Робот-ассистированная лапароскопическая дивертикулэктомия: наш первый опыт

Bladder diverticulum may be congenital or acquired. In the second case diverticulum often develop on the background of infravesical obstruction. Diverticulum are protrusions of the bladder wall through a defect in its wall. Knowing that morphologically diverticulum wall is represented by muscle fibers, full emptying of the diverticulum does not usually happen. This fact leads to the constant presence of residual urine in the cavity of the diverticulum and, as a consequence to the possibility of forming stones. The clinical course of urinary bladder diverticulum are usually asymptomatic, which is manifested in their late detection. Diagnosis is based on the patient's complaints, as well as the instrumental (cystoscopy), ultrasound and X-ray, such as magnetic resonance and computed tomography and urography. The prognosis is usually favorable, however, a high risk of malignancy of diverticulum due to late diagnosis is a serious problem in oncourology.

Currently, surgical treatment of urinary bladder diverticulum (diverticulectomy) includes both open and laparoscopic resection of the bladder. Tactics of treatment of acquired diverticulum must include measures aimed at addressing the causes of infravesical obstruction. Progressive development of medical technology has led to significant improvements in endoscopic treatments, including the use of robot-assisted system daVinci. In this article, we describe our own experience of robot-assisted laparoscopic diverticulectomy.

А.О. Васильев, А.В. Говоров, В.В. Дьяков, М.В. Ковылина,

Е.А. Прилепская, К.Б. Колонтарев, Д.Ю. Пушкарь, Е.С. Давыдова

Кафедра урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

2012 г. в РФ зарегистрировано 13015 новых случаев заболевания раком мочевого пузыря (РМП), что практически на 1 тыс. больше, чем в 2007 г. Летальность на первом году с момента установления диагноза составила 18,9%. Распространенность РМП в 2012 г. составила 60,9 на 100 000 населения, в 2002 г. этот показатель был равен 40,6%. Удельный вес больных РМП I и II клинической стадии в 2012 г. составил 69,1%, тогда как в 2002 г. – 48,1%; удельный вес больных с III и IV стадиями РМП в 2012 г. был равен 27,6%, в 2002 г. – 45,9%. Несмотря на то, что в последнее время отмечена тенденция к обнаружению ранних стадий РМП, по-прежнему сохраняется высокий процент обнаружения поздних стадий заболевания. Хотя в последние годы наблюдается рост показателя морфологической верификации, этот показатель остается по-прежнему низким (88,3%). Применение хирургического метода в качестве самостоятельного вида радикального лечения при РМП отмечено в 63,1% случаев, лучевого метода – 0,8%, комбинированного – 35,1% [1].

Нередкое озлокачествление дивертикулов мочевого пузыря представляет серьезную проблему для онкоурологии ввиду поздней диагностики.

У больных, имеющих инфравези-кальную обструкцию, часто наблюдающуюся при гиперплазии предстательной железы, стенозе шейки мочевого пузыря и/или стриктурах уретры, а также при нейрогенном мочевом пузыре, есть риск формирования ложных (приобретенных) дивертикулов [2]. Истинные (врожденные) дивертикулы мочевого пузыря обычно одиночные, ложные — множественные. В дивертикуле могут располагаться камни, опухоли, у женщин – находиться очаг эндометриоза. Рентгенологическая картина ложных дивертикулов характеризуется нарушением конфигурации мочевого пузыря, трабекулярностью, наличием множественных выпячиваний стенок пузыря различной формы. Опухоль дивертикула на цистограмме дает феномен дефекта наполнения [3]. Большинство дивертикулов мочевого пузыря не требует никакого лечения. Хирургическое лечение дивертикула мочевого пузыря проводят с целью борьбы со стазом мочи и/или инфекцией, не реагирующей на медикаментозную терапию, а также при новообразованиях, развивающихся в нем.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

