Риск развития болезней системы кровообращения на примере нарушений ритма сердца у пациентов с серологическими маркерами Эпштейна - Барр вирусной инфекции

Соломай Татьяна Валерьевна – кандидат медицинских наук, заместитель руководителя; старший научный сотрудник лаборатории эпидемиологического анализа и мониторинга инфекционных заболеваний (e-mail: ; тел.: 8 (499) 720-49-17; ORCID:

Семененко Татьяна Анатольевна – доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела эпидемиологии; профессор кафедры инфектологии и вирусологии (e-mail: ; тел.: 8 (499) 193-43-89; ORCID: .

Хабазов Роберт Иосифович – доктор медицинских наук, профессор, заместитель генерального директора, главный врач, заведующий кафедрой сердечно-сосудистой хирургии (e-mail: ; тел.: 8 (926) 829-50-60; ORCID: .

Дупик Николай Васильевич – заведующий кардиологическим отделением (e-mail: ; тел.: 8 (911) 176-46-66, ORCID: .

Дундуа Давид Петрович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кардиологии Академии постдипломного образования; руководитель кардиологического центра (e-mail: ; тел.: 8 (985) 992-44-87; ORCID: .

Колышкина Надежда Александровна – заведующая клинико-диагностической лабораторией, врач клинической лабораторной диагностики, (e-mail: ; тел.: 8 (916) 214-95-34; ORCID: .

Конев Алексей Васильевич – кандидат медицинских наук, заведующий кардиологическим отделением лечения нарушений ритма сердца (e-mail: ; тел.: 8 (916) 715-87-72; ORCID: .

иммуноглобулинов класса M к капсидному и класса G к раннему антигенам ВЭБ, и увеличение концентрации иммуноглобулинов класса G к капсидному антигену в сыворотке крови определяют риск развития нарушений ритма сердца (RR = 5,8 и 2,3 соответственно).

Выявленные особенности требуют дальнейшего углубленного изучения и разработки комплекса мероприятий по минимизации рисков.

Высокие уровни заболеваемости болезнями системы кровообращения (БСК) в Российской Федерации и за рубежом неоднократно являлись предметом изучения специалистов различного профиля [1–6]. Только за шесть лет, с 2011 по 2017 г., заболеваемость БСК в Российской Федерации выросла на 20,7 % [7]. Исследователи указывают на связь роста числа БСК с негативным влиянием внешних факторов, включая качество продуктов питания, загрязнение питьевой воды, атмосферного воздуха, и образа жизни – курением, злоупотреблением алкоголем, гиподинамией, эмоциональным перенапряжением и др. [3, 6, 8–10]. Воздействие указанных факторов на организм человека сопровождается нарушением метаболических процессов и изменением ключевых биохимических показателей, включая параметры липидного профиля [11–13]. При этом проведенный российскими учеными в 2017 г. анализ вклада отдельных биохимических показателей в риск развития ишемической болезни сердца показал, что в большинстве случаев при постановке диагноза клиницистами не учитываются результаты лабораторных исследований, указывающие на нарушение окислительных и наличие воспалительных процессов [14].

На настоящий момент имеются научные подтверждения того, что именно воспалительные процессы приводят к изменению окислительно-восстановительного баланса внутренней среды организма [15, 16], а хроническое воспаление является типичным признаком сердечно-сосудистых заболеваний, ухудшая исходы независимо от уровня холестерина в сыворотке крови [17].

В систематическом обзоре, подготовленном польскими учеными, при анализе большого числа исследований установлено, что на здоровье сердечно-сосудистой системы оказывают непосредственное влияние провоспалительные цитокины, экспрессия которых увеличивается на протяжении всей жизни человека и коррелирует с заболеваемостью и смертностью от данной патологии. Среди прочих эффектов, вызываемых провоспалительными цитокинами, особую роль играет усиление электрической нестабильности миокарда, сопровождающееся нарушениями ритма сердца [18].

Повышенные концентрации провоспалительных цитокинов являются маркерами хронического низкодифференцированного воспаления, характерного для реактивации латентных вирусных инфекций, в том числе инфекции, вызванной вирусом Эпштейна – Барр (ВЭБ) [19]. В ходе обследования 222 пожилых жителей США (средний возраст 64,1 ± 14,1 г.), установлено, что среди лиц, серопозитивных одновременно к ВЭБ и цитомегаловирусу, более высокие титры антител к ВЭБ были связаны с повышенными уровнями С-реактивного белка и интерлейкина-6 и сопровождались ухудшением состояния здоровья [20]. В другом исследовании американских ученых была установлена связь между уровнем интерлейкина-6 в плазме и титрами нейтрализующих антител к ВЭБ-кодируемой дезоксиуридинтрифосфатнуклеоти-догидролазе.

