Результаты выживаемости имплантатов после тотального эндопротезирования голеностопного сустава (систематический обзор литературы)

УДК 616.728.48-089.844-77-036.8

Около 15% населения планеты страдает остеоартрозом крупных суставов, из них у 1% поражается голеностопный сустав [1, 2]. В 78-80% случаев остеоартроз голеностопного сустава (крузартроз) имеет травматическое происхождение, при этом в виду особенностей анатомического строения этого сустава даже минимальные отклонения от нормальных взаимоотношений его компонентов значительно увеличивают стресс-нагрузку на суставные поверхности [3-5].

Поражение голеностопного сустава редко бывает изолированным. Формируются компенсаторные деформации выше или ниже линии голеностопного сустава, реже - на уровне сустава. Исследования показали, что на фоне крузартроза более чем у 60% пациентов определяется девиация таранной кости в пределах вырезки голеностопного сустава, однако с прогрессированием патологии такой компенсации уже недостаточно. Развиваются изменения в связочном комплексе, мелких суставах стопы вплоть до её передних отделов; пяточная кость занимает ва-русное или вальгусное положение. Ситуация усугубляется за счёт ретракции ахиллова сухожилия, которая усиливает инверсию или эверсию задних отделов стопы [6-11 ].

Традиционными методиками лечения описанной патологии являются артродез голеностопного сустава или его тотальное эндопротезирование [12, 13]. За последние 10 лет количество выполнений обеих методик неуклонно растёт [14]. До недавнего времени артродез голеностопного сустава (ГС) являлся наиболее распространённым хирургическим способом лечения крузартроза и считался «золотым стандартом» лечения поздних стадий данной патологии [15]. Принято считать, что тотальное эндопротезирование голеностопного сустава (ТЭГС) демонстрирует хорошие результаты в течение первых 5 лет после операции, однако долгосрочные результаты после артродеза ГС лучше в виду низкого ряда осложнений и, как следствие, меньшей необходимости выполнения ревизионных вмешательств. Именно необходимость выполнения ревизионного вмешательства в раннем послеоперационном периоде после ТЭГС является причиной отказа от выполнения данной операции. Однако, согласно данным последней литературы, количество операций ТЭГС с хорошими и отличными долгосрочными результатами увеличивается [16, 17]. Сохранение функции голеностопного сустава, поддержание нормальной анатомии смежных суставов стопы, а также более быстрый реабилитационный период стимулируют хирургов-ортопедов осваивать технику ТЭГС. Кроме того, согласно ряду работ, ТЭГС останавливает или замедляет прогрессирование остеоартроза, развившегося в смежных суставах [18].

В свою очередь, артродез приводит к реципрокному ухудшению состояния смежных сочленений, потенцируя или обостряя имеющийся остеоартрит, а также, нередко, нарушению походки.

С ростом распространённости операций по поводу ТЭГС растёт и число интраоперационных ошибок и послеоперационных осложнений. Исследование, посвящённое анализу выживаемости эндопротезов голеностопного сустава, свидетельствует о неудовлетворительных результатах в раннем и среднесрочном периодах [19]. К основным причинам ревизионных вмешательств после ТЭГС относятся асептическое расшатывание компонентов, особенно у пациентов молодого возраста и у пациентов с высоким индексом массы тела (ИМТ), а также инфекционные осложнения [20, 21]. Кроме того, неправильно восстановленная ось конечности в области голеностопного сустава или вовсе невыполнение оперативных манипуляций, направленных на восстановление оси, оказывают отрицательное влияние на выживаемость имплантатов. Так, в ряде работ авторы сообщают, что от 14,5 до 17,5% пациентов остаются неудовлетворенными результатом ТЭГС [22, 23], при этом 30% пациентов в течение 10 лет требуется выполнение ревизионного вмешательства [24].

Залогом успешного ТЭГС при выраженном кру-зартрозе является устранение сопутствующих деформаций, которые условно можно разделить на лежащие выше линии сустава, на уровне суставной щели, и нижележащие (на уровне подтаранного сустава и заднего отдела стопы). Таким образом, крузартроз следует рассматривать как сложную патологию, требующую последовательной многоуровневой коррекции, а ТЭГС - как комплекс оперативных вмешательств, включающий не только правильное позиционирование компонентов эндопротеза, но и выполнение дополнительных реконструктивных вмешательств, направленных на устранение деформации, восстановление баланса сустава и увеличение амплитуды движений в нем [25-29].

