Риск нарушений родовой деятельности у женщин промышленного города в связи с повышенной аэрогенной нагрузкой, сформированной в период сезонных лесных и торфяных пожаров

Одним из важных факторов, определяющих исход родов для матери и ребенка, является характер родовой деятельности. Проведенные нами исследования особенностей течения беременности в условиях загрязнения атмосферы промышленного города показали, что к родам беременные, подвергающиеся факторам задымления в периоды лесных и торфяных пожаров, подходят с высокой частотой патологических сдвигов в гестационном процессе, с наибольшими отклонениями в показателях здоровья и выраженным вторичным иммунодефицитом по сравнению с неэкспонированными беременными [1, 2]. Это связано с гораздо большей нагрузкой на материнский организм и, очевидно, с истощением его функциональных резервов в условиях задымления, что не может не сказаться на течении родов.

Цель исследования: оценка степени экологической обусловленности нарушений родовой деятельности у женщин-жительниц промышленного города, связанных с воздействием неблагоприятных факторов задымления.

Материал и методы исследования. Обследовано 1117 практически здоровых первородящих женщин (средний возраст – 22,07±0,76 года), без профвредностей и осложненного соматического, наследственного анамнезов, постоянно проживающих в промышленном городе – Комсомольске-на-Амуре Хабаровского края. В зависимости от уровня аэрогенной нагрузки, беременные были разделены на 2 репрезентативные группы: основная группа (ОГ) – 549 человек, экспонированных пирогенополлютантами в период сезонных лесных и торфяных пожаров (внештатная ситуация); группа сравнения (ГС) – 568 женщин, находящихся в условиях «привычной»

для горожан средовой нагрузки (штатная ситуация). По возрастному и профессиональному составу, перенесенным заболеваниям и гинекологическому анамнезу группы были идентичны. В исследуемых группах роды у всех женщин произошли через естественные родовые пути, без помощи акушерских родоразрешающих операций. В группах с одинаковой частотой наблюдались головное и тазовое предлежания плода, многоплодные роды.

Комплексная оценка аэрогенной нагрузки проведена с помощью стандартной методики ОНД-86 (1987) и 6-бальной методики, разработанной НИИ труда. По данным расчета уровень средовой нагрузки в штатной ситуации, сформированный техносферой города, соответствует 3-4 баллам, при воздействии фактора задымления – 6 баллам. Оценку связи нарушения родовой деятельности женщин с факторами загрязнения воздушной среды города проводили в соответствии с методическими рекомендациями Госкомсан-эпиднадзора РФ (2001). Эффект токсико-дымового воздействия оценивали по величине относительного риска (RR) с поправкой Йейтса, индекса потенциального вреда (hazard potential index – HPI), позволяющего оценить вред изучаемых факторов и определить число беременных, которые должны быть экспонированы продуктами горения, чтобы у одной женщины можно было ожидать осложнение родового акта. Степень экологической обусловленности считалась малой при 10,05; χ2 ≥3,841 и, если доверительный интервал RR не включал единицу.

Результаты исследования. Результаты исследования показали, что у экспонированных женщин роды в срок наблюдались у 82,88 ± 1,61%, в то время как в ГС – у 92,96 ± 1,07% (RR=0,89 с 95% CI=0,85-0,93; χ²=25,92; p =0,0000; Р<0,001). Сопоставив исходы беременностей по срокам с критериями доно-шенности новорожденных, установили, что увеличение уровня аэрогенной нагрузки в период задымления существенно повышает у беременных частоту несвоевременного развития родовой деятельности по сравнению с женщинами, которые находились в «штатных» условиях (17,12±1,61% против 7,04±1,07%; RR=2,41 с 95% CI=1,70-3,43; HPI=9,92 с 95% CI=7,11-16,36; χ²=25,92; p =0,0000; Р<0,001). При этом риск преждевременных родов в ОГ возрастал практически в 4 раза (7,83±1,15% против 1,94±0,59%; RR=3,91 с 95% CI=2,04-7,51; χ²=19,83; p =0,0000; p<0,001), а запоздалых родов – в 2 раз (9,29±1,24% против 5,11±0,92%; RR=1,81 с 95% CI=1,16-2,81; χ²=6,73; p =0,0095; Р<0,01). Преждевременные роды в ОГ возникали почти на 2 недели раньше (33,25±0,73 нед.; при 95% CI=31,79-34,71), чем в ГС (35,09±0,61 нед. при 95% CI=33,87-36,31), Р<0,05. По всей видимости, несвоевременному завершению беременности способствовали нарушения обменных процессов и метаболических компенсаторно-приспособительных механизмов материнского организма и ФПК, возникающие в ответ на длительное воздействие факторов задымления.

