Ритмическая транскраниальная терапия низкоинтенсивным бегущим магнитным полем в комплексном лечении климактерического и постоварэктомического синдромов

• ¹Введение. В связи с общим повышением продолжительности жизни отмечается рост популяции людей старшего возраста, следовательно, закономерно увеличивается длительность пребывания женщины в периоде климактерия. Во время этого периода на фоне возрастной и гормональной перестройки организма возникают и доминируют симптомы, свидетельствующие о дефиците половых стероидов.

Традиционно при классической оценке тяжести климактерических расстройств анализируют три группы симптомов: нейровегетативные (вазомоторные), психоэмоциональные, обменные (метаболические), объединяемые в общий симптомокомплекс КС [1, 2].

При хирургической менопаузе, в частности вследствие тотальной оварэктомии, на фоне остро возникшего эстрогенодефицита, как правило, возникает так называемый ПОЭС, клинически схожий с КС [1, 2].

В рекомендациях российских и различных международных организаций по коррекции менопаузальных расстройств в числе главных принципов значится оптимизация качества жизни и обеспечение мероприятий, направленных на долгосрочное благополучие женщин [2, 3]. К сожалению, нередко акушеры-гинекологи к числу «общих» относят вопросы, касающиеся снижения качества жизни. Вопросам снижения качества жизни женщин уделяется недостаточно внимания [2, 3], несмотря на то, что часто именно эта жалоба является главной причиной обращения женщин за медицинской помощью.

В вопросах этиопатогенеза КС до настоящего времени остаются нераскрытыми и не до конца изученными многие аспекты.

Так, не всесторонне рассмотрен такой этиологический фактор, как психоэмоциональный фон, включающий, в том числе, и аспекты астении, настроения, эмоции, тревожности, фобии, когнитивного функционирования; отмечаются «пробелы» в понимании функционального состояния отделов нервной системы при прогрессировании эстрогенодефицита; противоречивы сведения о роли опиоидных систем, дефицита эндорфинов в развитии тревожности и депрессивного синдрома при КС и ПОЭС [4]; малочисленны сведения и неоднозначны представления о функционировании систем адаптации женского организма в условиях нарастающего эстрогенодефи-цита.

В целом, трактуя современную концепцию патогенеза КС, необходимо обратить внимание на превалирующее значение дисфункции гипоталамических структур, координирующих вегетососудистые и психоэмоциональные реакции [2].

Общепринятым и закрепленным в нормативной базе российских и различных международных организаций является назначение пациенткам с ПОЭС и КС препаратов менопаузальной гормональной терапии.

Наряду с этим известно, что приблизительно 75% женщин отмечают положительное влияние менопаузальной гормональной терапии на имеющиеся у них симптомы [4–6].

Безусловно с учетом патогенеза заболевания и недостатков лекарственной терапии актуальным является поиск методов лечения, которые действовали бы на несколько звеньев патогенеза заболевания и обеспечивали как лечебный эффект, так и положительный эффект последействия.

В гинекологической практике имеется опыт применения методик немедикаментозной коррекции климактерических расстройств, зарекомендовавших себя эффективными в коррекции нарушений оси «ги-потоламус — гипофиз — яичники» и способных оказывать модулирующее воздействие на вегетативную нервную систему и на психоэмоциональный статус [1, 2, 7–9].

Несмотря на имеющиеся теоретические предпосылки, транскраниальная стимуляция низкоинтенсивным бегущим магнитным полем до настоящего времени не нашла должного применения в лечении пациенток с КС. Более того, в доступных нам источниках мы не нашли указания на применение ее в лечебных схемах у пациенток с ПОЭС.

Цель — оценить эффективность включения ритмической транскраниальной стимуляции низкоинтенсивным бегущим магнитным полем в комплексную терапию пациенток с КС и ПОЭС.

Материал и методы. Для решения поставленной в работе цели нами были обследованы и пролечены 230 пациенток с климактерическими расстройствами, из которых у 95 больных они отмечались при хирургической постменопаузе, у 135 человек — при естественной постменопаузе.

Формирование анализируемой выборки осуществлялось в режиме стратифицированной рандомизации. Стратификация проводилась по степени тяжести климактерических расстройств. Затем пациентки были разделены с использованием таблицы случайных чисел в группы — основную и сравнения. Таким образом нами были сформированы в случаях хирургической менопаузы — основная группа IА ( n =48) и группа сравнения IB ( n =47), в случаях естественной менопаузы — основная группа IIА ( n =68) и группа сравнения IIB ( n =67).

