Результаты внедрения новой модели организации оказания медицинской помощи в первичном звене здравоохранения

EDN: UJEQFJ

Всемирной организации здравоохранения «Здоровье для всех» [3].

Для повышения показателей доступности медицинской помощи в первичном звене здравоохранения в медицинских организациях (МО) в рамках федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» (далее — ФП) с 2019 г. внедряется «Новая модель организации оказания медицинской помощи» (далее — Новая модель) [4, 5]. Новая модель — это система мер организационного и управленческого характера, направленная на повышение удовлетворенности граждан

доступностью и качеством медицинской помощи, эффективное использование временных, материальных, финансовых и кадровых ресурсов системы здравоохранения, основными принципами организации оказания медицинской помощи в рамках которой являются ориентированность на потребности пациента, бережное отношение к временному ресурсу как основной ценности за счет оптимальной логистики реализуемых процессов посредством внедрения в повседневную практику МО технологий бережливого производства (БП) [6]. Уровень внедрения Новой модели в МО определяется достижением целевых значений ее критериев [7, 8].

Несмотря на наличие доказательств преимущества проектного подхода в государственной политике перед иными, более сложными и более долгосрочно ориентированными формами организации государственной политики и управления, актуальным остается вопрос повышения эффективности его применения [9]. Отмечено, что организация системы управления национальными и федеральными проектами является основой обеспечения их эффективной реализации [10].

В 2022–2023 гг. в систему управления ФП внесены изменения, направленные на повышение результативности создания и тиражирования Новой модели. В частности, в работу региональных центров организации первичной медико-санитарной помощи субъектов Российской Федерации и МО внедрены программы ЭВМ, предназначенные для мониторинга и оказания методической поддержки, тематические обучающие видеоролики, информационно-аналитическая панель мониторинга реализации ФП. В статье освещены отдельные результаты, полученные в рамках изучения научной проблемы повышения доступности первичной медико-санитарной помощи за счет применения мер организационного и управленческого характера. В исследовании впервые получены данные о результатах развития системы оказания первичной медико-санитарной помощи в Российской Федерации за 2023 г., оцениваемые достижением критериев Новой модели в МО 85 субъектов РФ, произошедшие на фоне изменений в системе управления ФП и увеличения охвата обучением применению БП.

Цель — оценить изменения в уровне достижения критериев Новой модели, произошедшие в 2023 г. на фоне преобразования системы управления ФП и увеличения охвата обучением применению БП.

Материал и методы. Объектом исследования выступили все МО и их структурные подразделения, оказывавшие первичную медико-санитарную помощь (генеральная совокупность), 85 субъектов РФ, принимавшие участие в создании и тиражировании Новой модели в 2023 г. на основании данных, представленных органами исполнительной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья (на 01.04.2023: N=6048; на 01.01.2024: N=7063). Предметом исследования выступили показатели критериев Новой модели.

Исследование включало оценку значений более 100 показателей, однако ввиду ограничений объема научной статьи в ней представлена только часть из них, имеющая наиболее существенное значение в соответствии с целью исследования — доли МО, достигших целевых значений перечисленных критериев (в %; представленные долевые значения для последующих показателей были рассчитаны от общего количества МО, включенных в перечень участников мероприятий по внедрению Новой модели в отчетный период):

• 1.    Первого уровня Новой модели.

• 2.    Количество пересечений потоков пациентов при проведении профилактического медицинского осмотра, I этапа диспансеризации с иными потоками пациентов в МО, которым требуется оценка данного критерия.

• 3.    Количество пересечений потоков пациентов при предоставлении платных медицинских услуг и медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи», которым требуется оценка данного критерия.

• 4.    Количество посадочных мест в зоне (зонах) комфортных условий ожидания на 200 посещений плановой мощности МО.

• 5.    Время поиска в системе навигации МО информации для принятия решения о дальнейшем направлении движения к пункту назначения в каждой точке ветвления маршрутов.

• 6.    Доля элементов системы информирования об организации медицинской деятельности МО, отвечающих условиям уместности, актуальности, доступности информации.

• 7.    Доля времени приемов врача для оказания медицинской помощи в плановой форме в течение рабочей смены, отведенного для приема по предварительной записи.