В клинике урологии МГМСУ впервые проведена робот-ассистиро-ванная (РА) резекция мочевого пузыря (дивертикулэктомия) пациенту В., 68 лет, с клинической стадией РМП T1N0M0G3. Из анамнеза известно, что в течение длительного времени больной отмечал учащенное, затрудненное мочеиспускание вялой струей, ночную поллакиурию до 3 раз, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря; имел место эпизод макрогематурии. Принимал различные альфа-адреноблокаторы с умеренно выраженным положительным эффектом. В связи с развитием острой задержки мочи мочевой пузырь был однократно дренирован уретральным катетером, после удаления которого самостоятельное мочеиспускание восстановилось. По данным анкетирования сумма баллов по шкале IPSS – 21, максимальная скорость мочеиспускания при урофло-уметрии – 8 мл/сек при выделенном объеме 225 мл. Планировалось выполнение трансуретральной резекции предстательной железы по поводу доброкачественной гиперплазии, однако при обследовании выявлено образование, исходящее из дивертикула мочевого пузыря.

По данным УЗИ органов мочевыделительной системы стенка мочевого пузыря узурирована дивертикулами, в одном из которых определялось солидное неоднородное образование смешанной эхогенности размерами 4,5 х 4,2 см с эхоплотными и жидкостными участками (рис. 1); при цветном допплеровском картировании в образовании отмечался низкоинтенсивный кровоток, преимущественно по периферии и во внутрипузырном фрагменте. В составе образования также отмечены кальцинаты диаметром до 0,8 см. Предстательная железа объемом 58 см3. По данным компьютерной томографии органов мочевыделительной системы в полости дивертикула, расположенного по левой боковой стенке, определялась опухоль диаметром 4 см (рис. 2). При фиброцистоскопии в полости мочевого пузыря множество дивертикулов разного размера, по левой боковой стенке мочевого пузыря выше левого устья определялась шейка дивертикула, из которого в просвет мочевого пузыря пролабировало ворсинчатое образование. При экскреторной урографии определялся дефект наполнения по левой боковой стенке мочевого пузыря (рис. 3).

С целью верификации диагноза

Рис. 1. УЗИ мочевого пузыря. Дивертикул мочевого пузыря под спинно-мозговой анестезией вы- полнена цистоскопия, трансуретральная резекция мочевого пузыря. При цистоскопии выявлена гиперплазия

Рис. 2. КТ мочевого пузыря. Фронтальная и сагиттальная проекции

Рис. 3. Экскреторная урография. Стрелкой указан дефект наполнения предстательной железы средних размеров, устья мочеточников расположены в типичных местах. В мочевом пузыре множественные дивертикулы диаметром от 0,5 до 1,0 см. В одном из дивертикулов по левой боковой стенке определялась ворсинчатая опухоль диаметром около 2 см. Петлей резектоскопа взята биопсия части опухоли, пролабирующей из дивертикула в мочевой пузырь (рис. 4). При патогистологическом исследовании выявлен папиллярный уротелиальный рак 3-й (из 3-х) степени клеточной анаплазии с инвазией в подслизистый слой. Биоптаты неизмененной слизистой мочевого пузыря из области правой боковой стенки, дна мочевого пузыря, простатического отдела уретры – без признаков дисплазии.

Рис. 4. Интраоперационная цистоскопия

Рис. 5. РА резекции мочевого пузыря. а – визуализация дивертикула (Д) и мочевого пузыря (МП); б – вскрыта шейка мочевого пузыря, в просвете которого виден баллон катетера (БК); в,г – резекция дивертикула; д – дивертикул помещен в контейнер; е – мочевой пузырь ушивается двурядным швом

После проведенной с пациентом и его родственниками беседы относительно имеющегося заболевания, степени его тяжести, существующих методах лечения и возможных осложнениях под эндотрахеальным наркозом пациенту выполнена РА резекция мочевого пузыря (дивертикулэктомия) (рис. 5). Положение пациента на операционном столе, расположение троакаров и использование роботических инструментов (монополярных ножниц, биполярного пинцета, граспера, двух иглодержателей) было таким же, как при выполнении РА простатэктомии [4]. Для более точной визуализации □ дивертикула, до рассечения стенки мочевого пузыря, интраоперационно нами была выполнена цистоскопия с заведением дистального конца фибро-цистоскопа в полость дивертикула. Продолжительность операции составила 174 мин.