Пациентки обеих групп в целях коррекции климактерических расстройств получали менопаузальную гормональную терапию: при хирургической постменопаузе — эстрадиол гемигидрат ежедневно в лекарственной форме трансдермального геля; при естественной — эстрадиол гемигидрат трансдермально и микронизированный прогестерон 100 мг внутрь в непрерывном режиме.

Пациенткам основной группы добавлялся курс ритмической транскраниальной магнитной стимуляции низкоинтенсивным бегущим импульсным магнитным полем, состоящим из 10 процедур, проводимых через день.

Транскраниальная магнитотерапия бегущим импульсным магнитным полем проводилась с помощью физиотерапевтического аппарата «АМО-АТОС-Э» с применением приставки «Оголовье» (рег. удостоверение Минздрава Рф № ФСР 2009/04781 от 06.05.2009, производство ООО «ТРИМА», г. Саратов). Частота модуляции для первых двух процедур устанавливает- ся 1 Гц в течение 5 мин, с последующим постепенным увеличением экспозиции на 1 мин, до 10 мин и частоты модуляции до 10 Гц, курсом 10 дней.

Оценка тяжести климактерических расстройств проводилась по индексу Купермана (1959) в модификации Е. В. Уваровой [1], рассчитывался модифицированный менопаузальный индекс (ММИ).

Оценка качества жизни больных проводилась при помощи опросника «SF-36 Health Status Survey» (SF-36). Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где последний соответствует полному здоровью.

Статистический анализ проводился с использованием программного пакета для статистического анализа Statistica (версия 7.0). Проверка гипотезы на нормальность исходных данных выполнена с помощью критерия Колмогорова — Смирнова, при этом распределение признаков было нормальным. Результаты представляли в виде средних значений ( М ) и стандартного отклонения ( SD ). При оценке качественных показателей вычисляли абсолютные и относительные частоты наблюдений (абс., %). Для сравнительной оценки в исследуемых группах частоты выявления конкретного исхода рассчитывался статический параметр — отношение шансов. Различия между двумя средними значениями параметров оценивали по t -критерию Стьюдента, качественными — по критерию χ² Фишера (статистически значимыми считали различия при p <0,05).

Результаты. На момент проводимого обследования средний возраст пациенток с хирургической менопаузой составил 47,9±2,2 года, с естественной — 53,6±1,7 года (р=0,042); в среднем хирургическая менопауза наступила в 47,1±1,1 года, естественная — в 51,8±1,5 года (р=0,012). Несмотря на указанные различия, женщины, включенные с менопаузальными расстройствами в исследование, были сравнимы по длительности эстрогенодефицитного состояния, которое составило 2,8±0,6 года.

Все пациентки на момент обследования предъявляли жалобы на нейровегетативные, психоэмоциональные, обменно-эндокринные нарушения, которые сочетались в многообразных комбинациях. Стоит обратить внимание на то, что в нашем исследовании у пациенток и в случаях естественной, и в случаях хирургической менопаузы не отмечено выраженных обменно-эндокринных нарушений в структуре ММИ. Данный факт не противоречит имеющимся научным сведениям и находит вполне логичное объяснение: все пациентки, включенные в исследование, были с длительностью эстрогенодефицита менее трех лет, за данный период, очевидно, не успели сформироваться выраженные метаболические изменения в организме женщины.

Суммарное значение ММИ (ММИ сумм.) у пациенток рассматриваемых групп значимо различалось между собой: при постоварэктомическом синдроме (ПОЭС) — 57,8±1,1 балла, при КС — 49,7±0,9 балла ( р <0,001).

Представленные в табл. 1 и 2 изменения значений модифицированного менопаузального индекса в динамике позволяют установить, что у пациенток основной группы и группы сравнения как при естественной, так и при хирургической менопаузе проводимое лечение оказывало положительное воздействие; однако отмечались заслуживающие внимания различия в показателях.

Среди пациенток с исходно легкой степенью ней-ровегетативных нарушений ММИ спустя три месяца лечения только в основной группе IIА достигнуто значимое снижение ММИ до уровня показателя женщин с нормальным течением постменопаузы (табл. 1).