Этот белок синтезируется на ранней стадии репродукции вируса и индуцирует моноциты человека к выработке интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли альфа, которые, в свою очередь, играют ключевую роль в развитии хронического воспаления и сердечно-сосудистой патологии [21].

Анализ эпидемиологической ситуации по ВЭБ-инфекции свидетельствует о ее повсеместном распространении [22–26] и тенденции к росту заболеваемости инфекционным мононуклеозом в Российской Федерации на протяжении последних лет [27–29].

В связи с этим изучение влияния ВЭБ-инфек-ции на развитие БСК в целом и нарушений ритма сердца в частности представляет особый интерес.

Цель исследования – оценка вклада ВЭБ-ин-фекции в развитие болезней системы кровообращения на примере нарушений ритма сердца.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости инфекционным мононуклеозом и БСК в Российской Федерации за период 1995–2018 гг. Показатели рассчитывались на 100 тысяч населения. Источником послужили данные формы № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» и статистических сборников «Здравоохранение в России» (Росстат)¹.

Рассчитывали коэффициент линейной корреляции Пирсона (r) и ошибку коэффициента корреляции (m). Достоверность корреляционной связи проверяли по коэффициенту достоверности (t). Различия считались достоверными при уровне значимости p < 0,01 и доверительной вероятности 99 %. Расчет коэффициента детерминации (r2) позволил определить долю влияния заболеваемо- сти инфекционным мононуклеозом на заболеваемость БСК.

В период с 10.02.2020 г. по 01.06.2020 г. проведено рандомизированное контролируемое исследование сывороток крови на наличие иммуноглобулинов классов М (IgM) к капсидному антигену (VCA) и G (IgG) к капсидному, раннему (EA) и нуклеарному антигенам (EBNA) ВЭБ методом иммуно-ферментного анализа с использованием наборов реагентов «Вектор-Бест» в двух группах. Опытную первую группу составили 103 пациента с нарушениями ритма сердца: 60 мужчин – 58,25 % (95 %; ДИ = 48,49÷68,01) и 43 женщины – 41,75 % (95 %; ДИ = 31,99÷51,51) в возрасте от 21 до 65 лет, средний возраст 50,27 г. (95 %; ДИ = 48,41÷52,13). Вторая (контрольная) группа (92 человека) была представлена условно здоровыми лицами из числа активных доноров крови: 61 мужчина (66,3 % (95 %; ДИ = 56,39÷76,21)) и 31 женщина (33,7 % (95 %; ДИ = 23,79÷43,61)) в возрасте от 19 до 60 лет, средний возраст 41,03 г. (95 %; ДИ = 33,55÷48,51). Сравниваемые группы сопоставимы по полу, возрасту, региону проживания и периоду проведения исследований.

Отбор пациентов с нарушениями ритма сердца (первая группа) проводился согласно определенным критериям включения:

– нахождение на стационарном лечении по поводу острого эпизода нарушения ритма сердца;

– наличие диагностированного нарушения ритма сердца (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, атриовентрикулярные блокады, блокады ножек пучка Гиса, экстасистолия с вкладом экстрасистол – более 5 % всех сокращений за сутки), подтвержденного результатами ЭКГ и суточного мониторирования;

– имеющие отрицательные результаты исследования на наличие серологических и молекулярнобиологических маркеров инфицирования возбудителями сифилиса, вирусами иммунодефицита человека, гепатитов В и С;

– возраст пациентов от 18 до 65 лет, мужчины и женщины;

– наличие информированного согласия на проведение исследования.

В исследование не включались амбулаторные пациенты; пациенты с эпизодами нарушения ритма сердца в анамнезе, находящиеся на момент проведения исследования в периоде ремиссии; пациенты, у которых нарушения ритма сердца не подтверждены результатами ЭКГ и суточного мониторирования; пациенты после перенесенного в течение последних 30 календарных дней инфаркта миокарда; пациенты моложе 18 и старше 65 лет; пациенты, не предоставившие информированное согласие на про- ведение исследования; имеющие положительные результаты молекулярно-биологического исследования на наличие генетического материала COVID-19 или КТ-признаки COVID-19.

