Риск развития саркопении у пациентов, перенесших бариатрические вмешательства

Пандемия ожирения стала острой проблемой во всем мире. На сегодняшний день ожирение — это хроническое заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме, представляющее угрозу здоровью, являющееся основным фактором риска ряда других хронических заболеваний, включая сахарный диабет 2-го типа и сердечно-сосудистые заболевания [1—3]. Следует отметить, что ожирение приводит к сокращению продолжительности жизни и снижению ее качества. По данным Всемирной организации здравоохранения, распространенность ожирения во всем мире почти утроилась с 1975 г. В 2016 г. более 1,9 млрд взрослых имели избыточный вес. Из них более 650 млн страдали ожирением [1; 2]. В Российской Федерации на 2016 г. доля лиц с избыточной массой тела составила 62,0 %, с ожирением — 26,2 % [4; 5]. Высокая распространенность ожирения приводит к тому, что оно рассматривается как проблема общественного здравоохранения с высокой смертностью [4].

Бариартрическая хирургия является одним из методов лечения ожирения с доказанной эффективностью в снижении веса и риска развития и прогрессирования заболеваний, связанных с ожирением [4]. За короткое время бариартрические операции приводят к потере веса, которая может достигать 60 % от избыточного веса, а также к уменьшению клинических проявлений сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением [3; 4]. Однако потеря веса после проведения хирургического вмешательства в значительной степени связана с уменьшением мышечной массы скелетных мышц и костей, которое может быть настолько значительным, что обусловливает повышенный риск развития саркопении [2; 4].

Термин «саркопения», впервые введенный Розенбергом, происходит от греческого слова sarx (плоть) и penia (потеря) и относится к возрастной потере массы скелетных мышц [3]. На данный момент саркопения рассматривается как патологическое заболевание, характеризующееся общей потерей массы и функций скелетных мышц [6]. Саркопе-ния является независимым фактором риска заболеваемости и смертности у пациентов, страдающих ожирением, который увеличивает риски для здоровья и связан с сердечными, респираторными и другими заболеваниями [7]. Встречаемость саркопении среди населения, по информации различных специалистов, варьируется от 5 до 13 % среди людей в возрасте 43,0 ± 11,1 лет и возрастает до 50 % среди индивидов старше 70 лет [8; 9].

Для оценки мышечной массы и состава тела человека доступны различные методы, такие как биоимпедансный анализ (БИА), ультразвуковая диагностика (УЗИ), компьютерная томография (КТ), двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA), магнитно-резонансная томография (МРТ) [11]. При проведении БИА и DXA мы сталкиваемся с трудностями в объективной оценке мышечной массы, связанными со сканированием всего тела без оценки отдельных групп мышц и попаданием в зону паренхиматозных органов [12]. Проведение ультразвукового сканирования ограничено ввиду достоверной воспроизводимости количественной оценки мышечной массы и операторозависимости [13]. В настоящее время методом выбора для диагностики саркопении считается компьютерная томография [14].

Бариартрические вмешательства сами по себе приводят к дефициту белков, витаминов и микроэлементов в организме [3; 8; 15]. Однако степень дефицита зависит от типа проведенного вмешательства. Можно выделить три типа бариатрических хирургических вмешательства: ограничительные, мальабсорбтивные и комбинированные [3]. К дефициту питательных веществ чаще приводят мальабсортивные вмешательства, что требует медикаментозной коррекции. В ряде случаев они вызывают гипопротеинемию, которая в послеоперационном периоде, по данным разных авторов, встречается до 6 % [3; 8]. Оценка изменений мышечной массы, особенно у пациентов с сопутствующей патологией, — более чувствительный метод выявления белковой недостаточности, так как саркопения часто не сопровождается лабораторными признаками нарушений белкового обмена. Необходимость ранней диагностики саркопении и проведение профилактических мероприятий для уменьшения риска ее развития у пациентов, перенесших бариартрические вмешательства, являются одним из важнейших моментов для долгосрочного хирургического успеха бариатрической и метаболической хирургии [4; 8].