Страховая дренажная трубка удалена на 5-е сутки. Уретральный катетер удален на 7-е сутки после контрольной цистографии (рис. 6). Восстановлено самостоятельное мочеиспускание. В послеоперационном периоде проводилась инфузионная, антибактериальная, противовоспалительная и симптоматическая терапия с положительным эффектом. При контрольном УЗИ остаточной мочи нет.

Рис. 6. Цистография на 7-е сутки после операции в прямой и боковой проекциях. Эсктравазация контрастного вещества на определяется

При гистологическом исследовании удаленного дивертикула (рис. 7) выявлен папиллярный уротелиальный рак 3-й (из 3-х) степени клеточной анаплазии с инвазией опухоли в мышечный слой. Со стороны мочевого пузыря края резекции были покрыты частично десквамированным уротелием, на участке сохраненного уротелия определялись участки дисплазии.

Рис. 7. Макропрепарат дивертикула мочевого пузыря

Учитывая клиническую стадию заболевания T2N0M0, пациенту планируется дальнейшее лечение.

ОБСУЖДЕНИЕ

Впервые открытую резекцию мочевого пузыря внепузырным доступом по поводу дивертикула выполнил Czerny et al. в 1897 г. [5], внутрипузыр-ный доступ был предложен в 1904 г. Joung et al. [6]. Лапароскопическую резекцию мочевого пузыря впервые выполнили Parra RO. и Boullier JA. в 1992 г. [7], предложив для обнаружения дивертикула интраоперационное введение фиброцистоскопа в полость последнего. Nadler RB. et al. впервые сообщили об экстраперитонеальной лапароскопической дивертикулэктомии [8]. В конце 1970 гг. некоторыми авторами были описаны методики трансуретральной резекции дивертикулов мочевого пузыря [9], однако данный метод лечения эффективен лишь при небольших по размеру дивертикулах. Прогрессивное развитие медицинских технологий привело к созданию альтернативного метода хирургического лечения дивертикулов мочевого пузыря при помощи роботической системы daVinci. В 2006 г. Berger AD. впервые выполнил РА дивер-тикулэктомию [10].

Для облегчения идентификации дивертикула мочевого пузыря Porpiglia F. et al. [11] предложена интраоперационная катетеризация дивертикула (для его наполнения) и самого мочевого пузыря (для его опорожнения). Учитывая то, что дивертикул практически лишен мышечных волокон, его опорожнение происходит медленнее, Ploumidis A. еt al. [12] предложили использовать ретроградное заполнение мочевого пузыря с последующим опорожнением для интраоперационной идентификации дивертикула. Стентирование мочеточника также может способствовать обнаружению дивертикула и предотвращать возможные ятрогенные повреждения [13].

В исследование, проведенное Myer EG. и Wagner JR. [14], было включено 5 пациентов, перенесших РА дивертику-лэктомию при помощи роботизированной системы daVinci. Перед операцией всем пациентам выполнялась цистоскопия со стентированием мочеточника на стороне дивертикула. Интраоперационно в полость дивертикула устанавли- вался уретральный катетер, баллон которого раздувался на 5-15 мл с целью обнаружения дивертикула. После мобилизации дивертикула, последний был резецирован возле шейки, а мочевой пузырь ушит 2 рядами швом. Одному пациенту потребовалась реимплантация мочеточника. Медиана общей продолжительности операции составила 178 (163-235) минут, непосредственно этапа роботизированной операции – 83 (63143) минуты. Продолжительность госпитализации составила в среднем 3 дня. У двух пациентов, перенесших трансуретральную резекцию предстательной железы до операции, мочеиспускание восстановлено в первые дни после удаления уретрального катетера. Двум другим пациентам в последующем потребовалось проведение трансуретральной резекции (ТУР) предстательной железы, еще одному – проведение терапии альфа-адреноблокаторами.