Цель: оценка результатов выживаемости имплантатов после тотального эндопротезирования голеностопного сустава, а также количества ревизионных операций посредством систематического обзора литературы на данную тему.

Материалы и методы

Поиск научных статей проводился двумя независимыми исследователями в базах данных Elibrary, Pubmed, Research Gate и Google Academy на двух языках - русском и английском. Использовались следующие ключевые слова: голеностопный сустав (ankle joint), остеоартроз голеностопного сустава (ankle osteoarthritis), тотальное эндопротезирование голеностопного сустава (total ankle replacement), варусная и вальгусная деформация голеностопного сустава (varus and valgus deformity of ankle), выживаемость эндопротеза голеностопного сустава (ankle endoprosthesis survivorship), ревизионное эндопротезирование голеностопного сустава (revision ankle arthroplasty).

В качестве критериев включения в исследования использовались следующие пункты:

• -    полнотекстовые работы;

• -    научные работы, опубликованные за 2019–2024 гг. (глубина поиска составила 5 лет);

• -    одно- и мультицентровые проспективные и ретроспективные когортные исследования, национальные регистры, а также рандомизированные клинические исследования.

Критериями невключения стали:

• -    исследования со сроком наблюдения в послеоперационном периоде менее 2 лет;

• -    исследования с общим количеством пациентов менее 30;

• -    обзоры литературы, клинические случаи, главы книг, монографии, патенты, тезисы, мета-анализы, систематические обзоры;

• -    исследования, посвящённые сравнению результатов двух хирургических методик: тотальное эндопротезирование голеностопного сустава и его

артродез;

• -    исследования, ориентированные на оценку результатов ТЭГС только у одной возрастной группы пациентов.

Коллектив авторов принял решение проанализировать научные работы, опубликованные в течение последних 5 лет, в виду того, что в большинстве клинических исследований и национальных регистрах, направленных на оценку долгосрочных результатов, операции проводились до 2017–2018 гг. Оценка более старых публикаций подразумевает выполнение операций менее усовершенствованными техниками, инструментарием и меньшим общим опытом хирургов.

В ходе данного исследования были проанализированы результаты ТЭГС с точки зрения выживаемости имплантов в течение 1–19 лет, частота дополнительных вмешательств по поводу коррекции сопутствующих деформаций, частота ревизионных вмешательств.

Алгоритм отбора выполнен по рекомендациям PRISMA для систематических обзоров и метаанализов. Все данные были обработаны с использованием программы Microsoft Excel. Дубликаты были удалены. Заголовки и аннотации анализировались двумя рецензентами в различных местах и в разное время, в соответствии с заранее установленным протоколом. На основании применения предварительно определённых критериев включения и ис- ключения отбирались исследования, соответствующие требованиям систематического обзора. Ряд статей был исключён после полного прочтения в виду несоответствия критериям включения данного исследования. В случае возникновения разногласий, они решались путём обсуждения и достижения консенсуса. Если разногласия не удавалось разрешить, подключался старший рецензент, который разрешал конфликт путём обсуждения и консенсуса с двумя другими рецензентами. Всего было проанализировано 247 публикаций, из них: Pubmed – 52, Research Gate – 100, Google Academy – 66, Elibrary – 29. После окончательного отбора в исследование были включены 6 научных работ, из которых 2 являются национальными регистрами, 3 – ретроспективными и 1 – проспективным когортными исследованиями (рис. 1).

В данном исследовании проанализировано число оперативных вмешательств, а не общее количество пациентов, так как установлено, что такой подход является статистически более обоснованным и точным [30].

Рисунок 1. Блок-схема отбора научных работ, соответствующих цели исследования

Figure 1. Flow chart for selecting scientific papers that meet the research objective

Результаты

Всего в исследование включено 6 научных работ, удовлетворяющих критериям отбора данного исследования (табл. 1). Общее число случаев первичного ТЭГС составило 13 859 вмешательств. Общее число ревизионных эндопротезирований голено- стопного сустава (РЭГС) составило 1503 вмешательств. Всего в анализ включено 5 национальных регистров, 1 проспективное многоцентровое и 1 ретроспективное когортные исследования.