• У пациенток с исходно средней степенью нейро-вегетативных нарушений ММИ на фоне проводимой

Таблица 1

Динамика модифицированного менопаузального индекса нейровегетативных нарушений у пациенток с климактерическим и постоварэктомическим синдромами

Изучаемые параметры	Группа				p 1-2	p 3-4
	основная IА ( n =48)	сравнения IB ( n =47)	основная IIА ( n =68)	сравнения IIB ( n =67)
	1	2	3	4
	M ( SD )
Подгруппа пациенток исходно с легкой степенью:
	n =7	n =6	n =9	n =8
Исходно	18,34 (0,32)	18,46 (0,29)	16,02 (0,28)	15,58 (0,31)	0,79	0,31
Через 3 месяца	13,06 (0,64) *, р <0,01	16,09 (1,03), р =0,054	7,92 (0,22) *, р <0,01	12,54 (1,31) *, р =0,042	0,03	<0,01
подгруппа пациенток исходно со средней степенью:
	n =20	n =20	n =46	n =46
Исходно	27,48 (0,41)	27,49 (0,38)	25,66 (0,51)	25,58 (0,43)	0,98	0,91
Через 3 месяца	23,21 (0,51) *, р <0,01	26,18 (0,63), р =0,083	21,34 (0,29) *, р <0,01	23,62 (0,91), р =0,055	<0,01	0,02
Подгруппа пациенток исходно с тяжелой степенью:
	n =21	n =21	n =13	n =13
Исходно	35,32 (1,26)	35,29 (1,56)	33,19 (1,29)	33,17 (1,06)	0,98	0,99
Через 3 месяца	26,88 (1,19) *, р <0,01	31,44 (1,81), р =0,115	25,37 (1,01) *, р <0,01	29,36 (1,59), р =0,058	0,04
Примечание:	* — статистически значимые различия по отношению к исходным данным до лечения.

3-месячной терапии достигнуто снижение показателей, причем в основной группе IА и основной группе IIА оно было значимым (табл. 1). Сходная динамика изменений на фоне терапии нейровегетативных нарушений ММИ была зафиксирована и у пациенток с исходно тяжелой степенью (табл. 1).

Заслуживает внимания динамика показателей ММИ, относящихся к психоэмоциональному симпто-мокомплексу, у пациенток рассматриваемых нами групп (табл. 2).

Так, спустя три месяца лечения показатели у пациенток с исходно легкой степенью психоэмоциональных нарушений ММИ, несмотря на снижение, оставались на уровне параметров легкой степени и при КС, и при ПОЭС; однотипная закономерность была отмечена и у пациенток с исходно средней и тяжелой степенями психоэмоциональных нарушений ММИ (табл. 2).

При этом обращает на себя внимание то, что в случаях проведения пациентке лечения препаратами менопаузальной гормональной терапии с включением курсов ритмической транскраниальной стимуляции стволовых структур низкоинтенсивным бегущим магнитным полем было отмечено значимое снижение анализируемых показателей (во всех случаях зарегистрированная статистическая значимость различий составила p <0,05) в отличие от случаев изолированного использования МГТ.

На фоне имеющихся клинических проявлений эстрогенодефицита у рассматриваемого нами контингента женщин исходно отмечалось снижение показателей качества жизни по всем шкалам опросника SF-36.

Нейровегетативные и психоэмоциональные расстройства у пациенток обусловливали снижение и общих показателей качества жизни: суммарного физического компонента здоровья и суммарного психологического компонента здоровья (табл. 3).

Таблица 2

Изучаемые параметры	Группа				p 1-2	p 3-4
	основная IА ( n =48)	сравнения IB ( n =47)	основная IIА ( n =68)	сравнения IIB ( n =67)
	1	2	3	4
	M ( SD )
Подгруппа пациенток исходно с легкой степенью:
	n =5	n =5	n =6	n =5
Исходно	6,66 (0,16)	6,65 (0,11)	5,34 (0,21)	5,32 (0,16)	0,96	0,94
Через 3 месяца	4,51 (0,07) *, р <0,01	5,84 (0,41), р =0,098	3,99 (0,16) *, р <0,01	4,87 (0,12), р =0,059	0,02	<0,01
Подгруппа пациенток исходно со средней степенью:
	n =12	n =11	n =46	n =46
Исходно	13,81 (0,26)	13,77 (0,28)	12,11 (0,19)	12,41 (0,21)	0,92	0,97
Через 3 месяца	11,28 (0,22) *, р <0,01	12,64 (0,57), р =0,091	9,18 (0,21) *, р <0,01	11,11 (0,66), р =0,063	0,03	<0,01
Подгруппа пациенток исходно с тяжелой степенью:
	n =31	n =31	n =16	n =16
Исходно	21,11 (0,89)	21,12 (0,87)	20,06 (0,87)	20,12 (0,64)	0,99	0,95
Через 3 месяца	17,3 (0,38) *, р <0,01	19,12 (0,77), р =0,089	16,15 (0,61) *, р <0,01	18,35 (0,66), р =0,064	0,04	0,02

П р и м еч а н и е : * — статистически значимые различия по отношению к исходным данным до лечения.