Отбор лиц контрольной группы (вторая группа – условно здоровые лица) проводился из числа активных доноров крови и ее компонентов. В исследование включались:

• –    мужчины и женщины в возрасте от 18 до 65 лет;

• –    давшие письменное информированное согласие;

• –    прошедшие медицинское обследование, включающее измерение веса, температуры тела, артериального давления, определение ритмичности и частоты пульса (с отсутствием нарушений ритма сердца), не имеющие абсолютных противопоказаний к донорству и получившие заключение терапевта об отсутствии терапевтической патологии на момент забора крови;

• –    имеющие отрицательные результаты исследования на наличие серологических и молекулярнобиологических маркеров инфицирования возбудителями сифилиса, вирусами иммунодефицита человека, гепатитов В и С;

• –    имеющие показатели аланинаминотрансферазы, гемоглобина, гематокрита, скорости оседания эритроцитов, общего белка и белковых фракций, клеточной формулы в пределах референсных значений, определенных приказом Минздрава России от 14.09.2001 (в ред. от 06.06.2008) № 364 «Об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов»;

  – предоставившие медицинскую справку из медицинской организации по месту прикрепления об отсутствии в течение шести месяцев, предшествующих сдаче крови, перенесенных заболеваний и контактов с инфекционными больными.

В исследование не включались лица:

• –    перенесшие в течение последних шести месяцев какие-либо заболевания и имевшие контакты с инфекционными больными;

• –    имеющие положительные результаты исследования на наличие сифилиса, ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С;

• –    имеющие лабораторные показатели, выходящие за пределы референсных значений;

• –    имеющие хотя бы одно из абсолютных противопоказаний к донорству крови², включая гипертоническую болезнь II–III ст., ишемическую болезнь сердца, атеросклероз, атеросклеротический кардиосклероз, облитерирующий эндоартериит, неспецифический аортоартериит, рецидивирующий тромбофлебит, эндокардит, миокардит, порок сердца;

• –    мужчины и женщины в возрасте моложе 18 и старше 65 лет;

• –    лица, не предоставившие письменное информированное согласие;

• –    имеющие положительные результаты молекулярно-биологического исследования на наличие генетического материала COVID-19 или КТ-признаки COVID-19.

Исключение из исследования как в первой, так и во второй группе производилось при отказе лица от сотрудничества после начала проведения исследования, а также при отсутствии одного из образцов биологического материала или непригодности для исследования хотя бы одного образца от обследованного лица.

Для статистической обработки результатов лабораторных исследований рассчитывались частоты выявления IgM и IgG к антигенам ВЭБ (%), средние коэффициенты позитивности IgМ VCA и IgG EBNA для каждой группы обследованных. За коэффициент позитивности (КП) принималось отношение оптической плотности исследуемого образца к критической оптической плотности, рассчитанной в соответствии с инструкцией по применению соответствующего набора реагентов. Результат считался положительным при КП > 1. При положительном результате исследования величина КП использовалась для оценки концентрации специфических антител в исследуемых образцах.

Наличие активной ВЭБ-инфекции (острой первичной или реактивации хронической) расценивалось при выявлении IgM VCA и /или IgG EA.

Достоверность различий оценивалась при помощи доверительных интервалов (ДИ; confidencei nterval – CI). Предел погрешности ДИ рассчитывали по формуле

δ Z⋅√n, где Z – коэффициент доверия, равный 1,96 при доверительной вероятности 95 % и доверительной значимости p < 0,05; δ – стандартное отклонение; n – размер выборки.

Расчет относительного риска (relative risk – RR ) развития нарушений ритма сердца при наличии маркеров активной ВЭБ-инфекции и высокой концентрации IgG VCA проводился по результатам построения четырехпольной таблицы по формуле А:(А+В)/С:(С+Д). Показатель считался положительным при его значении >1. Различия считались достоверными, если доверительный интервал данного показателя не включал в себя единицу. За верхнюю границу референсного интервала, превышение которой оценивалось как высокая концентрация IgG VCA (высокий КП), принималась верхняя граница доверительного интервала среднего КП IgG VCA доноров.

Результаты и их обсуждение. Заболеваемость инфекционным мононуклеозом в Российской Федерации так же, как и заболеваемость болезнями системы кровообращения с 1995 по 2018 гг. имели тенденцию к росту (рисунок).