• 8.    Доля пациентов, принятых в соответствии со временем предварительной записи, от общего количества пациентов, принятых по предварительной записи.

• 9.    Доля записей на прием, совершенных при непосредственном обращении в регистратуру.

• 10.    Количество визитов пациента в МО для прохождения профилактического медицинского осмотра или I этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения.

Уровень внедрения Новой модели оценивался достижением показателей критериев Новой модели.

Изучаемые данные охватывают I и IV кварталы 2023 г. с целью представления динамики изменений, произошедших в этот период. Материалы для исследования собраны с использованием формы отчета «Критерии» автоматизированной системы мониторинга медицинской статистики (периодичность сбора — ежеквартально). Данные, включенные в отчеты «Критерии», проходили форматно-логический контроль с применением средств автоматизации. В отношении всех отчетов проводилась процедура верификации органами исполнительной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья.

Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2021 (Microsoft). Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics v. 27 (IBM Corp.). Оценка значений изучаемых показателей с использованием критерия Колмогорова — Смирнова не позволила выявить нормальное распределение ни для одного из них (p<0,001). Соответственно, материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов непараметрического анализа. Использовались методы описательной статистики (Me, IQR), критерии знаковых рангов Уилкоксона,

Результаты достижения целевых значений критериев Новой модели в медицинских организациях субъектов Российской Федерации

№	Доля МО, достигших целевых значений критерия, %	01.04.2023		01.01.2024
		Me	IQR ( Q 1 – Q 3 )	Me	IQR ( Q 1 – Q 3 )
1	Первого уровня Новой модели	79,3	49,5 (44,44– 93,95)	91,6	37,77 (62,23– 100,0)
2	Количество пересечений потоков пациентов при проведении профилактического медицинского осмотра, I этапа диспансеризации с иными потоками пациентов в МО, которым требуется оценка данного критерия	95,8	10,05 (89,95– 100,0)	100,0	4,23 (95,77– 100,0)
3	Количество пересечений потоков пациентов при предоставлении платных медицинских услуг и медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, которым требуется оценка данного критерия	94,1	26,14 (73,86– 100,0)	100,0	11,25 (88,75– 100,0)
4	Количество посадочных мест в зоне (зонах) комфортных условий ожидания на 200 посещений плановой мощности МО	97,2	11,26 (88,74– 100,0)	100,0	4,85 (95,15– 100,0)
5	Время поиска в системе навигации МО информации для принятия решения о дальнейшем направлении движения к пункту назначения в каждой точке ветвления маршрутов	96,1	12,17 (87,83– 100,0)	100,0	6,26 (93,74– 100,0)
6	Доля элементов системы информирования об организации медицинской деятельности МО, отвечающих условиям уместности, актуальности, доступности информации	95,6	24,9 (75,10– 100,0)	98,7	11,31 (88,69– 100,0)
7	Доля времени приемов врача для оказания медицинской помощи в плановой форме в течение рабочей смены, отведенного для приема по предварительной записи	97,4	11,79 (88,21– 100,0)	100,0	2,77 (97,23– 100,0)
8	Доля пациентов, принятых в соответствии со временем предварительной записи, от общего количества пациентов, принятых по предварительной записи	89,9	26,56 (71,43– 97,99)	98,2	11,17 (88,83– 100,0)
9	Доля записей на прием, совершенных при непосредственном обращении в регистратуру	96,4	15,59 (84,41– 100,0)	100,0	5,2 (94,80– 100,0)
10	Количество визитов пациента в МО для прохождения профилактического медицинского осмотра или I этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения	96,9	12,13 (87,87– 100,0)	100,0	2,58 (97,42– 100,0)

Манна — Уитни. В исследовании был принят уровень значимости p≤0,05.

Результаты. Медиана значений показателей, изучаемых в рамках исследования, и их межквартильный диапазон приведены в таблице.

В рамках выполненного сравнительного анализа изучаемых показателей с применением критерия знаковых рангов Уилкоксона для связанных выборок установлены следующие значимые различия между их значениями в I и IV кварталах 2023 г.:

• 1.    Доля МО, достигших целевых значений критериев первого уровня Новой модели ( Z =–5,323; p <0,001).