Эффективность сочетанного применения лапароскопической дивертику-лэктомии и ТУР предстательной железы была доказана Iselin CE. et al. [15]. Авторами был сделан вывод об отсутствии серьезных послеоперационных осложнений и о раннем восстановлении самостоятельного мочеиспускания. Abdel-Hakim AM. et al. [16] высказали опасения по поводу сочетанной операции, поскольку послеоперационная ирригация мочевого пузыря может отрицательно сказаться на сформированном пузырном шве. Kural AR. et al. [17] сообщили о лечении пяти пациентов, которым после проведенной вапоризации предстательной железы была выполнена РА дивер-тикулэктомия; в послеоперационном периоде всем пациентам проводилась ирригация мочевого пузыря без каких-либо осложнений.

Eyraud R. et al. провели ретроспективный анализ операций у 44 пациентов, перенесших в разное время РА дивертикулэктомию [18]. Средний размер дивертикула составил 8,3 ± 3,6 см, продолжительность операции – 186 ± 68 мин, кровопотеря – в среднем 86 ± 64 мл, продолжительность пребывания в стационаре – 2,4 ± 1,7 дней. В большинстве случаев, удаление уретрального катетера происходило в срок между 7 и 14 днями после операции. Проанализиро- вав данные, авторы пришли к выводу, что потенциальная эффективность применения РА дивертикулэктомии состоит в точной дифференциации смежных структур, а также в более легком интракорпоральном наложении швов на мочевой пузырь.

В исследование, проведенное Al-tunrende F. et al. [19] включено 6 пациентов, которым была выполнена РА дивертикулэктомия. Показания к проведению резекции мочевого пузыря были следующие: симптомы нарушения функции нижних мочевых путей, не регрессирующие на фоне медикаментозной терапии (n=2), обструкция мочеточника (n=1), опухоль дивертикула (n=2), дивертикул нейрогенного мочевого пузыря (n=1). Средний возраст пациентов составил 61,5 (19-75) лет, продолжительность операции – 232 (135-360) мин, кровопотеря – 100 (50-150) мл. Уретральный катетер удаляли в среднем на 7-е сутки после контрольной цистографии; среднее время пребывания в стационаре составило 3 (2-5) дня.

Впервые РА дивертикулэктомию в сочетании с робот-ассистированной радикальной простатэктомией (РАРПЭ) выполнили Ploumidis A. et al. [12]. По данным трансректальной биопсии предстательной железы у пациента имела место аденокарцинома предстательной железы, степень дифференцировки по системе градации Глисона 7 (3+4) баллов. Проведенная перед операцией фиброцистоскопия, не выявила патологических образований внутри дивертикула. Время операции составило 262 минуты. Страховая дренажная трубка была удалена на следующий день после операции. Уретральный катетер удален на 14-е сутки после контрольной цистографии. По данным патогистологического заключения сумма баллов по Глисону осталась неизменной; очагов малигнизации слизистой дивертикула не обнаружено.

ВЫВОДЫ

Преимущества использования роботизированной хирургии очевидны: 3D визуализация, комбинированный подход (вне- и внутрипузыр-ный), что может быть полезным при нахождении дивертикула в максимальной близости от мочеточника, возможность уретерероцистонеосто-мии при необходимости, «удобство» наложения швов на мочевой пузырь. Наконец, применение роботической ассистенции предусматривает короткий период пребывания в стационаре, а также сопровождается меньшей кровопотерей. □

Резюме: