лечению. Ключевые слова: каротидные операции; пациенты трудоспособного возраста; атеросклероз сонных артерий; профилактика инсульта.

В России на рубеже XX и XXI столетий произошло существенное сокращение численности населения в возрастной группе до 60 лет, т. е. среди лиц трудоспособного возраста – до 63% на фоне увеличения количества миновавших 60-летний рубеж с 14% до 21% [1]. Серьезную угрозу жизни молодых россиян представляет патология сердечно-сосудистой системы. Смертность от сосудистых заболеваний у нас стабильно составляет 57%, причем почти 20% из этого числа умирают в трудоспособном возрасте. По данным Всемирной организации здравоохранения, за период 2005–2015 гг. потеря внутреннего валового продукта в России из-за преждевременных смертей от сосудистых причин может составить около 8 трлн руб. Это чрезвычайно высокая цена от воздействия сосудистых заболеваний на демографические и экономические показатели [3]. Правительство страны большое внимание уделяет здоровью трудоспособного населения. В медицине же, в эпоху расцвета геронтологии, в систематических обзорах всех исследований пожилые пациенты всегда составляют группу высокого операционного риска, результаты лечения которых должны рассматриваться целенаправленно.

Исследований с отдельным рассмотрением особенностей течения заболеваний и результатов лечения у лиц трудоспособного возраста чрезвычайно мало. Хотя у этой категории относительно молодых больных нет абсолютного преимущества перед пожилыми пациентами и лечить их не менее сложно. При многих болезнях у пациентов среднего возраста изменения, развивающиеся в организме, нередко более выражены, чем у лиц пожилого возраста.

Ишемические поражения головного мозга являются одной из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации трудоспособного населения, в их основе в большинстве случаев (до 80%) лежит экстракраниальная каротидная патология [2]. Омоложение ишемического инсульта с увеличением его распространенности у лиц трудоспособного возраста вызывает возрастающую тревогу у многих исследователей. По имеющимся публикациям, у пациентов трудоспособного возраста со стенозами сонных артерий в сравнении с другими возрастными группами выявляется ряд особенностей в развитии болезни, ее течении, клинических проявлениях и результатах лечения. В исследовании от Cleveland Clinic отмечается, что у молодых пациентов выше частота таких факторов риска, как курение, низкий уровень липопротеидов высокой плотности и ранние менопаузы. Зависимость между факторами риска и каротидным атеросклерозом более выражена у молодых, чем у пожилых больных. У молодых пациентов отмечается преимущественно быстро прогрессирующее (злокачественное) течение атеросклеротического процесса, причем чем моложе возраст пациента на начало заболевания, тем более злокачественен характер процесса. Характерна склонность к одновременному поражению нескольких артериальных бассейнов, преимущественно церебрального (15– 20%) и коронарного (16–90%), с ранним развитием ишемического инсульта или инфаркта миокарда [12].

Хирургическое лечение стенозирующей патологии экстракраниальных отделов сонных артерий является важнейшим в комплексе профилактических мероприятий по снижению уровня заболеваемости трудоспособного населения. В международных мультицентровых исследованиях NASCET и ECST указывается на эффективность и безопасность хирургического лечения гемодинамически значимой патологии сонных артерий, особенно в отношении профилактики ишемии головного мозга [10, 15]. Каротидная эндартерэктомия сейчас – стандарт реваскуляриза-ционной терапии [13]. Существенны различия в средней возрастной группе и в результатах хирургической реваскуляризации. У молодых пациентов частота рестенозирования сонных артерий достоверно выше (32%), чем у пациентов старше 60 лет (12%). Однако повторное сужение в большинстве случаев асимптомно [12]. В другом исследовании у молодых пациентов не было отмечено различий в частоте периоперационных осложнений, тем не менее у этой группы отмечен более низкий уровень отдаленной выживаемости [14]. В сравнении с возрастной группой старше 60 лет трудоспособные пациенты имеют значительно более высокий риск возникновения тромботических осложнений, требующих проведения повторных операций. Согласно исследованиям, у таких пациентов чаще происходит обструкция артерий и шунтов.