Результаты выживаемости имплантатов согласно данным национальных регистров в течение 19 лет представлены в таблице 2.

Результаты когортных исследований представлены в таблице 3.

Таблица 1. Обобщенная информация основных положений анализируемых исследований Table 1. Summary of the main provisions of the analyzed studies

Авторы	Год публикации	Кол-во случаев первичного ТЭГС	Кол-во случаев ревизионного ЭГС	Национальные базы/страна проведения исследования	Годы проведения операций	Тип исследования
Subramanian S.A. и др. [31]	2023	5619	237 (4,2%)	Республика Корея	2007-2018 гг.	Национальный регистр
Perry T.A. и др. [32]	2022	6969	1080 (15,49%)	Швеция, Норвегия, Новая Зеландия, Австралия	1993-2019 гг.	Национальный регистр
Gaugler M. и др. [33]	2020	811	115 (14%)	США	2003-2013 гг.	Ретроспективное одноцентровое
Marks R.M. [34]	2019	50	6 (12%)	США	2007-2015 гг.	Проспективное многоцентровое
Yang H.Y. и др. [35]	2019	210	33 (15,7%)	Республика Корея	2005-2015 гг.	Ретроспективное одноцентровое
Clough T. и др. [36]	2019	200	32 (16%)	Великобритания	1993-2000 гг.	Ретроспективное одноцентровое

Таблица 2. Выживаемость имплантатов

Table 2. Implant survival rate

Исследование		через 1–2 года	через 3–5 лет	Выживаемость имплантатов через 7 лет      через 10 лет		через 15 лет	через 19 лет
Subramanian S.A. и др. [31] Perry T.A. и др. [32]		Через 1 год: 0,982 (от 0,979 до 0,985) Через 2 года: 0,94 (от 0,91 до 0,97)	Через 3 года: 0,967 (от 0,962 до 0,972) Через 5 лет: 0,86 (от 0,80 до 0,91)	— 0,82 (от 0,74 до 0,89)	0,91 (от 0,89 до 0, 93) 0,77 (от 0,66 до 0,84)	— 0,66 (от 0,56 до 0,78)	— 0,62 (от 0,49 до 0,78)

Таблица 3. Выживаемость имплантатов и срок выполнения ревизионного вмешательства

Table 3. Implant survival and time to revision surgery

Исследование	Выживаемость имплантатов и срок выполнения ревизионного вмешательства
	через 5 лет	через 10 лет	через 15 лет
Gaugler M. и др. [33]	90,1%; при этом к 5,4 году вероятность выполнения малой ревизии* составляла 27%; вероятность выполнения большой ревизии** составляла 6,3%	— При этом через 10 лет вероятность выполнения малой ревизии* составляла 41,6%; вероятность выполнения большой ревизии** составляла 15,3%	— При этом через 15 лет вероятность выполнения малой ревизии* составляла 54,3%; вероятность выполнения большой ревизии** составляла 25,2%
Marks R.M. [34]	Средний период послеоперационного наблюдения составил 4,9 года; выживаемость имплантов составила 100%
Yang H.Y. и др. [35]	Средний период послеоперационного наблюдения составил 6,4 года; выживаемость имплантов составила 91,7%
Clough T. и др. [36]	93,5%	87,5%	76,16%

Примечание: *малая ревизия - замена металлических компонентов не производится; к операциям этой категории относили замену полиэтиленового вкладыша, а также периартикулярный артродез; **большая ревизия - замена любого металлического импланта или удаление конструкции с выполнением артродеза.

Только в одном из исследований авторы описали выполнение дополнительных вмешательств, направленных на устранение осевых деформаций при установке эндопротеза голеностопного сустава. При этом дополнительные вмешательства выполнялись во время первичного эндопротезирования либо в послеоперационном периоде для коррекции сопутствующих деформаций. О характере и последовательности реконструктивных вмешательств данных не указано [35].