• 2.    Количество пересечений потоков пациентов при проведении профилактического медицинского осмотра, I этапа диспансеризации с иными потоками пациентов в МО», которым требуется оценка данного критерия ( Z =–5,377; p <0,001).

• 3.    Количество пересечений потоков пациентов при предоставлении платных медицинских услуг и медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи», которым требуется оценка данного критерия ( Z =–4,450; p <0,001).

• 4.    Количество посадочных мест в зоне (зонах) комфортных условий ожидания на 200 посещений плановой мощности МО» ( Z =–4,539; p <0,001).

• 5.    Время поиска в системе навигации МО информации для принятия решения о дальнейшем

• 6.    Доля элементов системы информирования об организации медицинской деятельности МО, отвечающих условиям уместности, актуальности, доступности информации» ( Z =–4,347; p <0,001).

• 7.    Доля времени приемов врача для оказания медицинской помощи в плановой форме в течение рабочей смены, отведенного для приема по предварительной записи» ( Z =–5,296; p <0,001).

• 8.    Доля пациентов, принятых в соответствии со временем предварительной записи, от общего количества пациентов, принятых по предварительной записи» ( Z =–5,796; p <0,001).

• 9.    Доля записей на прием, совершенных при непосредственном обращении в регистратуру» ( Z =–5,049; p <0,001).

• 10.    Количество визитов пациента в МО для прохождения профилактического медицинского осмотра или I этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения» ( Z =–4,237; p <0,001).

направлении движения к пункту назначения в каждой точке ветвления маршрутов» ( Z =–6,029; p <0,001).

Значимые различия изучаемых показателей были определены на фоне роста значений показателя «Доля работников из числа устроенных по основному месту работы в МО, обученных применению технологий БП (обучение с получением подтверждающего документа установленного образца), от количества работников, устроенных по основному месту работы в МО». С целью оценки влияния обучения на результативность мероприятий по развитию первичной медико-санитарной помощи с применением технологий бережливого производства, был проведен сравнительный анализ с использованием критерии знаковых рангов Манна — Уитни. Сравнение было выполнено между группами субъектов РФ, в которых доля обученных работников была меньше или равна 25 перцентилю по Российской Федерации (группа 1) и группой, в которой значение данного показателя было больше или равно 75 перцентилю (группа 2). Анализ позволил установить значимые различия между группами по следующим показателям (доли МО, достигших целевого значения критерия):

• •    Первого уровня Новой модели — на 01.01.2024 ( Me group1 =79,42; Me group2 =100,00; Z =–2,259; p =0,024).

• •    Количество пересечений потоков пациентов при проведении профилактического медицинского осмотра, I этапа диспансеризации с иными потоками пациентов в МО», которым требуется оценка данного критерия — на 01.04.2023 ( Me _group1 =90,99; Me _group2 =99,25; Z =–2,858; p =0,004) и ^g01^p.01.2024 ( Me ^g gro ^p up1 =98,93; Me group2 =100,00; Z =–2,269; p =0,023).

• •    Количество пересечений потоков пациентов

  при предоставлении платных медицинских услуг и медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, которым требуется оценка данного критерия — на 01.04.2023 ( Me _{rou 1} =84,81; Me _group2 =98,79; Z =–2,522; p =0,012). ^gp

• •    Количество посадочных мест в зоне (зонах) ком-

  фортных условий ожидания на 200 посещений плановой мощности МО на 01.04.2023 ( Me _group1 =43,50; Me _group2 =100,00; Z =–2,428; p =0,015). ^gp

  • •    Время поиска в системе навигации МО информации для принятия решения о дальнейшем направлении движения к пункту назначения в каждой точке ветвления маршрутов на 01.04.2023 ( Me _group1 =92,05; Me _group2 =100,00; Z=–3,854; p <0,001) и ^g01^p.01.2024 ( Me ^g _gro ^p _up1 =98,71; Me _group2 =100,00; Z =–2,507; p =0,012).

