Результаты стадийной эндоваскулярной реваскуляризации миокарда с использованием стентов третьего поколения с лекарственным покрытием и биодеградируемым полимером у больных с острым коронарным синдромом и многососудистым поражением

ОБОСНОВАНИЕ

В настоящее время ишемическая болезнь сердца является ведущей причиной смерти населения в мире [1]. Состояния, угрожающие жизни человека и связанные с резким ухудшением течения ишемической болезни сердца, в том числе и возникшие впервые, объединены в понятие «острый коронарный синдром» (ОКС). Согласно данным эпидемиологии, в мире с 2003 г. на 65% увеличилась заболеваемость ишемической болезнью сердца и на 50% — частота ОКС [2]. Объединенные статистические данные американских госпиталей свидетельствуют, что почти 40% экстренных госпитализаций составляют пациенты с ОКС [3]. Важную роль в эффективности лечения острого коронарного синдрома играeт не только временной фактор [4, 5], но и правильный выбор долгосрочной стратегии реваскуляризации миокарда. Сегодня ни у кого не вызывает сомнений необходимость эндоваскулярной реваскуляризации клинико-зависимой артерии (КЗА) у больных ОКС в кратчайшие сроки [6, 7]. Несмотря на то, что в современных рекомендациях имеется указание на целесообразность рассмотрения полной реваскуляризации до выписки из стационара [7], однако одномоментное вмешательство на не-КЗА, по данным метаанализов, не привело к уменьшению смертности и частоты развития инфаркта миокарда [8–10]. Также следует принимать во внимание и особенности оплаты медицинской помощи на территории Российской Федерации, что не всегда позволяет следовать рекомендациям, поэтому после эндоваскулярной реваскуляризации КЗА в экстренном порядке у больных с многососуди- стым поражением и тяжестью поражения коронарных артерий в интервале 23–32 баллов по шкале SYNTAX (оценка риска открытых хирургических и чрескожных коронарных вмешательств) встает вопрос выбора оптимальной стратегии полной реваскуляризации миокарда — аортокоронарное шунтирование (АКШ) или стентирование венечных артерий [11]. Неправильный выбор стратегии реваскуляризации у вышеназванной группы больных приводит к неоптимальным результатам лечения [12]. С практической точки зрения, врачу важно понимать преимущества и недостатки обеих стратегий, чтобы осознанно рекомендовать пациентам после реваскуляризации КЗА оптимальный метод полной реваскуляризации — АКШ или стентирование с применением современных стентов 3-го поколения.

Цель данного исследования — оценка на основе анализа комбинированной конечной точки MACCE эффективности и безопасности стратегии стадийной эндоваскулярной реваскуляризации в сравнении с АКШ у больных c ОКС и многососудистым поражением в отдаленном периоде.

МЕТОДЫ

Проанализированы итоги двухгодичного наблюдения стадийного лечения 129 пациентов с ОКС и многососудистым поражением. Под стадийным подходом понималась следующая стратегия: проведение неполной реваскуляризации методом стентирования (чрескожное коронарное вмешательство, ЧКВ) КЗА по неотложным показаниям вследствие ОКС с последующей (в ранние сроки — до 90 дней) полной функциональной реваскуляризацией миокарда тем же методом (ЧКВ).

Том 10 № 1

клиническая

поактика

Сроки выполнения заключительной операции определялись как по результатам инструментальных исследований с учетом клинической картины пациента, так и особенностям условий тарифного соглашения. Для эндоваскулярной реваскуляризации использовались стенты 3-го поколения с лекарственным покрытием сиролимус и биодеградируемым полимером (Калипсо, Ангиолайн, Россия).

Критерии соответствия

Противопоказанием к операции являлись возраст менее 18 и более 80 лет; пациенты, не приверженные к приему антикоагулянтов и/или дезагре-гантов; наличие онкологических заболеваний, заболеваний системы крови; скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин; фракция выброса левого желудочка <30%; наличие сопутствующей патологии, требующей оперативного лечения; невозможность выполнения полной функциональной реваскуляризации миокарда; тяжесть поражения коронарного русла по шкале SYNTAX <22 баллов и >33 баллов; предшествующие АКШ или ЧКВ; тяжелая сопутствующая патология, лимитирующая выживание больных. По данным холтеровского мониторирования, у всех пациентов после ЧКВ КЗА имелись ишемические изменения миокарда.