Динамика модифицированного менопаузального индекса психоэмоциональных нарушений у пациенток с климактерическим и постоварэктомическим синдромами

Таблица 3

Динамика общих параметров качества жизни по опроснику SF-36 у пациенток с климактерическим и постоварэктомическим синдромами

Изучаемые параметры Группа основная IА (n=48) сравнения IB (n=47) основная IIА (n=68) группа IIB (n=67) 1 2 3 4 M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) p1-2

p 3-4

Общий физический компонент здоровья:
Исходно	57,2 (2,08)	57,2 (3,28)	68,4 (2,52)	68,3 (3,44)	0,99	0,98
Через 3 месяца	63,1 (1,99) * р=0,043	58,9 (0,11) р=0,605	75,6 (1,32) * р=0,012	70,8 (1,33) р=0,499	0,03	0,01

Окончание табл. 3

Изучаемые параметры	Группа				p 1-2	p 3-4
	основная IА ( n =48)	сравнения IB ( n =47)	основная IIА ( n =68)	группа IIB ( n =67)
	1	2	3	4
	M (SD)	M (SD)	M (SD)	M (SD)
Через 6 месяцев	67,9 (1,15) * р <0,01	64,5 (1,13) * р =0,038	80,5 (1,15) * р <0,01	76,5 (1,16) * р =0,026	0,03	0,01

Общий психологический компонент здоровья:
Исходно	53,9 (3,66)	53,9 (3,86)	64,1 (4,62)	64,1 (4,12)	0,99	0,99
Через 3 месяца	62,8 (1,32) * р =0,024	57,9 (1,62) р =0,342	76,4 (2,12) * р =0,017	67,6 (2,55) р =0,471	0,02	<0,01
Через 6 месяцев	74,2 (3,43) *	63,9 (3,11) *	86,7 (2,44) *	75,3 (2,07) *	0,03
	р <0,01	р =0,047	р <0,01	р =0,017
Примечание:	* — статистически значимые различия по отношению к исходным данным до лечения.

В динамике лечения пациенток рассматриваемых нами групп изменения по интегративным шкалам опросника физический и психологический компоненты здоровья несколько различались (табл. 3).

По шкалам физического и психологического компонентов здоровья общая динамика изменения показателей была положительной у пациенток с ПОЭС и КС (табл. 3), однако у пациенток основной группы IА и основной группы IIА отмечались более высокие значения как через три месяца, так и через шесть месяцев терапии по сравнению с аналогичными параметрами у пациенток группы сравнения IB и группы сравнения IIB.

Таким образом, как видно из табл. 3, у пациенток в случаях проведения лечения препаратами менопаузальной гормональной терапии с включением курсов ритмической транскраниальной стимуляции стволовых структур низкоинтенсивным бегущим магнитным полем в динамике лечения улучшились параметры качества жизни, но более значимые изменения были по шкалам, составляющим психологический компонент здоровья.

Спустя шесть месяцев терапии постоварэктоми-ческого синдрома в основной группе IА ( n =48) нормализация клинической картины по суммарному ММИ (7,2±1,1 балла) достигнута у 21 (43,8%) пациентки, климактерические расстройства легкой степени тяжести (ММИ сумм. — 25,6±3,1 балла) отмечены у 15 (31,2%), средней (ММИ сумм. — 40,4±2,9 балла) — у 12 (25%) женщин. В то время как в группе сравнения IB ( n =47) проведенное лечение ПОЭС привело к отсутствию климактерических расстройств у 11 (23,4%) женщин, суммарное значение ММИ в среднем у которых составило 9,3±1,6 балла; сохранение ПОЭС легкой степени тяжести (ММИ сумм. — 31,5±2,2 балла) отмечено у 17 (36,2%), средней (ММИ сумм. — 47,2±2,7 балла) — у 19 (40,4%) пациенток.