- - Инфекционный мононуклеоз / infectious mononucleosis

— Болезни системы кровообращения / diseases of the circulatory system

Рис. Заболеваемость инфекционным мононуклеозом и болезнями системы кровообращения в Российской Федерации в 1995–2018 гг. (на 100 тысяч населения)

Результаты корреляционного анализа заболеваемости инфекционным мононуклеозом и БСК в Российской Федерации в 1995–2018 гг. выявили наличие сильной прямой связи между этими явлениями ( r = 0,94; m = 0,02). При этом наличие корреляционной связи достоверно, что подтверждается значением коэффициента достоверности t = 47; p < 0,01.

Коэффициент детерминации r ² составил 0,88, что свидетельствует о том, что вклад ВЭБ в заболеваемость БСК достигает 88 %, а 12 % приходится на иные факторы.

Результаты сравнительного исследования сывороток крови пациентов с нарушениями ритма сердца и доноров на наличие иммуноглобулинов классов М и G к антигенам вируса Эпштейна – Барр выявили достоверное преобладание IgM VCA в первой группе (табл. 1). Важно отметить, что частота выявления IgG EA и IgG VCA также была выше в первой группе, однако различия недостоверны.

В целом по результатам серологического обследования активная ВЭБ-инфекция достоверно чаще выявлялась в группе пациентов с нарушениями ритма сердца 12,62 (95 %; ДИ = 6,18÷19,06) по сравнению с группой доноров – 2,17 (95 %; ДИ = 0÷5,16).

Таблица 1

Частота выявления иммуноглобулинов классов М и G к антигенам вируса Эпштейна – Барр у пациентов с нарушениями ритма сердца и доноров, %

Ig		Пациенты с нарушениями ритма сердца, n = 103	Доноры, n = 92
IgM VCA	абс.	5	0
	%	4,85	0
	95 %; ДИ	0,68÷9,02	0÷0
IgG VCA	абс.	103	90
	%	100	97,82
	95 %; ДИ	100÷100	94,83÷100,81
IgG EA	абс.	8	2
	%	7,77	2,17
	95 %; ДИ	2,58÷12,96	0÷5,16
IgG EBNA	абс.	98	88
	%	95,15	95,65
	95 %; ДИ	90,98÷99,32	91,46÷99,84

Таблица 2

Распределение обследованных в зависимости от выявления маркеров активной ВЭБ-инфекции

Обследованные	Маркеры активной ВЭБ-инфекции
	есть	нет
Пациенты с нарушениями ритма сердца, n = 103	13	90
Доноры, n = 92	2	90

Таблица 3

Коэффициенты позитивности исследуемых образцов IgG VCA и IgG EBNA у пациентов с нарушениями ритма сердца ( n = 103) и у доноров ( n = 92)

Ig	Группа	Средний коэффициент позитивности	Доверительный интервал 95 %; ДИ
IgG VCA	Пациенты с нарушениями ритма сердца	78,1	69,3÷86,9
	Доноры	40,65	34,6÷58,4
IgG EBNA	Пациенты с нарушениями ритма сердца	38,4	35,1÷41,7
	Доноры	35,6	27,4÷43,8

Таблица 4

Распределение обследованных в зависимости от превышения референсных значений IgG VCA

Обследованные	Маркеры активной ВЭБ-инфекции
	есть	нет
Пациенты с нарушениями ритма сердца, n = 103	57	46
Доноры, n = 92	22	70

Относительный риск ( RR ) развития нарушений ритма сердца при наличии активной ВЭБ-инфекции составил 5,8 (95 % ДИ = 1,3÷25,0), различия достоверны (табл. 2).

Анализ средних коэффициентов позитивности у пациентов с нарушениями ритма сердца выявил достоверное преобладание КП IgG VCA над КП IgG EBNA (табл. 3). Для сравнения: в группе доноров коэффициенты позитивности IgG VCA и IgG EBNA были сопоставимы и достоверно не различались. КП IgG EBNA пациентов с нарушениями ритма сердца не имел существенных отличий от такового доноров, в то время как КП IgG VCA у доноров был достоверно ниже такового у пациентов с нарушениями ритма сердца.

С учетом того, что группа доноров принята в данном исследовании за условно здоровое население, а IgG VCA появляются в сыворотке крови в течение недели от начала острой первичной инфекции и сохраняются на протяжении всей жизни, доверительный интервал среднего КП IgG VCA для доноров был принят за референсные значения при- менительно к конкретным условиям исследования. При сопоставлении КП IgG VCA сывороток крови пациентов с нарушениями ритма сердца с выбранными референсными значениями установлено, что в 57 случаях (55,34 % (95 %; ДИ = 45,69÷64,99)) было отмечено превышение указанного интервала, что свидетельствует о высокой концентрации IgG VCA у данных пациентов. Для сравнения: у доноров превышение референсного уровня было отмечено только у 22 человек (23,91 % (95 %; ДИ = 15,15÷32,67)).