  • •    Доля элементов системы информирования об организации медицинской деятельности МО, от-

• вечающих условиям уместности, актуальности, до-

  ступности информации на 01.04.2023 (Me_group1=88,59;

Me _group2 =100,00; Z =–2,508; p =0,012).      ^gp

• •    Доля времени приемов врача для оказания

  медицинской помощи в плановой форме в течение рабочей смены, отведенного для приема по предварительной записи на 01.01.2024 ( Me _group1 =99,67; Me _group2 =98,37; Z =–2,413; p =0,016). ^gp

• •    Доля пациентов, принятых в соответствии

со временем предварительной записи, от общего ко- личества пациентов, принятых по предварительной записи на 01.01.2024 Z=–2,167; p=0,030).

( Me group1 =95,41; Me group2 =96,30;

Обсуждение. Проведенное исследование позволило установить, что доля МО, которые достигли целевых значений всех критериев первого уровня Новой модели, и доля МО, которые достигли целевых значений отдельных критериев Новой модели, оказалась значимо больше в IV квартале 2023 г. Это дает основание считать изменения в управ- лении мероприятиями по созданию и тиражированию Новой модели в субъектах РФ положительно влияющими на динамику анализируемых показателей. В частности, в данный период произошло увеличение количества субъектов РФ, использующих систему мониторинга результатов мероприятий по внедрению технологий БП в МО (свидетельства о государственной регистрации программ ЭВМ №2024615816, №2024615624), с 15 до 25 (рисунок). Данная система позволяла выполнять сбор отчетов МО о результатах оценки достижения целевых значений критериев Новой модели для последующего импорта сводного отчета субъекта РФ в автоматизированную систему мониторинга медицинской статистики. При работе с отчетом система выполняла проверку данных на наличие ошибок: контроль полноты введенной информации, форматно-логический контроль, проверка соблюдения рекомендаций

Региональная форма мониторинга оценки достижения критериев НММО

для импорта в АСММС формирования отчета

ХЧ     КООРДИНАЦИОННЫЙ ЦЕНТР ПО РЕАЛИЗАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ПРОЕКТА

(+) «РАЗВИТИЕ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ

'Ч'} ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ»

^^^^^ ЦЕНТРА ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ

ешсшхоаеаханошх 12.01.24 п:12:01

e3ON2OTv?                 ____________________

При наличии нескольких подразделений}- медицинской организации, указанной в стоп Е \с:6\:Ь^: с'-.гг-.и-лсмий

\Лвевнда цвета:

Ошибка? Необходимо внести корректное значение

Ошибки	Субъект Российской Федерации	Гм	Период	Код медициской организации, подразделения медицинской организации		Обслуживаемое	Количество	Количество прикрепленного	Колич-гтю пересечений лето! ?к пациентов при проведении профилактического медицинского осмотра, первого	Количество пересечений потоков пациентов при проведении осмотра, первого этапа	Количество пересечений по-пациентов при предоставлю медицинской помощи в раз
							населения, всего	населения, дети	поликлинике, единила (целевое значение - не более 3), критерий	'Haim^e бв^Гз\	гракланг: медицинской поз
	край	2023	Джа4?ь	22-001 13	я городская ние№1,ух	Денга	4863	4863	Да		Не требуется
	край	2023	Джа^ь	22-00213	я городская	Детега	8865	8865	Да		Не требуется
	край	2023	Джабрь	22-003 13	я городская ние№3, пр-кт	Детега	7289	7289	Да		Не требуется
	край	2023	Декабрь	22-004 13	кая больница № оликликическое	Детское	8712	8712	Да		Не требуется
	край	2023	Декабрь	22-005 13	кая поликлиника	Детское	5319	5319	Да	3	Не требуется
	■ж»	2023	Декабрь	22-00613	кая поликлиника	Детское	8454	8454	Да	1	Не требуется
		2023	Да <-	22-007/13	кая поликлиника	Детское	30007	30007	Да	3	Не требуется
	Ж-	2023	Декабрь	22-008 13	'кая детская а ли ‘ las симсеой	Детское	17345	17345	Да		Не требуется
	край	2023	Декабрь	22-00913	кая детская екабристов. В	Детское	3160	3160	Да		Не требуется
	край	2023	Декабрь	22-01013	кая детская	Детское	1193	1193	Нет	4	Не требуется
	край	2023	Джя^»	224)11/13	кая детская аи:ю:::и"1т 1:	Детское	3627	3627	Да	2	Не требуется
	■П4-	2023	Декабрь	22-01213	иакая городская	Детское	3676	3676	Да	0	Не требуется
	край	2023	Декабрь	224)13/13	ая ЦРБ -	Детское	9118	9118	Да	3	Не требуется
—о— . опт 44>Ч>^ «До- «г— МЖ НоЛ^жм»	коай	2023	Декабрь	22-01413	“ Альная городская	Детское	11485	11485	Да	2	Не требуется