Обсуждение

Результаты проведённого исследования показали, что средняя выживаемость эндопротезов голеностопного сустава в раннем послеоперационном периоде (1-2 года) близка к 100%, в среднесрочном периоде (5-7 лет) показатель выживаемости имплантатов находится на уровне 90%, показатель 10-летней выживаемости эндопротезов имеет значения от 77% до 87,5%. Среднее значение показате- ля ревизионных операций в течение 19 лет составляет 12,9%.

Результаты проведённого нами исследования согласуются с систематическим обзором Lee M.S. и др. (2024) [37]. Так, авторы данного исследования пришли к выводу, что за последние 10 лет, показатель долгосрочной выживаемости эндопротезов голеностопного сустава увеличился. Исследователи зафиксировали 10-летний диапазон выживаемости в пределах от 66% до 94,4%. При этом среднее время выхода эндопротеза из строя составило от 4,6 до 13,8 года. Согласно данным исследователей, результаты этой работы свидетельствуют в пользу увеличения срока службы тотальных эндопротезов голеностопного сустава в течение последних 10 лет.

Undén A. и др. (2020) провели анализ Шведского реестра голеностопного сустава с 1993 по 2010 гг. и пришли к выводу, что по мере улучшения дизайна компонентов эндопротеза голеностопного сустава увеличивается и срок службы имплантатов. Так, при анализе 1226 первичных эндопротезирований голеностопного сустава, 5-летняя выживаемость составила 85%, что также говорит об удовлетворительной выживаемости эндопротезов голеностопного сустава в долгосрочном периоде [38].

В проведённом мета-анализе Gonzalez-Alonso M. и др. (2024) авторы пришли к выводу, что выживаемость компонентов эндопротеза голеностопного сустава статистически значимо не зависит от типа платформы (подвижная или фиксированная). При этом среднесрочная выживаемость (60 месяцев) при фиксированной и подвижной платформах составляет 94% и 89% соответственно [39].

Полученные данные, наряду с анализом результатов ТЭГС прошлых десятилетий, свидетельствуют о наличии тенденции к увеличению срока службы имплантатов, что очевидно связано с накопленным опытом хирургов, совершенствованием хирургической техники, а также улучшением дизайна имплантов [40].

Согласно данным литературы, основными причинами ревизионного эндопротезирования голеностопного сустава являются асептическое расшатывание компонентов и инфекционные осложнения

[41, 42]. При этом в ходе ревизии может быть выполнена замена компонентов, артродез голеностопного сустава или, в редких и тяжёлых случаях, ампутация [43-45]. Результаты ряда работ свидетельствуют, что нет прямой корреляции между возрастом пациента и вероятностью ревизионного вмешательства [46, 47], а также нет зависимости наличия послеоперационных осложнений от пола пациента [48]. Кроме того, согласно выводам метаанализа Mousavian A. и др. (2023), нет взаимосвязи между этиологией остеоартрита (первичный или вторичный) голеностопного сустава и результатами проведённого эндопротезирования [49]. Проведённый анализ влияния ожирения на долгосрочные результаты ТЭГС выявил прямую зависимость, связанную со снижением показателя выживаемости имплантатов [50]. При этом на данный момент опубликовано небольшое количество исследований, направленных на анализ причин асептического расшатывания компонентов и влияния на это сопутствующих осевых деформаций. Однако необходимость их устранения для успешного ТЭГС доказана [50]. В виду этого, для более точного понимания причин нестабильности компонентов эндопротеза голеностопного сустава и послеоперационных осложнений, необходимо провести рандомизированные клинические исследования, оценивающие влияние дополнительных реконструктивных вмешательств на долгосрочную выживаемость имплантатов.

Выводы

Срок службы эндопротезов голеностопного сустава близок к 100% в течение первых двух лет. Однако в долгосрочной перспективе, несмотря на тенденцию к увеличению срока службы, показатель выживаемости имплантатов находится в диапазоне 77-87,5%. Причины, приводящие к необходимости выполнения ревизионных вмешательств, изучены не до конца. По мнению авторов, не устранённые осевые деформаций при эндопротезировании голеностопного сустава прямо влияют на выживаемость имплантатов. Безусловно, для более детального понимания этого вопроса необходимо провести дополнительные исследования.