Результаты ревизионного эндопротезирования коленного сустава у пациента с мальпозицией компонентов эндопротеза (клинический случай)

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ CASE DESCRIPTION

Остеоартроз является наиболее распространённым заболеванием суставов, которое встречается у 6–12% взрослого населения и доходит до 30% у людей в возрасте старше 65 лет [1]. Для лечения терминальных стадий данной патологии общепринято используются методы эндопротезирования [2, 3]. В США к 2030 году потребность в первичном эндопротезировании суставов превысит 3 млн в год, что на 600% больше, чем в 2005 году [4].

Количество ревизионных вмешательств после эндопротезирования коленного сустава также возрастает в связи с увеличением продолжительности жизни и увеличением количества первичных операций [5, 6], не смотря на внедрение новых технических решений, учитывающих географические, расовые и гендерные факторы [7, 8]. Нестабильность эндопротеза (септическая и асептическая) встречается в 5–22% случаев и является одной из причин ревизионного оперативного вмешательства [9–14]. Также известно, что изменения в кинематике коленного сустава после эндопротезирования часто приводят к плохим клиническим результатам [15]. Дислокация суставной линии более чем на 4 мм по отношению к исходной может привести к уменьшеннию диапазона движения, снижению прочности разгибателей, сдавлению надколенника и передней боли в коленном суставе [16, 17]. Хороший результат после операции напрямую зависит от точности восстановления суставной линии [18].

Клинический случай

Пациентка А., 59 лет, поступила с диагнозом: состояние после эндопротезирования правого коленного сустава, стабильный эндопротез, синдром маль-позиции компонентов эндопротеза, болевой синдром (рис. 1, а, б). Комбинированная контрактура (сгибание – 100º, разгибание – 170º, амплитуда – 70º).

Жалобы на боли по передней поверхности правого коленного сустава, на ощущение «инородного» тела в суставе, ограничение сгибания в коленном суставе.

Из анамнеза стало известно, что два года назад

Рисунок 1. Рентгенограммы коленного сустава в прямой (а) и боковой (б) проекции при обращении. Пациентка А., 59 лет

Figure 1. X-rays of the knee joint in the direct (a) and lateral (b) projections upon admission. Patient A., 59 years old

а                            б

Рисунок 2. Рентгенограммы коленного сустава в прямой (а) и боковой (б) проекции до эндопротезирования. Пациентка А., 59 лет Figure 2. X-rays of the knee joint in direct (a) and lateral (б) projection before endoprosthetics. Patient A., 59 years old

пациентке выполнено тотальное эндопротезирование правого коленного сустава эндопротезом фирмы DePuy с сохранением задней крестообразной связки по поводу правостороннего идиопатического гонартроза 3 стадии (рис. 2, а, б).

После выполненной операции вышеуказанные жалобы беспокоили перманентно и усиливались под нагрузкой. Неоднократно проходила курсы консервативной терапии без эффекта.

Через 1 год и 8 месяцев после операции, в связи с неэффективностью консервативной терапии, с целью купирования болевого синдрома пациентке выполнена импульсная радиочастотная абляция подкожного нерва бедра справа – без эффекта.

Пациентка обратилась в Центр для определения тактики дальнейшего лечения. При поступлении оценка сустава по шкале KSS составила 69 баллов, что соответствовало удовлетворительной функции сустава.

При осмотре ось нижней конечности правильная, признаков воспаления и ангионеврологиче-ских расстройств не отмечено. Связочная стабильность сустава в пределах амплитуды движений (100º–170º) удовлетворительная. При проведении варус-вальгус стресс теста связочный баланс равномерный (рис. 3, а, б).

а                            б

Рисунок 3. Рентгенограммы коленного сустава в прямой проекции варус-стресс тест (а) и вальгус-стресс тест (б). Пациентка А., 59 лет

Figure 3. X-ray images of the knee joint in direct projection, varus stress test (a) and valgus stress test (б). Patient A., 59 years old

Данных за инфекцию при трёхкратной пункции сустава не обнаружено, цитоз 10 в 1 мкл, маркеры крови (СРБ, СОЭ, Д-димер, прокальцитонин крови) соответствовали нормативным значениям.

Заключение компьютерной томографии правого коленного сустава: состояние после тотального эндопротезирования правого коленного сустава с цементной фиксацией компонентов. Цементная мантия вокруг феморального и тибиального компонентов эндопротеза распределена равномерно. Ротация бедренного компонента эндопротеза относительно надмыщелковой линии бедренной кости – 0º. Ротация тибии относительно бугристости большеберцовой кости – 0º (рис. 4, а, б). Ось правой нижней конечности правильная. Положение надколенника в аксиальной проекции корректное (рис. 5).

При анализе рентгенограмм правого коленного сустава до и после проведеённого ранее вмешательства (рис. 6, а, б) индекс Insall-Salvatti составил 1,03 (диапазон допустимых значений составляет 0,8–1,2).