Критериями ОКС являлось наличие одного или нескольких из нижеперечисленных: симптомы ишемии миокарда, ишемические изменения миокарда на электрокардиограмме, повышение кардиоспецифических маркеров, визуализация «свежих» зон гипо- или акинеза миокарда на эхокардиографии, выявление тромботических масс на селективной коронароангиографии. Под многососудистым поражением коронарного русла понималось наличие трехсосудистого поражения с тяжестью поражения от 22 до 32 баллов по шкале SYNTAX.

Характеристика пациентов

В период наблюдения состояние пациентов оценивалось на госпитальном этапе и на амбулаторном приеме каждые 3 мес. Выполнялся мониторинг для оценки комбинированной конечной точки MACCE (Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular Event — модифицированная шкала риска сердечно-сосудистых осложнений, включающая сердечно-сосудистую смертность, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, повторную реваскуляризацию).

Средний возраст пациентов основной группы (n=129) составлял 59,9±8 лет, абсолютное боль- шинство пациентов были мужского пола (106; 82%). ЧКВ КЗА по поводу ОКС с подъемом сегмента ST было выполнено 63 (49%) больным, по поводу ОКС без подъема сегмента ST — 66 (51%). Сопутствующая патология в основной группе наблюдалась со следующей частотой: гиперлипидемия —128 (99%), артериальная гипертензия — 129(100%),стенокардиянапряженияIII–IVклассапо классификации стенокардии Канадского кардиологического общества (CCS) — 129 (100%), сахарный диабет — 27 (21%), генерализованный атеросклероз —109 (85%), табакокурение — 54 (42%), перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе —17 (13%). Фракция выброса левого желудочка по Симпсону после стентирования КЗА равнялась 56±8%.

У всех пациентов имелось трехсосудистое поражение коронарного русла с тяжестью поражения по шкале SYNTAX 26,8±2,6 баллов. Распределение частоты встречаемости КЗА среди бассейнов коронарного русла было следующим: передняя нисходящая артерия — у 53 (41%) пациентов, огибающая артерия — у 33 (26%), правая коронарная артерия — у 43 (33%). Для реваскуляризации КЗА требовались 1,14±0,4 единицы коронарных стентов; длина стентированного участка составила 26,5±12 мм, диаметр стентов — 3±0,3 мм.

Ангиографическими критериями успеха ЧКВ КЗА были кровоток TIMI III, резидуальный стеноз не более 10%, исчезновение объективных и субъективных симптомов острой ишемии миокарда после интервенции. Временной промежуток от момента выполнения ЧКВ КЗА до проведения полной функциональной реваскуляризации методом ЧКВ составлял 69±21сут. Все пациенты получили нагрузочную дозу клопидогреля перед ЧКВ КЗА. В послеоперационном периоде назначались ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, бета-блокаторы, статины и ингибиторы ангиотензинпре-вращающего фермента.

Статистический анализ

Статистическая обработка проводилась с использованием программы Statistica 13.3 (StatSoft Inc., США). Результаты представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD) при нормальном распределении, медианой с интерквартильным размахом в виде 25% и 75% перцентилей при асимметричном распределении. Тип распределения количественных переменных оценивали по критерию Колмогорова–Смирнова с поправкой Лил-лиефорса. При сравнении количественных данных применяли U-критерий Манна–Уитни с поправкой

Таблица

Характеристика	Группа ЧКВ ( n =129)	Группа АКШ ( n =897)	p
Возраст, лет	59,9 ± 8	65 ± 9,8	0,73
Мужчины, %	82	78,9	0,83
Гиперлипидемия, %	99	77,2	0,1
Артериальная гипертензия, %	100	64	0,0012
Острый инфаркт миокарда в анамнезе, %	13	33,8	0,004
Сахарный диабет, %	21	24,6	0,54
SYNTAX score, баллы*	26,8 ± 2,6	27,4 ± 2,8	0,42
EuroSCORE	2,81 ± 1,89	3,8 ± 2,7	0,37

Примечание. * — приведены данные для подгруппы с промежуточной тяжестью поражения коронарного русла исследования SYNTAX [14]. ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, АКШ — аортокоронарное шунтирование, ОИМ — острый инфаркт миокарда. Шкала EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) предназначена для оценки риска неблагоприятного исхода коронарного шунтирования.