Также, в ОГ мы достоверно реже регистрировали развитие самопроизвольной родовой деятельности (83,97±1,57% против 94,89±0,92%; RR=0,88 с 95% CI=0,84-0,92; χ²=33,10; p =0,0000; Р<0,001), тогда как показатель индуцированных родов был более чем в 2 раза выше такового в ГС (17,67±1,63% против 6,34±1,02%; RR=2,76 с 95 % CI=1,92-3,98; χ²=33,10; p =0,0000; Р<0,001). Риск применения медикаментозного родовозбу-ждения для женщин ОГ составил RR=2,31 с 95% CI=1,44-3,72 (9,47±1,25% против 4,05±0,83%; χ²=12,25; p =0,0005; Р<0,001), амниотомии в чистом виде – RR=3,49 с 95% CI=1,90-6,39 (8,19±1,17% против 2,29±0,63%; χ²=18,61; p =0,00002; Р<0,001). Показаниями к индуцированному родоразрешению являлись: нефропатия, сочетанная акушерская патология, тенденция к перенашиванию, преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО), хроническая гипоксия плода, ВПР и антенатальная гибель плода.

Изучая особенности родовой деятельности у экспонированных женщин, мы обратили внимание на ее продолжительность. В условиях длительного токсико-дымового воздействия (до 6-7 мес.) в результате повышенной моторной функции матки укорачивалась продолжительность родового акта общая и по периодам. Согласно полученным данным, с увеличением интенсивности и длительности экспозиции аэрогенных поллютантов наблюдалось достоверное уменьшение общей продолжительности родов (без учета быстрых, стремительных и затяжных) в среднем на 1,78 ч, составляя 9,38±0,03 ч при 95% CI=9,32-9,44 (в ГС – 11,16±0,06 ч при 95% CI=11,05-11,27), P<0,001. Длительность первого периода родов в ОГ (8,62±0,04 ч с 95% CI=8,55-8,69) была достоверно меньше на 1,67 ч, чем в ГС (10,29±0,05% с 95% CI=10,18-10,40), P<0,001. Продолжительность второго периода составляла 26,69±0,06 мин (95% CI=26,57-26,82), третьего – 7,37±0,04 мин (95% CI=7,29-7,45), в ГС – 32,45±0,19 мин (95% CI=32,08-32,83) и 8,52±0,04 мин (95% CI=8,44-8,60) соответственно (различия статистически значимы P<0,001, P<0,001). В целом, отклонения в продолжительности родов встречались у 21,86±1,76% рожениц ОГ и у 16,55±1,56% – ГС (RR=1,32 с 95% CI=1,03-1,68; χ2=4,74; p=0,029423; P<0,05).

Было выявлено, что вероятность аномалий сократительной деятельности матки у рожениц ОГ достоверно возрастала, по сравнению с женщинами, у которых гестационный процесс проходил и завершался в относительно благоприятных аэрогенных условиях (53,01±2,13% против 34,86±1,99%; RR=1,52 с 95% CI=1,33-1,74; HPI=5,51 с 95% CI=4,16-8,17; χ²=36,62; p =0,0000; P<0,001). Расстройства сократительной деятельности матки проявлялись в виде дискоординации и патологического прелиминарного период с преобладанием в ОГ – 16,76±1,59% (RR=2,69 с 95% CI=1,86-3,89; HPI=9,44 с 95% CI=6,91-14,88; χ²=30,06; p =0,0000; P<0,001) и 8,74±1,21% (RR=2,14 с 95% CI=1,32-3,45; HPI=21,30 с 95% CI=12,92-60,63; χ²=9,56; p =0,00199; P<0,002) соответственно. Эти показатели в ГС составили 6,16±1,01% и 4,05±0,83% случаев.