Материалы и методы

Исследование является проспективным, наблюдательным. Авторами были проанализированы 30 пациентов (20 женщин (66,7 %), 10 мужчин (33,3 %)) в возрасте от 25 до 70 лет за период 2019—2024 гг. (медиана возраста — 46 лет), прооперированных по поводу морбидного ожирения. Исследование проводилось в Клинике Башкирского государственного медицинского университета.

В исследование были включены пациенты с периодом наблюдения 1 год. Критерии включения: ИМТ > 35 кг/м2 с сопутствующими заболеваниями или только морбидное ожирение ИМТ ≥ 40 кг/м2; отсутствие реакции на медикаментозное лечение; отсутствие медицинских или психологических противопоказаний для бариатрической операции; отсутствие бариатрических операций ранее; дооперационное и послеоперационное (через год) обследование (клиническое, биологическое и компьютерная томография (КТ)).

Всем больным на дооперационном (амбулаторном) этапе выполнялся стандартный алгоритм обследований, включающий антропометрическое исследование, исследование общего и биохимического анализов крови (глюкоза крови, общий белок, альбумин, липи-дограмма).

Для определения степени саркопении выбран метод компьютерной томографии области головы и шей [16]. КТ-исследование области головы и шеи выполняли с использованием 128-срезового компьютерного томографа GE Optima CT 660. Параметры сканирования стандартные: напряжение на трубке 120 кВ, ток в трубке 200 мА, формат матрицы 512 × 512 и толщина среза 1,25 мм. При этом дозовая нагрузка DLP (мГр) составляет в среднем 1108,9 мГр, эффективная доза в среднем — 1,66 мЗв.

Оценку наличия саркопении проводили с помощью предложенного метода с соблюдением всех стандартных рекомендации [16]. При значении индекса саркопении меньше или равном 15 диагностируют саркопению.

Результаты и обсуждение

ИМТ в двух сравниваемых группах не имел статистических различий и составил в среднем 37,2 кг/м2 и 40,6 кг/м2. При контрольных исследованиях через 3, 6, 12 месяцев наблюдались удовлетворительные результаты снижения веса в обеих группах.

Безусловно, бариатрическая хирургия обеспечивает быстрое и стабильное снижение веса в сравнении с консервативной терапией.

Хотя данный результат в основном связан с желаемым снижением жировой массы, он также может привести к уменьшению других тканей, таких как мышечная и костная. Ряд исследований сообщает, что после проведения бариатрической операции у пациентов наблюдается снижение мышечной массы, силы и функции по сравнению с группой контроля [16—18]. По результатам проводимого нами исследования в группе после ЛПРЖ через 12 месяцев после операции выявлено 53,4 % случаев саркопении против 40 % на дооперационном этапе. В группе ЛГШ по Ру через 12 месяцев — 60 % против 26,7 % на дооперационном этапе.

При анализе данных было выявлено влияние оперативного лечения на признаки саркопении. В группе ЛГШ по Ру прогрессирование признаков саркопении было более выражено по сравнению с группой пациентов, которым была проведена ЛПРЖ. Данный феномен может быть связан с наличием мальабсорбтивного компонента при проведении ЛГШ по Ру [19]. Из этого можно заключить, что при выборе метода оперативного лечения у пациентов с диагностированной саркопенией следует отказаться от мальабсорбтивных вмешательств.

Заключение

Саркопения — это важный аспект многих заболеваний и патологических состояний. Распространенность и тяжесть саркопении значительно вирируются в зависимости от используемой классификации и пороговых значений.

Бариартрические вмешательства приводят к значительным изменениям состава тела, касающегося не только потери жировой массы, а также снижения массы скелетных мышц. Таким образом, пациенты после бариартрических операций могут подвергаться риску развития или прогрессирования саркопении.

Учитывая зависимость развития саркопении от выбранного оперативного метода вмешательства, необходимо обследование пациентов на дооперационном этапе для выбора более безопасного хирургического вмешательства. Также необходимо выявление сарко-пении на ранней стадии для усиления наблюдения за пациентами, имеющими высокий риск, с целью нормализации белкового обмена с помощью коррекции питания.