В этом ведущую роль играет синдром гиперкоагуляции [11]. В соответствии с данными исследования J. Eldrup-Jor-gensen, у 45% пациентов моложе 50 лет имеются нарушения в системе свертывания и фибринолиза, а у пациентов с тромбозом сосудистых шунтов в течение первых дней с момента выполнения операции нарушения коагуляции имели место у всех без исключения пациентов [9]. У многих лиц данной возрастной группы отмечается прогрессивное ухудшение неврологического статуса или развитие инфаркта миокарда. Ранняя инвалидизация среди больных трудоспособного возраста достигает 26% [5].

Таким образом, создание более безопасных условий оперативного лечения атеросклеротической патологии сонных артерий у лиц трудоспособного возраста имеет огромное значение. Успешное выполнение операций на сонной артерии у этой категории больных зави- сит от многих факторов: техники и методики коррекции стеноза, применения различных способов неврологического и кардиологического мониторинга, а также от выбора анестезиологического обеспечения [7].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследовании рассматривались первичные реконструктивные операции на сонных артериях, выполненные в условиях регионарной анестезии шейного сплетения в отделении сосудистой хирургии Дорожной клинической больницы г. Челябинска за период с января 2003 по декабрь 2009 гг. Показанием для выполнения КЭ у симптомных пациентов служил стеноз более 50% просвета артерии, у асимптомных больных – более 60–70% просвета артерии [6]. Каждая операция рассматривалась как 1 случай. Из исследования исключались симультанные, гибридные и экстренные операции.

Исследуемые пациенты были разделены на 2 группы. В основную группу – пациентов трудоспособного возраста – вошли 223 пациента в возрасте до 60 лет; им выполнено 237 реконструктивных операций на сонных артериях. Возраст больных варьировал от 43 до 59 лет, средний возраст пациентов составил 54,38 лет. Вторую, контрольную, группу составили 55 пациентов в возрасте старше 60 лет; им выполнена 61 реконструктивная операция на сонных артериях. Возраст больных варьировал от 60 до 84 лет, средний возраст пациентов составил 73,02±1,39 лет. Гендерные показатели не имели статистически значимых различий (р>0,05): 182 (81,61%) мужчины и 41 (18,39%) женщина в группе до 60 лет и 39 (70,90%) мужчин и 16 (29,10%) женщин в группе старше 60 лет.

Неврологический статус оперированных пациентов определялся по степеням сосудисто-мозговой недостаточности (СМН) в соответствии с классификацией А.В. Покровского (1979). Было выявлено следующее распределение пациентов. Пациентов с I степенью СМН в основной группе было 49 (21,97%) человек, в контрольной группе – 1 (1,82%), p<0,05. Со II степенью СМН: в основной группе – 22 (9,87%), в контрольной группе – 5 (9,09%), p>0,05. С III степенью СМН: в основной группе – 55 (24,67%), в контрольной группе – 42 (76,36%), p<0,05. С IV степенью СМН: в основной группе – 97 (43,49%), в контрольной группе – 7 (12,73%), p<0,05.

Всем пациентам проводилась ультразвуковая допплерография сосудов шеи с дуплексным сканированием. Если данные были недостаточными, а также для уточнения анатомического хода сонных артерий при патологической деформации и при поражениях сифона внутренней сонной артерии ультразвуковое исследование дополнялось церебральной ангиографией. Установленные нами особенности поражения сонных артерий представлены в табл. 1.