Система мониторинга результатов мероприятий по внедрению технологий бережливого производства в медицинских организациях методики проведения оценки критериев. Для работы с системой были подготовлены видеоинструкции, раскрывающие все функции и методику работы. Выдвинутую гипотезу подтверждают данные, представленные В. В. Шкариным с соавт. [11]: мониторинг и оценка результатов создания и тиражирования Новой модели вместе с эффективной координацией данных мероприятий являются важной составляющей успеха в достижении высоких результатов во внедрении технологий БП.

Вместе с тем с целью массового обучения методике оценки критериев Новой модели, в III квартале 2023 г. были разработаны и направлены в субъекты РФ соответствующие обучающие видеоролики. Они содержали пошаговую инструкцию по проведению оценки примерами ее выполнения в условиях МО. Видеоролики были доступны по ссылке для перехода на облачное хранилище со свободным доступом.

Положительная динамика в достижении целевых значений критериев «Доля времени приемов врача для оказания медицинской помощи в плановой форме в течение рабочей смены, отведенного для приема по предварительной записи», «Доля пациентов, принятых в соответствии со временем предварительной записи, от общего количества пациентов, принятых по предварительной записи», «Доля записей на прием, совершенных при непосредственном обращении в регистратуру» также может быть объяснена реализацией мероприятий по достижению цели и критериев закрытия Федерального инцидента №38 «Запись на прием к врачу», включающих в том числе применение БП в рамках управления потоками пациентов и распределения функций между работниками МО [12].

Влияние обучения применению технологий БП на достижение целевых значений критериев первого уровня Новой модели может быть объяснено приобретением в рамках учебных мероприятий знаний, умений и навыков, необходимых как для разработки и применения организационных решений по достижению отдельных критериев (связанных с управлением потоками пациентов и созданием комфортных условий пребывания), не требующих реализации проектов по улучшению, так и реализации проектов с целью достижения остальных критериев. Вместе с тем вопрос влияния обозначенных выше факторов на результативность создания и тиражирования Новой модели требует дальнейшего изучения.

Среди ограничений исследования стоит выделить риск получения некорректных данных о результатах оценки достижения целевых значений критериев Новой модели, обусловленный несоблюдением методики проведения оценки. Данный риск минимизировался за счет использования обучающих видеороликов по методике оценки и проведением форматно-логического контроля при приеме отчетов. Необходимо указать также на невозможность выполнения сплошного контроля достоверности данных, содержащихся в отчетах «Критерии» автоматизированной системы мониторинга медицинской статистики. Однако в соответствии с порядком работы по подаче отчета достоверность представленных в нем сведений подтверждалась органом исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья.

Выводы:

• 1.    По результатам сравнения данных определено, что в IV квартале 2023 г. значения долей медицинских организаций, достигших целевых значений отдельных критериев (p<0,001 для 9 из 9 изучаемых критериев) и всех критериев первого уровня «Новой модели организации оказания медицинской помощи» (p<0,001) были значимо выше таковых в I квартале того же года.

• 2.    По результатам сравнения данных определено, что в группе субъектов РФ, в которых значение показателя «Доля работников из числа устроенных по основному месту работы в медицинских организациях, обученных применению технологий бережливого производства, от количества работников, устроенных по основному месту работы в медицинских организациях» больше или равно 75 перцентилю, доля достижения медицинских организаций, достигших целевых значений отдельных критериев и всех критериев первого уровня «Новой модели организации оказания медицинской помощи» выше, чем в группе субъектов РФ с долей обученных меньше или равной 25 перцентилю.

• 3.    Увеличение уровня достижения критериев «Новой модели организации оказания медицинской помощи», достигнутое на фоне преобразования системы управления федеральным проектом «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» и увеличения охвата обучением применению бережливого производства, может быть интерпретировано как повышение результативности проводимых работ.

Вклад авторов. Все авторы внесли эквивалентный вклад в подготовку публикации.