Относительный риск ( RR ) развития нарушений ритма сердца при наличии высокой концентрации IgG VCA составил 2,3 (95 % ДИ = 1,5÷3,5), различия достоверны (табл. 4).

Предположение о возможном вкладе ВЭБ-ин-фекции в патологию системы кровообращения в целом и нарушения ритма сердца в частности было основано на результатах ранее проведенных исследований. Так, было установлено, что миокардит является одним из наиболее распространенных клинических симптомов инфекционного мононуклеоза. При этом для миокардита, сопряженного с ВЭБ, наиболее типичным является поражение проводящей системы (атриовентрикулярные блокады, желудочковые аритмии) и синусовая тахикардия, проявляющиеся при электрокардиографическом исследовании в виде смещения сегмента S–T, изменения зубца Т (уплощение, двуфазность или инверсия), нарушения атриовентрикулярной проводимости (атриовентрикулярные блокады, блокады ножек пучка Гиса) [30–34].

В то же время превалирующее большинство ранее проведенных исследований, посвященных роли ВЭБ в развитии аритмий, носило клинический характер и касалось нарушения сердечной проводимости у детей [35–38]. Выбор данного контингента, по всей вероятности, был обусловлен высокими показателями заболеваемости инфекционным мононуклеозом среди лиц в возрасте до 18 лет [27, 29]. Было показано, что у детей с нарушениями ритма сердца в анамнезе значительно чаще, чем у детей без данной патологии, имели место перенесенные вирусные инфекции (инфекционный мононуклеоз, ветряная оспа, краснуха, инфекция, вызванная парвовирусом В19) [38–41]. При этом у пациентов с нарушениями ритма сердца описаны случаи выявления генетического материала ВЭБ из серозного перикардиального выпота, эндомиокардиальных биоптатов, венозной крови [34, 36, 39, 41–43], а также IgM VCA в сыворотке крови при наличии аутоантител к антигенам рабочего миокарда и проводящей системы сердца [37, 39, 44, 45].

Лица старше 18 лет значительно реже болеют инфекционным мононуклеозом, однако не исключены из эпидемического процесса ВЭБ-инфекции, которая в превалирующем большинстве случаев после первой встречи с возбудителем приобретает хроническое латентное течение с периодическими реактивациями [22, 46]. При этом БСК, в том числе протекающие с нарушениями ритма сердца, являются широко распространенной патологией среди взрослого населения [7, 11, 13].

Отличительной особенностью настоящего исследования стала оценка корреляционной связи между заболеваемостью инфекционным мононуклеозом, основным возбудителем которого считается ВЭБ, и БСК в популяции совокупного населения Российской Федерации за продолжительный период времени (23 года) с последующим изучением влияния частоты выявления маркеров активной ВЭБ-инфекции и концентрации IgG VCA на развитие нарушений ритма сердца в рандомизированном контролируемом исследовании.

Полученные результаты позволяют с высокой достоверностью утверждать, что активная ВЭБ-инфекция вносит существенный вклад в патологию сердечно-сосудистой системы в целом, в том числе сопровождающуюся нарушениями ритма сердца. Это дает основание для углубленного исследования обозначенной проблемы специалистами разного профиля.

Проведенное исследование позволило сделать следующие выводы:

• 1.    ВЭБ вносит значимый вклад в формирование патологии системы кровообращения, что подтверждается общей тенденцией к росту заболеваемости инфекционным мононуклеозом и БСК в Российской Федерации в 1995–2018 гг., наличием достоверной сильной прямой корреляционной связи между данными процессами ( r = 0,94; m = 0,02; t = 47; p < 0,01) с детерминацией 0,88.

• 2.    Перенесенная активная ВЭБ-инфекция, сопряженная с выявлением IgM VCA и IgG EA, и увеличение концентрации IgG VCA в сыворотке крови определяют риск развития нарушений ритма сердца ( RR = 5,8 (95 % ДИ = 1,3÷25,0) и 2,3 (95 % ДИ = 1,5÷3,5) соответственно).

• 3.    Выявленные особенности требуют дальнейшего углубленного изучения и разработки комплекса мероприятий по минимизации рисков.

Финансирование . Исследование не имело спонсорской поддержки.