Таблица 1

Характеристика каротидной патологии

Патология	До 60 лет	Старше 60 лет	p
Стеноз сонных артерий (СА)	138 (58,23%)	42 (68,85%)	p>0,05
Изолированная патологическая извитость СА	44 (18,56%)	9 (14,75%)	p>0,05
Стеноз + патологическая извитость СА	55 (23,21%)	10 (16,40%)	p>0,05
Двустороннее поражение СА	22 (9,28%)	17 (27,87%)	p<0,05
Эмбологенность бляшки	104 (43,88%)	26 (42,62%)	p>0,05

У исследуемых пациентов устанавливались факторы риска и сопутствующие заболевания, как относящиеся к системному атеросклеротическому поражению, так и не имеющие атеросклеротического характера. Артериальная гипертензия II–III степени выявлена у 126 (56,50%) пациентов основной группы и у 45 человек (81,82%) контрольной группы (p<0,05), стенокардия напряжения II–III функционального класса – у 82 (36,77%) человек основной группы и у 12 (21,82%) пациентов контрольной группы (p<0,05), острый инфаркт миокарда в анамнезе – у 24 (10,76%) человек основной группы и у 5 (9,09%) пациентов контрольной группы (p>0,05), поражение артерий нижних конечностей и терминального отдела аорты – у 30 (13,46%) человек основной группы и у 28 (50,90%) пациентов контрольной группы (p<0,05), хроническая обструктивная болезнь легких – у 18 (8,07%) человек основной группы и у 8 (14,55%) пациентов контрольной группы (p>0,05), сахарный диабет II типа – у 8 (3,59%) человек основной группы и у 4 (7,27%) пациентов контрольной группы (p>0,05), курение – у 198 (88,78%) человек основной группы и у 15 (27,27%) пациентов контрольной группы (p<0,05), низкий уровень липопротеидов высокой плотности – у 177 (79,37%) человек основной группы и у 27 (49,09%) пациентов контрольной группы (p<0,05).

В отношении артериальной гипертензии и стенокардии напряжения, учитывая их высокую распространенность и прямое влияние на развитие значимых периоперационных осложнений, мы придерживаемся агрессивной тактики лечения с достижением идеальных целевых задач. Алгоритм предоперационного ведения больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца в обязательном порядке предполагает участие кардиолога с коррекцией артериального давления до целевых значений и стенокардии до уровня I функционального класса. Так, в соответствии с рекомендациями Европейского общества лечения артериальной гипертензии, нами проводится снижение артериального давления до уровня 140/90 мм рт. ст. у всех пациентов и до уровня 130/80 мм рт. ст. при наличии у пациента сахарного диабета или почечной недостаточности. Помимо проводимой медикаментозной коррекции, по рекомендациям кардиолога пациент проходит дополнительные обследования (суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрия с пробами, эхокардиография и др.) с целью оценки резерва коронарного кровообращения. При наличии показаний рекомендуем беспрепятственно выполнять коронароан-гиографию с последующей консультацией кардиохирурга.

Все пациенты оперированы в условиях регионарной анестезии шейного сплетения. Нейромониторинг осуществлялся наивысшим по информативности и простоте методом – путем динамического неврологического контроля. Важное значение уделялось рутинному кардиологическому периоперационному мониторингу, особенно инвазивному контролю артериального давления.

Все статистические расчеты произведены на персональном компьютере с помощью программ Microsoft Excel, Sta-tistica 6.0. Сравнение групп производили с помощью расчета доверительных несимметричных интервалов для долей с определенным признаком. Уровень значимости р = 0,05, достоверными считали отличия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В проведенном нами исследовании выполнены 237 каротидных операций у 223 пациентов основной группы трудоспособного возраста и 61 операция на сонных артериях у 55 пациентов в возрасте старше 60 лет контрольной группы (см. табл. 2). Отмечена однотипность выполненных реконструкций со статистически незначимыми отличиями (р>0,05) в каждой из групп.

Временный внутрипросветный шунт достоверно чаще использовался в группе старше 60 лет: 16 (26,23%) в контрольной группе и 34 (14,35%) – в основной группе (р<0,05). Показаниями для установки шунтов являлись: положительная проба на толерантность головного мозга к ишемии в течение 2 и 4 мин у асимптомных и симптом-ных пациентов соответственно, нарастание неврологического дефицита по ходу операции, рутинно при контрлатеральных критических поражениях сонных артерий.

Периоперационная летальность в основной группе составила 4 случая (1,68%), в группе старше 60 лет – 1 случай (1,64%). У 2 пациентов основной группы и у 1 пациента контрольной группы причиной летальных исходов явился повторный ишемический инсульт в оперированном бассейне – через 18 ч, а также на 2-е и 3-и сутки после операции. Достоверную причину нарушений мозгового кровообращения у этих больных установить не удалось, мы связываем ее с возможной микроэмболизацией интракраниальных артерий и поражением жизненно важных центров. Проходимость оперированных сегментов установлена у всех пациентов. Во всех наблюдениях отмечался грубый неврологический дефицит с явлениями мозго- вой комы, тяжелым прогрессирующим течением без эффекта от проводимой интенсивной терапии. Два пациента из основной исследуемой группы, которые до операции перенесли острый инфаркт миокарда и имели низкую сократительную способность сердца (фракция выброса ниже 40%), погибли к концу 2 суток после операции от грозного коронарного осложнения – повторного острого инфаркта миокарда с прогрессированием острой сердечной недостаточности. Важно отметить, что это осложнение развилось без предшествующих эпизодов ангинозных болей, на фоне стабильной гемодинамики. Оценивая в целом летальные случаи, мы считаем, что они характеризовались неспецифичным течением. Все больные проходили стандартную подготовку, и заподозрить неблагоприятный исход на предоперационном этапе не представлялось возможным. Сравнивая две группы между собой, мы можем сделать заключение о сопоставимости зарегистрированных летальных осложнений (р>0,05).

Распространенность нелетальных ишемических инсультов в послеоперационном периоде в обеих исследуемых группах не превысила 2% (р>0,05): 4 (1,69%) случая у пациентов до 60 лет и 1 (1,64%) наблюдение в группе «старше 60 лет». Случаев интраоперационных инсультов не зарегистрировано. Только в 1 (0,42%) случае в группе «до 60 лет» зарегистрирован тромбоз оперированного сегмента.

Остальные осложнения не имели значимых клинических последствий, не ограничивали активизацию больных и были ликвидированы консервативным путем. Распространенность осложнений представлена в табл. 3.

ОБСУЖДЕНИЕ

У пациентов трудоспособного возраста со стенозами сонных артерий, в отличие от пожилой возрастной группы, имеется ряд своих особенностей: более частая зависимость между каротидным атеросклерозом и факторами риска, более быстро прогрессирующее течение заболевания, более частое сочетание церебрального и коронарного атеросклероза (у пожилых стеноз сонных артерий чаще сочетается с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей), раннее развитие тяжелых осложнений.

В группе пациентов трудоспособного возраста преобладали больные, перенесшие ишемический инсульт – 97 (43,49%) пациентов. В целом по группе эмбологенность атеросклеротических бляшек отмечена у 104 (46,63%) пациентов, а у пациентов с IV степенью хронической сосудистомозговой недостаточности (А.В. Покровский, 1979) – у 64 из 97 пациентов (65,98%). Высокую частоту инсультов в

Таблица 2

Проведенные реконструктивные операции на сонных артериях

Операция	до 60 лет	старше 60 лет	p
Классическая эндартерэктомия	177 (74,68%)	48 (78,69%)	p>0,05
аутовенозная заплата	25 (10,55%)	8 (13,11%)	p>0,05
синтетическая заплата (ПТФЭ)	152 (64,13%)	40 (65,58%)	p>0,05
Резекция и реимплантация внутренней сонной артерии (ВСА)	25 (10,55%)	8 (13,11%)	p>0,05
Эверсионная эндартерэктомия	18 (7,60%)	3 (4,92%)	p>0,05
Протезирование ВСА	17 (7,17%)	2 (3,28%)	p>0,05
синтетический материал (ПТФЭ)	5 (2,11%)	1 (1,64%)	p>0,05
большая подкожная вена	12 (5,06%)	1 (1,64%)	p>0,05
Итого	237 операций	61 операция