Анализ длительности родового акта показал, что у каждой третьей женщины ОГ роды осложнились гипердинамической дисфункцией сократительной активности матки (32,61±2,00%; RR=1,87 с 95% CI=1,51-2,31; HPI=6,59 с 95% CI=4,91-10,02; χ²=33,58; p =0,0000; P<0,001), что почти в 2 раза чаще соответствующих контрольных данных (13,43±1,59%). В период задымления достоверно повышался риск развития стремительных и быстрых родов (RR=1,52 с 95% CI=1,15-2,01; HPI=15,53 с 95% CI=9,21-49,53; χ²=8,35; p =0,0039), которые наблюдались в 18,76±1,67% случаев у рожениц ОГ и 12,32±1,38% – в ГС, P<0,005. Осложнение потуг быстрым и стремительным течением даже при нормальном характере родовой деятельности в I и II периодах также встречалось чаще в ОГ (13,84±1,47% против 5,11±0,92%; RR=2,68 с 95% CI=1,78-4,04; HPI=11,45 с 95% CI=8,11-19,42; χ²=24,01; p =0,0000; P<0,001).

В условиях повышенной аэрогенной нагрузки течение родового акта нередко усугублялось ПРПО (39,53±2,09% против 21,83±1,74%; RR=1,81 с 95% CI=1,49-2,18; HPI=5,65 с 95% CI=4,31-8,19; χ²=40,39; p =0,0000; P<0,001). Дородовое излитие вод отмечалось в ОГ у 26,96±1,89% рожениц, в ГС – у 10,74±1,29% (RR=2,49 с 95% CI=1,90-3,28; HPI=6,17 с 95%

CI=4,79-8,67; χ²=47,22; p =0,0000; P<0,001), ранний разрыв плодного пузыря – у 12,57±1,42% и 11,09±1,32% соответственно (P>0,05). В ОГ каждой третьей роженице с ПРПО, несмотря на доношенный срок беременности, требовалось более длительное время на развитие родовой деятельности из-за отсутствия своевременной готовности родовых путей. У женщин обеих групп ПРПО часто сочетался со слабостью или диско-ординацией родовой деятельности. Различий по частоте развития слабости родовой деятельности и медикаментозной оптимизации родов в группах не найдено: 20,22±1,71% и 11,66±1,37% против 20,42±1,69% и 10,56±1,29% (P>0,05).

В механизме расстройства родовой деятельности при хронической дымовой интоксикации беременных, вероятно, могли иметь значения как непосредственное влияние окиси углерода и серосодержащих газов на силу мышечной ткани и связочного аппарата, так и токсические повреждения в многоступенчатой нейроэндокринной регуляции сократительной деятельности матки и метаболические нарушения, вызывающие тканевую гипоксию. Гипоксия, в свою очередь, могла приводить к нарушению синтеза макроэргических соединений, снижению активности ферментов и образованию дополнительных токсических соединений не только с геминовыми ферментам (цитохром, цитохромоксида-за), но и с миоглобином и каталазой. Таким образом, можно предполагать, что характерными клиническими вариантами аномалий родовой деятельности, осложняющими роды, при влиянии негативных факторов задымления являются дискоординированная родовая деятельность,

ППП и гипердинамическая дисфункция сократительной деятельности матки.

Степень экологической обусловленности патологий родовой деятельности в период задымления была высокой или средней в зависимости от выявленной величины относительного риска и его критериальных значений, что соответствует расчетным значениям этиологической доли, связанной с факторами задымления, 3366%. Полученные величины индекса потенциального вреда аэрогенной нагрузки свидетельствуют, что в зависимости от риска патологии из каждых 5-21 беременных женщин, подвергающихся токсико-дымовому воздействию, одна женщина будет иметь то или иное нарушение родовой деятельности, установленное в исследовании.

Выводы: данные исследования позволили обнаружить клинически существенную прямую связь между факторами задымления атмосферы промышленного города и исследуемыми признаками родового процесса, свидетельствующую о снижении вероятности физиологического течения родов.