В прямой проекции были выявлены значительные расхождения латерального и медиального коэффициентов дистализации суставной линии (патент RU 2611911). До операции первичного эндопротезирования латеральный коэффициент был равен 0,23 (2,06:8,93), медиальный коэффициент составил 0,5 (4,45:8,93). После операции латеральный коэффициент составил 0,3 (2,71:8,96), медиальный был равен 0,56 (5:8,96) (рис. 7, а, б), что говорит о значительной дистальной дислокации (на 30% латерально, на 12% медиально) суставной линии по отношению к исходной, что, на наш взгляд, и явилось основным патогенетическим фактором, предопределяющим вышеуказанные жалобы пациентки.

а                                             б

Рисунок 4. КТ-сканирование правого коленного сустава. Ротация бедренного компонента (а) и тибиального компонента (б) эндопротеза. Пациентка А., 59 лет

Figure 4. CT scan of the right knee joint. Rotation of the femoral component (a) and tibial component (б) ofthe endoprosthesis. Patient A., 59 years old

Рисунок 5. Рентгенограмма надколенника в аксиальной проекции. Пациентка А., 59 лет Figure 5. X-ray of the patella in axial projection.

Patient A., 59 years old

а

б

а

Рисунок 7. Рентгенограммы коленного сустава в прямой проекции до (а) и после (б) операции. Пациентка А., 59 лет

Figure 7. Radiographs of the knee joint in direct projection before (a) and after (б) surgery. Patient A., 59 years old

Рисунок 6. Рентгенограммы коленного сустава в боковой проекции до (а) и после (б) операции. Пациентка А., 59 лет

Figure 6. X-rays of the knee joint in lateral projection before (a) and after (б) surgery. Patient A., 59 years old

б

Пациентке выполнено ревизионное эндопротезирование правого коленного сустава эндопротезом фирмы Zimmer LCCK, в процессе операции при помощи коэффициентов дистализации определён уровень положения суставной линии. На контрольных послеоперационных рентгенологических снимках положение суставной линии корректно, коэффициенты дистализации составляют: 0,24 – латеральный, 0,51 – медиальный. Индекс Insall-Salvatti не изменился и составил 1,03 (рис. 8, а, б).

а

Рисунок 8. Рентгенограммы коленного сустава после операции в прямой (а) и боковой (б) проекции. Пациентка А., 59 лет

Figure 8. X-rays of the knee joint after surgery in direct (a) and lateral (б) projection. Patient A., 59 years old

б

Результаты

В дальнейшем послеоперационном периоде пациентка проходила курс консервативной терапии, занималась ЛФК, швы сняты на 12 сутки после операции. Значительно снизились болевые ощущения в правом коленном суставе. Ходит не хромая, боли отсутствуют, устранена контрактура коленного сустава. Согласно оценке функции коленного сустава по шкале KSS на момент выписки – 81 балл, что соответствует хорошей функции сустава.

Через 5 лет после выполненной ревизионной операции пациентка обратилась в клинику для проведения ежегодного планового контрольного осмотра. При осмотре жалоб нет. Функция сустава полная. Индекс KSS – 92 балла, что соответствует отличной функции сустава (рис. 9).

Рисунок 9. Рентгенограммы коленного сустава через 5 лет после операции в прямой (а) и боковой (б) проекции. Пациентка А., 64 года

Figure 9. X-rays of the knee joint 5 years after surgery in direct (a) and lateral (б) projection. Patient A., 64 years old

Выводы

Из всего вышесказанного можно сделать вывод о важности корректного положения суставной линии при эндопротезировании коленного сустава. Успех ревизионного эндопротезирования коленного сустава заключается в восстановлении биоме- ханики коленного сустава. Изначально, прогрессирующее течение гонартроза приводит к постепенной потере хрящевой ткани в первую очередь в наиболее нагружаемых отделах мыщелков бедра, формирующих линию сустава. В связи с чем увеличение коэффициентов дистализации линии сустава на 2–3% по отношению к исходным у пациентов с гонартрозом терминальной стадии выглядит вполне оправданным.

Известные способы определения суставной линии, использующие в качестве ориентиров расстояние до суставной линии бугристость большеберцовой кости, расстояние от надмыщелков бедра, расстояние от головки малоберцовой кости, имеют недостаточную точность из-за большого диапазона разброса данных [19–21]. Так, например, среднее расстояние до суставной линии от латерального надмыщелка составляет 23 мм, от медиального – 28 мм с диапазоном разброса до 11 мм с учётом гендерных различий. Расстояние от головки малоберцовой кости до суставной линии составляет в среднем

14 мм (диапазон 4,1–22,13 мм) без гендерных различий. Расстояние от бугристости большеберцовой кости до суставной линии составляет в среднем 22 мм (диапазон 10,61–32,09 мм) [22]. Известно, что расстояние от суставной линии до верхней части головки малоберцовой кости одинаково на обеих ногах [10], что можно учитывать при восстановлении суставной линии, но это требует дополнительной лучевой нагрузки на пациента. Однако значение этого измерения будет сомнительным при двустороннем поражении суставов и рентгенологических погрешностях.

Заключение

Преимущества предложенного метода определения коэффициента дистальной дислокации линии сустава сводятся к его простоте. Вычисление данного коэффициента по рентгенограмме до оперативного вмешательства позволяет установить корректный уровень суставной линии в процессе операции путём измерения длины эпикондилярной линии и помножив её на полученный коэффициент.