Таблица 3

Осложнения реконструктивных операций на сонных артериях

Осложнения до 60 лет старше 60 лет p Летальность 4 (1,68%) 1 (1,64%) p>0,05 гомолатеральный инсульт 2 (0,84%) 1 (1,64%) p>0,05 острый инфаркт миокарда 2 (0,84%) – p>0,05 Периоперационный инсульт 4 (1,68%) 1 (1,64%) p>0,05 Инсульт + летальность 3,36% 3,28% p>0,05 Транзиторные ишемические атаки 6 (2,53%) 2 (3,28%) p>0,05 Острый инфаркт миокарда 3 (1,27%) – p>0,05 Нестабильная стенокардия 1 (0,42%) 2 (3,28%) p>0,05 Артериальная гипертензия III степени 11 (4,64%) 6 (9,84%) p>0,05 Кровотечение 5 (2,11%) 1 (1,64%) p>0,05 Тромбоз ВСА 1 (0,42%) – p>0,05 Повреждения черепных нервов 17 (7,17%) 7 (11,48%) p>0,05 Гематома в области раны 8 (3,34%) 3 (4,92%) p>0,05 Лимфоррея 1 (0,42%) – p>0,05 более молодом возрасте мы объясняем механизмом арте-рио-артериальной эмболии и, возможно, неадекватностью коллатерального кровообращения. Данная категория больных имеет высокий риск повторного инсульта во время каротидных операций. В то же время позитивной особенностью молодого возраста является меньшее сочетание с сопутствующими хроническими декомпенсированными заболеваниями, более реактивный тип компенсации нарушений кровообращения, более адекватный неврологический статус с меньшей степенью хронической сосудисто-мозговой недостаточностью, что позволяет выполнять операции на сонных артериях пациентам трудоспособного возраста в условиях регионарной анестезии шейного сплетения. Благодаря динамическому неврологическому контролю бодрствующего пациента, осуществляемому в условиях регионарного обезболивания, более обоснованно используется временный внутрипросветный шунт, что особенно важно при нестабильности атеросклеротических бляшек.

Течение каротидной патологии у пожилых пациентов в большинстве наших наблюдений носило хронический характер с исходом в дисциркуляторную энцефалопатию. Неврологический дефицит 42 пациентов (76,36%) старше 60 лет соответствовал III степени хронической сосудистомозговой недостаточности (А.В. Покровский, 1979). Вместе с тем было выявлено, что у 17 (27,87%) пациентов группы старше 60 лет поражения сонных артерий носили двусторонний характер. Можно полагать, что у пациентов старшей возрастной группы на фоне длительной эмболизации каротидных бассейнов были лучше развиты коллатеральные резервы. Возможно, данная категория больных в большей степени была подвержена лакунарным инфарктам, которые клинически не имели выраженных неврологических проявлений. В то же время у пациентов пожилого возраста были отмечены поражения других артериальных бассейнов. Реваскуляризирующие операции на нижних конечностях были проведены у 20 (36,36%) пациентов.

Таким образом, на основании данных, полученных в результате исследования, можно сделать следующие выводы:

ВЫВОДЫ

• 1.    Реконструктивные операции на сонных артериях пациентам трудоспособного возраста в условиях регионарной анестезии шейного сплетения характеризуются стабильно положительными результатами, о чем свидетельствует низкая распространенность значимых периоперационных осложнений. Результаты этих осложнений в основной и контрольной группах сопоставимы, что говорит о безопасности самой операции и регионарной методики анестезиологического обеспечения.

• 2.    При обследовании и хирургическом лечении пациентов относительно молодого возраста с критически-

• ми стенозами сонных артерий необходимо учитывать выявленные особенности: высокую распространенность факторов риска, частое сочетание церебрального и коронарного атеросклероза, быстро прогрессирующее течение заболевания, раннее развитие тяжелых осложнений.

• 3.    Большая распространенность инсультов в молодом возрасте, а также риск развития осложнений в течение периоперационного периода обуславливают более активное выявление асимптомных стенозов сонных артерий у лиц трудоспособного возраста. Во время проведения диспансеризации работающего населения при обнаружении у обследуемых лиц факторов риска (курения, гиперлипидемии) и ишемической болезни сердца их необходимо направлять на ультразвуковую допплерографию сосудов шеи с дуплексным сканированием.