Клинико-демографические характеристики групп

на непрерывность. Для сопоставления качественных переменных использовали хи-квадрат с поправкой Йейтса. Для сравнения данных применялась оценка значения двустороннего 95% доверительного интервала (95% ДИ) разницы полученных неблагоприятных событий, исходя из выбранного дизайна исследования non-inferiority (проверка гипотезы о не меньшей эффективности). Граница неменьшей эффективности — δ — 0,1 [13]. Статистическая значимость устанавливалась при вероятности ошибки первого типа не более 5%.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно данным шкалы SYNTAX [14, 15], группы сравнения были сопоставимы по гендерно-возрастным показателям, частоте гиперлипидемии и сахарного диабета, тяжести поражения коронарного русла, хирургическому риску, однако артериальная гипертензия, высокий класс стенокардии и перенесенный инфаркт миокарда достоверно чаще отмечались в основной группе, т.е. пациенты группы ЧКВ по клиническим характеристикам были более тяжелыми (табл.).

За период наблюдения в течение 2 лет в группе ЧКВ произошел 1 (0,78%) случай сердечно-сосудистой смертности (через 1 год после выполнения полной реваскуляризации). Причиной смерти явился острый инфаркт миокарда. Нелетальный инфаркт миокарда наблюдался в 6 случаях (4,65%), из них 1 произошел в госпитальный период и был вызван тромбозом стента, остальные — в период от 6 до 12 мес после полной реваскуляризации. Повторная реваскуляризация в основной группе потребовалась 8,5% пациентам, в контрольной группе — 7,5% (p=0,87). Частота событий MACCE (сердечно-сосудистая смертность, нелетальные острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения, повторная реваскуляризация) составила 0,1395 (18 случаев; 95% ДИ 0,0901–0,2098). Клиническая неэффективность в группе АКШ по итогам двухлетнего наблюдения за пациентами с тяжестью поражения коронарного русла по шкале SYNTAX 23–32 балла относительно MACCE составила 0,163 [14] (рис.).

Рис. Результаты статистического анализа по критериям non-inferiority по частоте событий MACCE между группами ЧКВ и АКШ

МАССЕ

Превосходство АКШ

Эквивалентность

0,1395

ЧКВ

0,0901

-5 0,063

0,163

+6 0,263

Примечание. АКШ — аортокоронарное шунтирование, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.

На основании анализа обработанных статистических данных, согласно критериям non-inferiority, можно сделать вывод о том, что неменьшая эффективность стадийной эндоваскулярной реваскуляризации с использованием стентов 3-го поколения с лекарственным покрытием и биодеградируемым полимером у больных ОКС и многососудистым поражением коронарного русла по частоте возникновения больших сердечно-сосудистых событий перед АКШ не доказана. АКШ сопоставимо с эндоваскулярной реваскуляризацией с применением стентов 3-го поколения с лекарственным покрытием по частоте повторных реваскуляризаций.

Полученные результаты в целом согласуются с ранее проведенными исследованиями, сравнивающими АКШ и ЧКВ у больных ишемической болезнью сердца [16–19]. Особенностью оказания хирургической реваскуляризации методом АКШ у больных ОКС с многососудистым поражением является необходимость проведения агрессивной интенсивной терапии для компенсации недостаточности кровообращения и стабилизации нестабильной стенокардии: игнорирование вышеназванных действий ухудшает результаты операций АКШ [19]. Принимая во внимание гораздо более высокую инвазивность и агрессивность АКШ, более длительное время, необходимое для развертывания операционной, более высокие финансовые затраты, а также не всегда имеющиеся возможности выполнения данной методики в сжатые сроки во многих регионах России, предложенная стратегия стадийной эндоваскулярной реваскуляризации пациентов с ОКС и многососудистым поражением решает данную проблему. Применение стадийного подхода в вышеназванной группе пациентов не увеличивает количество возникающих больших сердечно-сосудистых событий. Несколько бол ́ ьшая абсолютная частота повторных реваскуляризаций в группе ЧКВ была вполне ожидаемым результатом, однако процент повторных реваскуляризаций с использованием стентов 3-го поколения значительно меньше, чем с использованием стентов с лекарственным покрытием 1-го или 2-го поколения, и ненамного превышает процент повторных реваскуляризаций АКШ [18–21], что и доказало отсутствие статистически достоверной разницы между группами в исследовании.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Не доказана неменьшая эффективность стадийной эндоваскулярной реваскуляризации коронарного русла с использованием стентов 3-го поколения с лекарственным покрытием и био- деградируемым полимером у больных с острым коронарным синдромом и многососудистым поражением по сравнению с аортокоронарным шунтированием по комбинированной точке возникновения больших сердечно-сосудистых событий (MACCE). АКШ сопоставимо с эндоваскулярной реваскуляризацией с применением стентов 3-го поколения с лекарственным покрытием по частоте повторных реваскуляризаций.