Терапия КС у пациенток основной группы IIА ( n =68) к 6-му месяцу терапии способствовала в 47% ( n =32) случаев нормализации клинической картины (значение суммарного ММИ в среднем 4,6±2,2 балла), в 42,6% ( n =29) случаев отмечалась легкая степень тяжести КС (ММИ сумм. — 16,3±2,9 балла), в 10,3% ( n =7) — средняя (ММИ сумм. — 37,6±1,9 балла). В группе сравнения IIB ( n =67) отсутствие климактерических расстройств спустя шесть месяцев терапии достигнуто в 10,4% ( n =7) случаев (ММИ сумм. — 6,8±2,4 балла), легкая степень КС (ММИ сумм. — 24,4±3,2 балла) зарегистрирована в 62,7%

(n=42), средняя (ММИ сумм. — 42,6±2,7 балла) — в 26,9% ( n =18) случаев.

Для расчета вероятности становления исхода, а именно нормализации клинической картины до полного улучшения самочувствия у пациенток в группах, был рассчитан показатель отношения шансов.

Для основной группы IА ( n =48) и группы сравнения IB ( n =47) при терапии ПОЭС спустя шесть месяцев он был равен 2,5 с 95% ДИ [1,05-6,16]. Из этого следует вывод, что вероятность полного улучшения самочувствия у пациенток на фоне проведения лечения препаратами менопаузальной гормональной терапии с включением курсов ритмической транскраниальной стимуляции стволовых структур низкоинтенсивным бегущим магнитным полем в 2,5 раза выше, чем у пациенток на фоне изолированного использования МГТ.

При лечении КС нормализация клинической картины у пациенток основной группы IIА ( n =68) к 6-му месяцу терапии наблюдалась, соответственно, в 7,6 раз чаще, чем в группе сравнения IIB ( n =67). Показатель отношения шансов равен 7,6 с 95% ДИ [3,05–19,05].

Обсуждение. Известно, что лечение является эффективным тогда, когда оно этиопатогенетически обосновано.

Однако сложность изучения этиопатогенеза как климактерического, так и постоварэктомиче-ского синдромов заключается в том, что причины и механизмы их возникновения являются мульти-факторными, поддерживаются генетически детерминированными и приобретенными дефектами имму-норегуляторных механизмов; более того, состояния КС и ПОЭС являются динамически развивающимися процессами, которые происходят на фоне прогрессирующего нарастания эстрогенодефицита и закономерных этапов физиологического старения, а также неоднозначных представлений о функционировании систем адаптации женского организма.

Клинические проявления КС и ПОЭС нередко являются «завуалированными», поддерживая формирование психосоматических заболеваний, проявляющихся психическими нарушениями (нарушениями адаптации) и соматическими сдвигами (полиморфизмом симптомов).

К сожалению, в современной тактике лечения КС и ПОЭС не учитывается психосоматическая составляющая заболевания, хотя ранее сказанное свидетельствует о необходимости лечебного воздействия и в этом направлении, причем физиотерапевтические методы позволяют проводить такую терапию [2].

Патогенетической основой эффективности транскраниальной магнитотерапии при КС и ПОЭС является влияние низкоинтенсивного бегущего магнитного поля на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему, центральную и периферическую гемодинамику, нервные и гуморальные механизмы регуляции сердечно-сосудистой системы [7–9].

В нашем исследовании показано, что схема лечения климактерических расстройств с включением наряду с менопаузальными гормональными препаратами ритмической транскраниальной стимуляции стволовых структур мозга низкоинтенсивным бегущим магнитным полем позволяет значительно уменьшить нейровегетативные и психоэмоциональные проявления климактерического и постоварэкто-мического синдромов независимо от степени их тяжести, повысить качество жизни пациенток, привести к уменьшению основных клинических проявлений КС и ПОЭС у женщин в катамнезе за шесть месяцев.

Заключение. Таким образом, полученные в настоящем исследовании данные расширяют возможности немедикаментозной коррекции нейровегетативных, психоэмоциональных симптомов климактерического и постоварэктомического синдромов у женщин вне зависимости от их степени тяжести.

Включение ритмической транскраниальной стимуляции стволовых структур низкоинтенсивным бегущим магнитным полем в практические алгоритмы комплексной терапии менопаузальных расстройств дает возможность повысить эффективность лечения как климактерического, так и постоварэктомического синдромов.

Более того, комплексное лечение с применением ритмической транскраниальной стимуляции низкоинтенсивным бегущим магнитным полем наряду с менопаузальной гормональной терапией улучша- ет не только непосредственные, но и отдаленные результаты лечения климактерических расстройств у женщин, находящихся как в естественной, так и в хирургической менопаузе.